Co je nového v léčbě infekce Helicobacter pylori?

SOUHRN

Infekce vyvolaná mikrobem Helicobacter pylori se vyskytuje dosti často. Antibiotická léčba je spojena s obtížemi, protože v posledních letech přibylo rezistentních kmenů. Rezistence vůči clarithromycinu se např. vyskytuje u 20 % pacientů, kteří imigrovali z jihovýchodní Evropy nebo z Turecka. V důsledku toho se léčba stává diferencovanější a při terapeutickém rozhodování je nutno brát v úvahu etnický původ pacientů a zemi, v níž se narodili. Tento přehledový článek informuje o nových zkušenostech s léčbou infekce Helicobacter pylori.

RESÜMEE

Infektionen mit Helicobacter pylori sind häufig. Die Therapie mit Antibiotika wird dadurch erschwert, dass Resistenzen gegenüber dem Erreger in den letzten Jahren zugenommen haben. So finden sich beispielsweise Clarithromycin-Resistenzen bei über 20 % der Zuwanderer aus Südosteuropa und der Türkei. In der Folge ist die Therapie differenzierter geworden. Die Ethnizität und das Geburtsland des Patienten sollen bei der Therapieentscheidung beachtet werden. Was sich sonst noch in der Behandlung der Helicobacter-pylori-Infektion getan hat, lesen Sie in dieser Übersicht.

  Prof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D.

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové a Subkatedra gastroentero logie LF UK v Hradci Králové 

ÚVOD

Helicobacter pylori (Hp) je spirální, mikroaerofilní, gram-negativní bakterie, která je 2,5–5 μm dlouhá a 0,5–1,0 μm široká. Při histologickém vyšetření vzorku získaného biopsií tkáně žaludku má ostře ohraničené konce, při kultivaci na pevném médiu má tyčinkový vzhled (spirální tvar často chybí), při prodloužené a/nebo opakované kultivaci převažují kokoidní formy. Bakterie má 4–6 bičíků (dlouhých zhruba 30 μm), které jsou nezbytné pro její pohyblivost. Vlastnosti H. pylori a tvorba řady působků jsou zodpovědné za jeho patogenní účinky.

Od první publikace, která uváděla objev této bakterie (z roku 1983), bylo podle systému MEDLINE zveřejněno téměř 38 000 prací, které se věnují zkoumání H. pylori.

Infekce H. pylori patří celkově mezi celosvětově nejčastější infekce. Odhaduje se, že touto bakterií je infikováno 50–80 % celosvětové populace. V ekonomicky vyspělých zemích západní Evropy a Severní Ameriky je prevalence 10–30 % (s přírůstkem zhruba 1–3 % za desetiletí). V rozvojových zemích je infikováno až 95 % dospělé populace. Ke globálnímu rozšíření H. pylori došlo před 58 000 lety ze severovýchodní Afriky.

ONEMOCNĚNÍ SPOJENÁ S INFEKCÍ HELICOBACTER PYLORI

H. pylori je jednoznačným patogenem, kolonizace žaludku způsobuje vždy chronickou gastritidu. U převážné většiny infikovaných osob ale nemá žádné další závažné zdravotní následky. U malé části osob (~5–10 %) je chronická infekce H. pylori zodpovědná za vznik vředové choroby gastroduodena, karcinomu žaludku (asi dvou třetin případů) nebo vzácného MALT lymfomu žaludku (extranodální B lymfom marginální zóny; mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma). Možná příčinná souvislost chronické infekce H. pylori a extragastrických onemocnění je předmětem usilovného výzkumu.

PREVALENCE HELICOBACTER PYLORI

Ve vyspělých zemích, včetně České republiky, došlo během posledních 20 let k dramatickému poklesu prevalence infekce H. pylori. V České republice činila prevalence H. pylori v roce 2001 42 % a v roce 2011 24 %. Tento pokles je možno vysvětlit především relativně příznivými a zlepšujícími se socioekonomickými podmínkami. Nicméně je třeba zvážit také základní determinanty současné epochy, které mohou způsobovat postupné mizení H. pylori z lidského mikrobiomu.

HELICOBACTER PYLORI U RŮZNÝCH SKUPIN OBYVATELSTVA

Mechanismy přenosu infekce H. pylori nejsou ani po 25 letech intenzivního výzkumu zcela objasněny. Předpokládá se, že v rozvojových zemích je přenos infekce především fekálně-orální cestou, ve vyspělých zemích je přenos orálně- orální. Převážná část osob se infikuje v časném dětství (zpravidla před pátým rokem života), a to jak v rozvojových, tak i ve vyspělých zemích. V poslední době je větší pozornost věnována vertikálnímu přenosu infekce (nejen z matky na dítě, ale i ze starších sourozenců na mladší). Vyšší riziko infekce H. pylori mají jedinci z vrstev s nízkým socioekonomickým statusem, kteří žijí v přeplněných domácnostech (např. více dětí sdílejících jedno lůžko), s nedostupností teplé tekoucí vody, ale svou roli hraje také nízká vzdělanost rodičů, především matek. Vyšší riziko infekce je také u osob žijících na venkově ve srovnání s lidmi žijícími ve městech. Samostatným rizikovým faktorem u dospělých je kouření.

Reinfekce H. pylori je vzácná. Rekurence infekce nejčastěji reprezentuje rekrudescenci identickým původním kmenem H. pylori. Kokoidní formy H. pylori jsou viabilní (se zachovanou schopností adherovat na žaludeční sliznici), ale nelze je kultivovat. Ke skutečné reinfekci dochází pouze asi u 0,5–2 % osob ročně.

DIAGNOSTIKA HELICOBACTER PYLORI

K diagnostice můžeme použít fokální a globální testy na přítomnost H. pylori. Fokální test stanovuje přítomnost H. pylori ve vzorku žaludeční sliznice. Kolonizace žaludeční sliznice ale nemusí být rovnoměrná, a proto mohou být výsledky těchto metod častěji falešně negativní. Globální test zachycuje situaci v celém žaludku. Při negativním výsledku fokálního testu je tedy vhodné doplnit ještě test globální. Vyšetření infekce H. pylori je indikováno pouze u osob, u kterých v případě pozitivity H. pylori plánujeme eradikační léčbu. 

Fokální testy

Rychlá ureázová reakce (historický název „CLO-test“) se používá nejčastěji. Bioptický vzorek žaludeční sliznice se vloží do média obsahujícího ureu. Je-li ve vzorku žaludeční sliznice přítomen H. pylori, rozloží močovinu v médiu ureázou, enzymem, který ve velkém množství H. pylori produkuje. Rozštěpením urey vzniká amoniak a oxid uhličitý. Amoniak změní pH média do alkalických hodnot (změna pH je provázena změnou barevného indikátoru ze žluté na červenofialovou barvu). Výsledek se odečítá za jednu hodinu a za 24 hodin. Senzitivita i specificita jsou udávány kolem 90 %.

Histologické vyšetření bioptického vzorku je další důležitou diagnostickou metodou. K průkazu H. pylori se používá barvení hematoxylin-eosinem, dle Giemsy nebo stříbření (Warthin-Starry). Histologické vyšetření je cenné, protože umožňuje určit denzitu kolonizace H. pylori a vyhodnotit aktivitu chronické gastritidy, popřípadě dalších histopatologických nálezů. K tomu se využívá Sydneyská klasifikace. Senzitivita histologického vyšetření pro diagnostiku infekce H. pylori je 95 %, specificita až 100 %. Histologické vyšetření umožňuje také diagnostiku infekce Helicobacter heilmannii.

Bakteriologické vyšetření – kultivace H. pylori – je důležitou vyšetřovací metodou. V případě pozitivní kultivace totiž umožňuje vyšetřit citlivost H. pylori vůči antibiotikům. Senzitivita je 80 %, specificita 100 %.

Další fokální testy – cytologické vyšetření vzorku odebraného biopsií nebo pomocí kartáčkové cytologie se v současné době používají méně často.

Souhrnně řečeno, fokální endoskopické testy jsou všeobecně dobře dostupné, jednoduché na provedení a mají dostatečnou vypovídací hodnotu.

Globální neinvazivní testy

Zlatým standardem diagnostiky H. pylori je dechový test s ¹³C-ureou. Provádí se nalačno. Po získání dvou bazálních vzorků vydechnutého vzduchu požije vyšetřovaná osoba 75 mg nebo 100 mg ¹³C-urey. K zajištění časově dostatečně dlouhé retence ¹³C-urey v žaludku se podá testovací nápoj (nejčastěji roztok kyseliny citronové nebo pomerančový džus). Po 20 nebo 30 minutách se odeberou dva testové vzorky vydechnutého vzduchu. Analýza se provádí hmotnostní spektrometrií (gas chromatography/ isotope ratio mass spectrometry). Výsledek je uveden jako rozdíl poměrů ¹³CO₂/¹²CO₂ (delta). Senzitivita je 90–95 %, specificita 95–100 %.

Další metodou je stanovení antigenu H. pylori ve stolici (HpSA – Hp stool anti gen). Tato metoda je svou diagnostickou přesností srovnatelná s dechovým testem. Testování je možno provést enzymovou imunoanalýzou polyklonálními nebo monoklonálními protilátkami proti H. pylori. Při použití polyklonálních protilátek je senzitivita 90 % a specificita 95 % a při použití monoklonálních protilátek 95 %, resp. 98 %.

Stanovit protilátky proti H. pylori je možné v séru (ve třídě IgG nebo IgA), ve slinách (ve třídě IgG) nebo v moči (ve třídě IgG). Z dnešního pohledu je však diagnostika H. pylori na základě protilátek nevhodná (s výjimkou MALT lymfomu). Výsledky sérologických testů mohou být falešně pozitivní (až v 25 % případů) a pozitivní protilátková odpověď může přetrvávat pět let i déle po úspěšné eradikaci infekce H. pylori. Na druhé straně u části infikovaných osob (~5–10 %) se při chronické infekci H. pylori nevyvine systémová protilátková odpověď a sérové protilátky proti H. pylori jsou u těchto nemocných falešně negativní.

KONTROLA ERADIKACE

Kontrolu zásadně provádíme globálním testem, buď dechovým, nebo testem na přítomnost antigenu H. pylori ve stolici, a to nejdříve za čtyři týdny po ukončení eradikace. Pokud jsou dlouhodobě podávány inhibitory protonové pumpy, je třeba je před testováním úspěšnosti eradikace alespoň na jeden týden vysadit.

V případě selhání eradikační léčby je třeba již po prvním neúspěšném léčebném pokusu odebrat při kontrolní gastroskopii bioptické vzorky pro bakteriologickou kultivaci a stanovit citlivost H. pylori vůči antibiotikům.

REZISTENCE VŮČI ANTIBIOTIKŮM

K eradikaci H. pylori podáváme kombinace antibiotik a inhibitoru protonové pumpy. V posledních letech pozorujeme celosvětový nárůst rezistence bakteriálních kmenů vůči antibiotikům. Výjimkou není ani H. pylori. Procentuální zastoupení rezistentních kmenů se topograficky liší. Pokud překročí v daném regionu 20 % pro clarithromycin a 40 % pro metronidazol, nedoporučuje se dané anti biotikum k léčbě infekcí H. pylori podávat. Naopak v Anglii v letech 1991–2001 klesla rezistence H. pylori vůči clarithromycinu z 10,3 % na 3,8 %. V rezistenci H. pylori vůči antibiotické léčbě jsou velké etnické a geografické rozdíly: vysoká je např. ve Vietnamu, nízká byla např. v USA (13 % pro clarithromycin) a na Novém Zélandu (0 % pro clarithromycin), ale v poslední době stoupá.

Rezistence vůči clarithromycinu se v našich podmínkách pohybuje kolem 30 %, u metronidazolu až kolem 40 %. Aktuální rezistence ve Fakultní nemocnici Hradec Králové je 64 % pro clarithromycin a 72 % pro metronidazol. Týká se ale nemocných, u kterých selhala první nasazená léčba.

ERADIKAČNÍ LÉČBA

Optimální léčba infekce H. pylori by měla být jednoduchá, dobře tolerovaná pacientem, účinná a ekonomicky únosná. V literatuře je popsáno téměř tisíc různých schémat k eradikaci infekce H. pylori. Žádný doporučený postup není optimální ani 100% spolehlivý. Vždy je důležité nemocné poučit a k léčbě dostatečně motivovat (compliance pacienta je pro úspěch rozhodující). Je třeba volit takové režimy, které podle provedených klinických studií dosahují alespoň 80% léčebné úspěšnosti.

Léčba první volby

Eradikačním schématem první volby je podávání inhibitoru protonové pumpy ve standardním dávkování (viz níže) v kombinaci se dvěma antibiotiky – amoxicilinem (2× denně 1 000 mg) a clarithromycinem (2× denně 500 mg) nebo metronidazolem (2× denně 500 mg) – po dobu jednoho týdne. V případě alergie na penicilinová antibiotika je možno s inhibitorem protonové pumpy podávat clarithromycin (2× denně 500 mg) a metronidazol (2× denně 500 mg). Alternativou clarithromycinu je azithromycin (1 000 mg denně), metronidazol je možno nahradit tinidazolem (2× denně 1 000 mg). S výjimkou alergie na penicilinová antibiotika je amoxicilin lékem volby, protože H. pylori je vůči amoxicilinu citlivý téměř stoprocentně.

Ekvivalentní denní dávky inhibitorů protonové pumpy pro eradikaci H. pylori jsou: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg. Předléčení či předchozí léčba inhibitory protonové pumpy nesnižuje účinek eradikační terapie.

V zahraničí je alternativním postupem první volby ranitidin-bizmut-citrát (2× denně 400 mg) v kombinaci s clarithromycinem (2× denně 500 mg) a tetracyclinem (4× denně 500 mg) po dobu dvou týdnů. V České republice není ranitidin- bizmut-citrát v současné době k dispozici. V případě potřeby by bylo možno dovézt ranitidin-bizmut-citrát či koloidní bizmut formou mimořádného dovozu. Dostupnost tetracyclinu je omezená.

Léčba druhé volby

Při selhání eradikační léčby je možno v druhém terapeutickém pokusu použít některý z postupů druhé volby.

Jako nejvhodnější doporučujeme podávat dvojkombinaci amoxicilin (2× denně 1 000 mg) s inhibitorem protonové pumpy (ve dvojnásobné dávce) po dobu dvou týdnů.

Alternativní možností v zahraničí je tzv. čtyřkombinační léčba: inhibitor protonové pumpy ve standardní dávce, koloidní bizmut, tetracyclin (4× denně 500 mg) a metronidazol (2× denně 500 mg) po dobu jednoho měsíce. Tento léčebný postup nelze v České republice v současné době realizovat, neboť k dispozici není žádný z přípravků koloidního bizmutu; tetracyclin by bylo možné v omezené míře předepsat jako magistraliter. Doxycyclin není v této indikaci doloženou alternativou tetracyclinu.

V zahraničí je k záložní léčbě doporučován rifabutin. Tento postup v České republice nelze akceptovat. Rifabutin je třeba vyhradit pro léčbu tuberkulózy. V našich podmínkách je možno jako záložní léčbu doporučit ciprofloxacin (2× denně 500 mg po dobu dvou týdnů) nebo levofloxacin (2× denně 500 mg) v kombinaci s inhibitorem protonové pumpy (v dvojnásobném dávkování, než je standardní, po dobu dvou týdnů).

Sekvenční terapie

Novým přístupem v eradikační léčbě H. pylori je tzv. sekvenční terapie. V první fázi (sekvenci) se podává inhibitor protonové pumpy s amoxicilinem ve standardních dávkách po dobu pěti dnů a bezprostředně navazuje druhá fáze (sekvence) podáváním inhibitoru protonové pumpy s jinými dvěma antibiotiky (makrolid a nitroimidazol ve standardních dávkách) po dobu dalších pěti dnů.

Vysoká denzita bakterií v žaludečním hlenu snižuje eradikační úspěšnost klasické trojkombinační terapie (viz výše – léčba první volby). První fáze sekvenční léčby sníží bakteriální denzitu, a zvýší tak eradikační účinek druhé fáze sekvenční terapie. Léčba přitom musí postihnout jak bakterie žijící v nízkém pH (na povrchu žaludeční sliznice), tak i bakterie žijící v neutrálním pH (ve žlázkách žaludečního antra), léčba tedy musí působit i na pomalu rostoucí bakterie (které jsou vůči amoxicilinu méně citlivé). Snížení denzity bakterií sekvenční léčbou první fáze vede ke snížení rizika náhodných mutací zodpovědných za rezistenci vůči clarithromycinu (ribosom S23) a metronidazolu (gen rdxA), a tím se zvyšuje citlivost vůči antibiotikům v sekvenční léčbě druhé fáze, a tedy i účinnost eradikační léčby.

Z dosavadních poznatků vyplývá, že sekvenční léčba je ve srovnání s dosavadní standardní léčbou účinnější (zhruba o 10–20 %), překonává problémy narůstající antibiotické rezistence (zejména vůči makrolidovým antibiotikům) a není spojena s nežádoucími účinky protrahované trojkombinační nebo čtyřkombinační léčby. Adherence k terapii je u sekvenční léčby lepší. Z farmakoekonomického hlediska jsou náklady na léčiva u obou postupů srovnatelné, avšak ve výše uvedených souvislostech vychází sekvenční terapie ekonomicky příznivěji.

Sekvenční eradikační léčba H. pylori je významným pokrokem v léčbě této infekce. Stává se léčbou první linie a doporučujeme ji zvažovat jako první volbu u všech nemocných (s výjimkou pacientů s alergií na některé z léčiv).

OPATRNOST SE ZŘETELEM NA VŘEDOVOU CHOROBU

U vředové choroby soustavně klesá zastoupení H. pylori a stoupá počet pacientů s non-Hp peptickými vředy. V současné době dochází ve vyspělých zemích k poklesu výskytu vředové choroby i karcinomu žaludku a k nárůstu výskytu refluxní choroby jícnu, karcinomu kardie a adenokarcinomu jícnu.

U osob, u kterých je plánována dlouhodobá léčba nesteroidními antirevmatiky (např. při nově diagnostikované revmatoidní artritidě) nebo kyselinou acetylsalicylovou (např. v sekundární prevenci u ischemické choroby srdeční), je eradikace H. pylori indikována. Eradikace však není 100% spolehlivou prevencí vzniku vředu či erozí ani případných krvácivých komplikací, riziko však významně snižuje. Pacienty-kuřáky je současně třeba vždy motivovat, aby kouřit přestali.

PŘÍČINY SELHÁNÍ A KOMPLIKACE ERADIKAČNÍ LÉČBY HELICOBACTER PYLORI

Nejčastější příčinou selhání eradikační léčby je nedostatečná compliance pacienta. Pokud vynechá více než třetinu předepsané medikace, úspěšnost eradikace H. pylori velmi výrazně klesá. Compliance je možno příznivě ovlivnit dostatečnou informovaností nemocných, pro léčbu je třeba pacienty motivovat. Je třeba zvažovat léčebná schémata, při jejichž uplatnění se vyskytuje méně nežádoucích účinků, a volit způsob užívání léčby, který je pro pacienta snazší (2× denně místo 3× nebo 4× denně).

Dalšími příčinami selhání eradikační léčby je rezistence H. pylori vůči antibiotikům (in vitro nebo in vivo) a nedosažení pH optimálního pro účinek konkrétního antibiotika. Vyšší riziko selhání eradikační léčby je u nemocných s diabetes mellitus 1. typu. Samostatným rizikovým faktorem selhání eradikace H. pylori je kouření.

Eradikační léčba může být komplikována alergickou reakcí na podaná léčiva (nejčastěji amoxicilin). Velmi vzácnou, ale závažnou komplikací je pseudomembranózní kolitida. Až v 10 % případů je léčba přerušována z důvodu výskytu nežádoucích účinků, které mohou zahrnovat poruchy chuti nebo pachutě (metronidazol, clarithromycin), periferní neuropatii nebo antabusový účinek (metronidazol), nevolnost, bolesti břicha (clarithromycin, koloidní bizmut), průjmy (všechna antibiotika), fotosenzitivitu (tetracyclin), prodloužení intervalu QT na EKG záznamu (makrolidová antibiotika).

MOŽNÉ PROBLÉMY SE ZŘETELEM NA ZEMI PŮVODU PACIENTŮ

Řada otázek je spojena se současnou vlnou imigrantů. Nejde jen o vnesení odlišných kmenů H. pylori s variabilní citlivostí vůči antibiotikům, ale i o řadu dalších potenciálně rizikových infekcí a faktorů.

ZÁVĚRY PRO PRAXI

V klinické praxi individualizované medicíny je třeba praktický postup vždy přísně přizpůsobit konkrétnímu pacientovi. Nezbytnou podmínkou úspěchu léčby je kontrola eradikace.

LITERATURA

1. Bureš J a Pracovní skupina pro studium Helicobacter pylori při ČGS ČLS JEP. Infekce Helicobacter pylori. Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro dospělé. Gastroent Hepatol 2013 (Guidelines). Dostupné na: http://www.cgs-cls.cz/wp-content/uploads/2015/04/guidelines- infekce-helicobacter-pylori.pdf.

2. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I, et al. Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori in the Czech Republic. World J Gastroenterol 2012;18:4412–4418.

3. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter 2006;11:56–65.

4. Dítě P, Geryk E. Trends of primary and subsequent cancers of the gastrointestinal tract in the Czech population, 1976–2005. Dig Dis 2010;28:657–669.

5. Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, et al. Helicobacter pylori in developing countries. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. J Gastrointestin Liver Dis 2011;20:299–304.

6. Kopáčová M, et al. Využití funkčních dechových testů v gastro enterologii. Hradec Králové: Nucleus HK, 2006, 136 s.

7. Kopáčová M, Bureš J. Sekvenční léčba Helicobacter pylori. Folia Gastroenterol Hepatol 2009;7:82–84. Dostupné na: http://www.pro-folia.org/files/1/2009/2/Kopacova.pdf.

8. Kopáčová M, Bureš J, Koupil I, et al. Body indices and basic vital signs in Helicobacter pylori positive and negative persons. Eur J Epidemiol 2007;22:67–75.

9. Kopáčová M, Bureš J, Voříšek V, et al. Comparison of different protocols for (13)C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in healthy volunteers. Scand J Clin Lab Invest 2005;65:491–498.

10. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772–781.

11. Cameron EA, Powell KU, Baldwin L, et al. Helicobacter pylori: antibiotic resistance and eradication rates in Suffolk, UK, 1991–2001. J Med Microbiol 2004;53(Pt 6):535–538.

12. Binh TT, Shiota S, Nguyen LT, et al. The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam. J Clin Gastroenterol 2013;47:233–238.

13. Hsiang J, Selvaratnam S, Taylor S, et al. Increasing primary antibiotic resistance and ethnic differences in eradication rates of Helicobacter pylori infection in New Zealand – a new look at an old enemy. N Z Med J 2013;126:64–76.

   Doc. MUDr. Bohumil Seifert, CSc.

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze

Odpověď na otázku, co je nového v léčbě infekce Helicobacter pylori, podává autorský kolektiv německých odborníků, jehož členem je profesor Peter Malfertheiner, nejvyšší autorita v této oblasti a hlavní organizátor evropských konsensuálních (tzv. maastrichtských) setkání pro tvorbu doporučených postupů při infekci H. pylori. Článek se opírá o výstupy 4. konsensu publikované v roce 2012.¹

Přestože autoři se ve své práci soustřeďují především na eradikační léčbu a problematiku rezistence vůči antibiotikům, komentář je příležitostí ke zmínění širších souvislostí přístupu k infekci H. pylori v České republice a k otevření aktuálního problému multikulturní medicíny.

Čeští odborníci byli zastoupeni na maastrichtských jednáních (Bureš, Dítě, Seifert) a záhy byl i u nás vypracován doporučený postup při infekci H. pylori, který je ve své aktualizované podobě z roku 2013 dostupný na stránkách České gastroenterologické společnosti (ČGS) ČLS JEP.² Pod vedením královéhradeckých gastroenterologů (Bureš, Kopáčová) a ve spolupráci s praktickými lékaři byly také provedeny v ordinacích praktických lékařů dvě klíčové národní epidemiologické studie zaměřené na infekci H. pylori – v letech 2002 a 2012. Ve shodě s evropskými trendy byl zaznamenán zásadní pokles prevalence této infekce – z 41 % v roce 2002 na 23,5 % v roce 2012. V dětské populaci do 15 let věku byla zjištěna prevalence 4,8 %.³

V České republice zaznamenáváme stejné trendy v epidemiologii onemocnění žaludku, jaké jsou popisovány v Německu; klesá výskyt karcinomu žaludku i úmrtnost na toto onemocnění (v roce 2002: 1 721 nových případů, 1 441 úmrtí; v roce 2012: 1 538, resp. 1 156; zdroj: www.svod.cz). V klinické praxi dnes spíše vzácně zachytíme u pacienta s dyspepsií gastroduodenální vřed. Tyto změny v epidemiologii odrážejí změněné socioekonomické podmínky, faktory zevního prostředí a s tím související pokles prevalence infekce H. pylori. Vzhledem k osvětě a rozšíření profylaktické léčby pomocí inhibitorů protonové pumpy klesá i výskyt žaludečních vředů a krvácení spojených s užíváním nesteroidních antirevmatik. Zato přibývá funkčních dyspeptických obtíží a lékařsky nevysvětlitelných příznaků vztahujících se k trávicímu ústrojí.

V důsledku uvedených skutečností volí praktičtí lékaři u pacientů s dyspepsií častěji empirické postupy. Postup „test and treat“ čili „testuj pacienta s dyspepsií na infekci H. pylori a v případě pozitivity eradikuj“ se u nás v praxi nevžil, přestože ho doporučený postup pro praktické lékaře připouštěl, a to na základě pozitivního výsledku dechového testu se značenou ureou nebo zjištění antigenu H. pylori ve stolici.⁴ Praktičtí lékaři v duchu tradice dávali přednost přímé invazivní diagnostice při endoskopii. Maastrichtský konsensus IV doporučuje postup „test and treat“ u pacientů s dyspepsií mladšího věku bez alarmujících příznaků v populaci s prevalencí infekce H. pylori vyšší než 20 %. Tuto podmínku česká populace podle zjištěné prevalence H. pylori splňuje, ale ani do budoucna nelze očekávat preferenci zmíněného přístupu v primární péči.

Indikace k eradikační léčbě uvedené v článku odpovídají indikacím uvedeným v doporučeném postupu ČGS ČLS JEP.

Nejčastější příčinou selhání eradikační léčby je nedostatečná compliance pacienta a rezistence H. pylori vůči antibiotikům. I u nás je nejčastěji používaným eradikačním schématem týdenní podávání trojkombinace inhibitoru protonové pumpy, clarithromycinu a amoxicilinu. Alternativně se doporučuje podat do kombinace metronidazil, ornidazol nebo ciprofloxacin. Oproti Německu nemáme pro eradikaci k dispozici kombinovanou látku ranitidin-bizmut-citrát s tetracyclinem. Stav rezistence H. pylori vůči antibiotikům užívaným v eradikaci v České republice odpovídá uváděným evropským hodnotám. Podle doporučeného postupu ČGS ČLS JEP je po selhání prvního eradikačního pokusu vhodné a při selhání druhého pokusu nezbytné odebrat bioptické vzorky žaludeční sliznice ke kultivaci H. pylori a stanovení citlivosti.

Velmi aktuální je poslední kapitola sdělení, zaměřená na infekci H. pylori u migrantů. Ve srovnání s prevalencí infekce H. pylori zjištěnou v České republice před třemi lety je prevalence podle dostupných údajů např. v Kazachstánu 79 %, na Arabském poloostrově 51 % a u dětí na Ukrajině 43 %. V těchto zemích je také až dvojnásobně zvýšená rezistence H. pylori vůči antibiotikům. Uvedené informace je třeba vzít v úvahu v klinickém přístupu k pacientům s dyspepsií, kteří přicházejí z východních zemí. Zejména praktičtí lékaři by si měli uvědomit, že u těchto osob je možné očekávat vyšší incidenci organických změn (vředu, nádoru, infekce H. pylori) v pozadí dyspeptických obtíží.

Poslední kapitola komentovaného článku připomíná, jak málo se multikulturní medicíně u nás v odborném tisku věnujeme, ve srovnání s tím, jak se za posledních 20 let změnila skladba našich pacientů. V pražské ordinaci autora tohoto komentáře pochází např. 10 % ošetřených a 5 % registrovaných pacientů z jiné země než z České republiky.

LITERATURA

1. Malfertheiner P, Megraud F, O´Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646–664.

2. Bureš J a Pracovní skupina pro studium Helicobacter pylori při ČGS ČLS JEP. Infekce Helicobacter pylori. Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro dospělé. Gastroent Hepatol 2013 (Guidelines). Dostupné na: http://www.cgs-cls.cz/wp-content/uploads/2015/04/guidelines- infekce-helicobacter-pylori.pdf.

3. Bures J, Kopacova M, Koupil I, et al. Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori in the Czech Republic. World J Gastroenterol 2012;18:4412–4418.

4. Seifert B, Dítě P, Bureš J, et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Gastro enterologie. Novelizace 2012. Praha: SVL ČLS JEP, 2012, 22 s.

Zdroj: