Diagnostika, léčba a prevence dny

SOUHRN

Dna je charakterizována bolestivým zánětem kloubů, nejčastěji prvního metatarzofalangeálního kloubu, vznikajícím v důsledku precipitace krystalů urátu sodného v kloubním prostoru. Obvykle dnu diagnostikujeme na základě klinických kritérií Americké revmatologické společnosti (American College of Rheumatology). Diagnózu lze potvrdit identifikací krystalů urátu sodného v synoviální tekutině postiženého kloubu. Akutní dnu lze léčit nesteroidními antirevmatiky, kortikosteroidy nebo kolchicinem. Aby snížili pravděpodobnost opakování dnavých záchvatů, měli by pacienti omezit konzumaci potravin s vysokým obsahem purinů (např. vnitřností, plodů moře) a vyhýbat se alkoholickým nápojům (zejména pivu) i nápojům slazeným kukuřičným sirupem s vysokým obsahem fruktózy. Konzumace zeleniny a nízkotučných či netučných mléčných výrobků by měla být naopak podporována. Užívání kličkových a thiazidových diuretik může zvyšovat koncentrace kyseliny močové, zatímco užívání losartanu, blokátoru receptorů AT1 pro angiotensin II, zvyšuje exkreci kyseliny močové do moči. Snížení koncentrací kyseliny močové má klíčový význam pro prevenci dnavých záchvatů. Allopurinol a febuxostat jsou léčivy první linie užívanými v prevenci rekurentní dny, kolchicin a/nebo probenecid jsou vyhrazeny pro nemocné, kteří netolerují léčiva první linie nebo u nichž jsou tato léčiva neúčinná. Pacienti léčení farmaky snižujícími koncentrace kyseliny močové by měli zároveň dostávat i nesteroidní antirevmatika, kolchicin nebo nízké dávky kortikosteroidů s cílem omezit výskyt dnavých záchvatů. Léčba by měla pokračovat i poté, co koncentrace kyseliny močové poklesly pod cílovou hodnotu, a to nejméně tři měsíce u osob bez dnavých tofů a nejméně šest měsíců u osob s tofy.

SUMMARY

Gout is characterized by painful joint inflammation, most commonly in the first metatarsophalangeal joint, resulting from precipitation of monosodium urate crystals in a joint space. Gout is typically diagnosed using clinical criteria from the American College of Rheumatology. Diagnosis may be confirmed by identification of monosodium urate crystals in synovial fluid of the affected joint. Acute gout may be treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroids, or colchicine. To reduce the likelihood of recurrent flares, patients should limit their consumption of certain purine-rich foods (e.g., organ meats, shellfish) and avoid alcoholic drinks (especially beer) and beverages sweetened with high-fructose corn syrup. Consumption of vegetables and low-fat or nonfat dairy products should be encouraged. The use of loop and thiazide diuretics can increase uric acid levels, whereas the use of the angiotensin receptor blocker losartan increases urinary excretion of uric acid. Reduction of uric acid levels is key to avoiding gout flares. Allopurinol and febuxostat are first-line medications for the prevention of recurrent gout, and colchicine and/or probenecid are reserved for patients who cannot tolerate first-line agents or in whom first-line agents are ineffective. Patients receiving urate-lowering medications should be treated concurrently with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, colchicine, or low-dose corticosteroids to prevent flares. Treatment should continue for at least three months after uric acid levels fall below the target goal in those without tophi, and for six months in those with a history of tophi.

 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Revmatologický ústav, Praha

Prevalence dny ve Spojených státech amerických a v zemích západní Evropy stále stoupá a odhaduje se na 1–2 %. Přestože diagnostika i léčba dny mohou vypadat zdánlivě jednoduše, v běžné klinické praxi dochází velmi často k chybám. Vzhledem k charakteru klinického průběhu dny je také logické, že praktičtí lékaři běžně představují první kontakty pacientů, a proto považuji článek Hainera a spol. uveřejněný ve specializovaném časopise amerických rodinných lékařů¹ za velmi užitečný.

V první části článku se autoři zabývají problematikou diagnostiky dny. Zlatým standardem diagnostiky dny je průkaz krystalů natrium urátu v polarizačním mikroskopu, přičemž nejčastější tkání dostupnou k analýze je kloubní výpotek. Nicméně autoři zdůrazňují fakt, že v běžné klinické praxi praktických lékařů nemusí být krystalografická analýza vždy k dispozici, a pak je tedy možné použít kombinaci klinických kritérií, která umožňují dnu diagnostikovat se senzitivitou 87 % a specificitou 97 %. Tento fakt je důležitý, protože dostupnost krystalografické analýzy v České republice je špatná. Při pohledu na tato kritéria bych zdůraznil jednak skutečnost, že až kolem 10 % dnavých záchvatů probíhá při normální urikémii a normální koncentrace kyseliny močové diagnózu dny nevylučuje, dále pak fakt, že charakteristický rentgenový nález pro dnu je relativně vzácný a výtěžnost běžného rentgenového snímku u akutní dny je malá. Autoři dále uvádějí, že další zobrazovací metody (MR, ultrazvuk, CT) nejsou pro diagnostiku typické a nutné; s tímto názorem lze principiálně souhlasit, nicméně v nejasných případech může být např. ultrazvuk užitečný, protože počet revmatologů, kteří provádějí sonografii, se prudce zvyšuje. Pro dnavou artritidu je typický sonografický nález tzv. dvojité kontury.

V další části článku se autoři zabývají otázkou klinického obrazu dny. Popisují pouze typický záchvat na kořenovém kloubu palce nohy, který bývá také někdy označován jako podagra. Chtěl bych zdůraznit, že tato forma perakutní artritidy epizodického charakteru je typická především pro muže středního věku, ale že ve vysokém věku se více objevují tzv. formy atypické. Vyrovnává se počet mužů a žen postižených dnou, více se objevují polyartikulární formy s méně bouřlivým průběhem (tab. 1).

Je zajímavé, že v článku není vůbec zmíněna otázka tzv. onemocnění asociovaných, resp. onemocnění, která se současně vyskytují s dnou, kam patří dyslipidémie, hypertenze, obezita, diabetes, a především zvýšené kardiovaskulární riziko. Vyšetření na přítomnost těchto onemocnění by měla být nedílnou součástí péče o tyto pacienty a eventuálně i předmětem jejich léčby.²

Dalším problémem v péči o pacienty trpící dnou je otázka možného renálního onemocnění. Dna může postihovat ledviny nefrolitiázou, intersticiální dnavou nefritidou a akutním selháním ledvin. Naopak dna může doprovázet primárně nefrologická onemocnění a pak hovoříme o dně sekundární. Tyto vztahy je nutné definovat a funkční stav ledvin je také důležitý pro správnou volbu léčebné strategie. V další části článku se autoři věnují léčbě dny. Lze ji rozdělit na léčbu dnavého záchvatu a na korekci hyperurikémie v interkritickém období nebo v průběhu chronického onemocnění dnou (viz obr. 1).

Léčbu dnavého záchvatu je důležité zahájit ihned, přičemž včasné zahájení podávání léčiva se považuje za důležitější než jeho výběr. Toto vyplývá z faktu, že bolest je při onemocnění dnou velmi intenzivní a zpravidla nejhorší hned na začátku. Pro léčbu dnavého záchvatu lze užít nesteroidní antirevmatika (NSA), kolchicin nebo kortikosteroidy. Nejčastěji se užívají NSA, která jsou účinná i při opožděném začátku léčby a jsou lépe snášena než kolchicin. Pozitivní odpověď na léčbu NSA však nemá podpůrný diagnostický význam, protože účinkují na zánět různé etiologie. Autoři v článku zmiňují indometacin a intramuskulární ketorolac, který se však u nás používá zřídka. V České republice je nejčastěji podáván diclofenak, ibuprofen, nimesulid, ale v podstatě lze užít každé NSA. Ze skupiny koxibů byl v randomizované, dvojitě zaslepené studii sledován etoricoxib.³ Je však nutné zdůraznit, že na rozdíl od jiných diagnóz jsou NSA podávána v maximálních dávkách na začátku léčby a postupně jsou dávky snižovány. Autoři doporučují podávat NSA ještě dva dny po odeznění příznaků. Dalším alternativním lékem akutní dny je kolchicin. Výhodou kolchicinu je, že příznivá odpověď na jeho podání může podpořit diagnózu v nejasných případech, ale tento fakt není součástí diagnostických kritérií. Kolchicin je také lékem volby pro pacienty, u nichž je léčba NSA kontraindikována. Výraznou nevýhodu kolchicinu představuje jeho špatná tolerance v průběhu maximálního účinku, kdy až 80 % pacientů trpí gastrointestinálními nežádoucími účinky, především průjmy. V poslední době došlo k výraznému posunu v názoru na dávkování kolchicinu. Od dříve doporučovaných dávek v maximálním rozmezí 5–6 mg denně se právě kvůli nežádoucím účinkům upouští a doporučovány jsou zkrácené režimy, např. 2 tablety podané na začátku léčby a další tableta po 2 hodinách, tedy 1,5 mg kolchicinu první den (pozn.: v textu je doporučen stejný režim, ale je třeba brát v úvahu, že v USA jsou dostupné tablety o síle 0,6 mg, zatímco u nás tablety o síle po 0,5 mg kolchicinu).⁴ V současné době se kolchicin více než v léčbě záchvatů používá k prevenci jejich vzniku. Například Evropská liga proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) ve svých doporučeních uvádí, že při zahajování hypourikemické léčby by se měl 1–3 měsíce podávat kolchicin v nízkých dávkách (1–2 tablety), což prokazatelně sni žuje riziko vzniku nového záchvatu a zlepšuje adherenci pacientů k léčbě.² Třetí alternativou léčby akutního záchvatu je podání kortikosteroidů, a to buď lokálně, nebo systémově. Lokální podání do kloubu považuji za vhodné a účinné, ale ošetřující lékař by měl mít jistotu, že jde o dnavou artritidu, protože např. záměna za septickou artritidu by mohla mít vážné následky. Další možností je podání středních dávek prednisonu perorálně, přičemž autoři konkrétně doporučují 40 mg jako dávku vhodnou pro první čtyři dny s následnou detrakcí. Osobně tento postup příliš nedoporučuji, protože po vysazení kortikosteroidů vznikají často tzv. rebound fenomény ve formě nových atak.

V další části publikace se autoři věnují problematice hyperurikémie a její léčby, která je nutná k prevenci dalších záchvatů. První otázkou je, kteří pacienti s hyperurikémií mají být léčeni. Autoři uvádějí následující skupiny nemocných: pacienti s častými záchvaty (definováno jako 2 a více záchvatů ročně), pacienti s tofy a nefrolitiázou. Domnívám se, že další skupinou jsou pacienti s chronickou perzistentní artritidou, dále pacienti s destrukcemi a tofy nebo bez tofů. Autoři neuvádějí ve svých indikacích rovněž pacienty s asymptomatickou hyperurikémií. Osobně se přikláním k původním doporučením, ve kterých byli k hypourikemické léčbě indikováni rovněž pacienti, u nichž byla opakovaně zjištěna urikémie vyšší než 540 μmol/l, protože u nich je riziko vzniku záchvatu nebo ledvinné koliky již vysoké. Další otázkou je, jakých hodnot má dosahovat cílová urikémie. Autoři uvádějí hodnotu 6 mg/dl‚ což odpovídá 360 μmol/l, tedy stejně jako v doporučeních EULAR. Je nutné zdůraznit, že tato hodnota představuje změnu, protože se dlouho uvádělo, že postačuje normalizace urikémie (≤ 420 μmol/l).

Léčba hyperurikémie by měla být komplexní a sestávat z dietních kroků, abstinence a z medikamentózních opatření. Potraviny s vysokým obsahem purinů (např. vnitřnosti) jsou dobře známy. Dále se také zdůrazňuje omezení konzumace sirupů s vysokým obsahem fruktózy. Určitým moderním pokrmem na našem trhu jsou mořské plody, které jsou pro pacienty s dnou také nevhodné.⁵ Nověji se také prokázalo, že luštěniny bohaté na puriny nezvyšují riziko dny; naopak významně je snižují mléčné produkty. Přesvědčit pacienty s dnou o nutnosti abstinence, či alespoň výrazného omezení konzumace alkoholu bývá obtížné, vždyť některé zdroje uvádějí výskyt alkoholismu u pacientů s dnou až 30–50 %.

K farmakoterapii hyperurikémie lze užít inhibitory xantinoxidázy, urikosurika nebo peglotikázu.

Lékem první volby je allopurinol. Tento přípravek se podává v dávkách 100–900 mg denně, přičemž nejužívanější je dávka 300 mg denně. Léčba by měla být vždy zahajována nízkou dávkou (100 mg denně) a pomocí titrace by měla být nalezena nejnižší účinná dávka. U pacientů se sníženou funkcí ledvin je nutné podávat snížené dávky. Tolerance allopurinolu je dobrá, ale vyskytují se případy především gastrointestinálních a hepatálních nežádoucích účinků. Výskyt hypersenzitivního syndromu na allopurinol, který se nazývá DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), je naštěstí velmi vzácný. Allopurinol byl dlouho jediným urikostatikem na našem trhu a v případě jeho intolerance vznikal problém. Proto jsme uvítali registraci druhého selektivního inhibitoru xantin oxidázy, a to febuxostatu. Febuxostat je metabolizován játry, a proto není nutné snižovat jeho dávku při středním stupni renální insuficience. V dlouhodobých studiích prokázal febuxostat šetřící účinek na funkci ledvin. Febuxostat byl také v dávkách 80 mg denně účinnější než 300 mg allopurinolu ve smyslu snížení urikémie, i když dále nesnižoval výskyt dnavých záchvatů.⁶ Zatímco v USA je febuxostat doporučován jako lék první linie, u nás je hrazen až ve druhé linii léčby, po selhání allopurinolu, a důvodem je především podstatně vyšší cena.⁷

Historicky se uvádělo, že urikostatická léčba nemá být zahajována během dnavého záchvatu, protože dochází k jeho zhoršování. Toto se však nepotvrdilo a autoři doporučují zahájit léčbu ke snížení koncentrace kyseliny močové již během záchvatu.

Dále autoři doporučují urikosurikum probenecid. Urikosurika zvyšují renální eliminaci kyseliny močové. Vhodná jsou tedy pouze u pacientů s dnou bez renálního poškození. Zmiňovaný probenecid není v České republice dostupný již déle než dvě desetiletí, ale jednalo se o problematický lék s řadou lékových interakcí. Toto se naopak nedá říci o jiném urikosuriku, a to o benzbromaronu, který je lékem poměrně bezpečným. V textu autorů není benzbromaron zmíněn; u nás ovšem byl často používán a máme s ním dobré zkušenosti. Navíc šlo o přípravek velmi levný. Z našeho trhu byl benzbromaron stažen před několika lety, a to kvůli možné hepatotoxicitě, která se však nepotvrdila. V západní Evropě je běžně používán. Při indikaci lze toto léčivo zajistit mimořádným dovozem.

Posledním lékem používaným ke snížení urikémie je v článku uváděná peglotikáza. Jde o přípravek podávaný intravenózně, který ovlivňuje metabolismus kyseliny močové na allantoin. V USA je indikován jako lék třetí volby k léčbě refrakterní dny. U nás není peglotikáza registrována. Jde také o přípravek velmi drahý.⁸

V poslední době byl schválen rovněž první biologický lék dny, a to inhibitor IL-1 canakinumab. Je určen pro nemocné s refrakterní dnou, se silně bolestivými záchvaty a jako léčivo po selhání konvenční léčby. Canakinumab není zahrnut v systému úhrady.

LITERATURA

1. Hainer BL, Matheson E, Wilkes RT. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout. Amer Fam Phys 2014;90:831–836.

2. Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCICIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301–1311.

3. Schumacher HR, Boice JA, Daikh DI, et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indometacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002;324:1488–1492.

4. Khanna D, Fitzerald JD, Khanna JP, et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of gout. Part 1: Systematic Non-pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012;64:1431–1446.

5. Choi HK. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol 2010; 22:165–172.

6. Becker MA, Schumacher HR, Wortmann RL, et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 298 week, phase III. Randomized trial. Arthritis Care Res 2008;59: 1540–1548.

7. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu dnavé artritidy. Čes Revmatol 2012;2:82–92.

8. Sundy JS, Baraf HS, Yood RA, et al. Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic gout in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials. JAMA 2011;306:711–720.

9. Wise C. Crystal-Associated Arthritis in the Elderly. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:33–55

Zdroj: