Podiatrická péče v ČR

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako porucha tkání nohy distálně od kotníku, způsobená diabetickou neuropatií a různým stupněm ischémie. Odborná péče o pacienty s tímto syndromem se většinou odehrává v podiatrické ambulanci, která hraje nezastupitelnou roli v péči o pacienty se SDN. Podle odborných doporučení by se jejich počet v ČR měl pohybovat kolem stovky. A jaká je realita? Podle externích auditů je podiatrických ambulancí méně než polovina tohoto počtu a úplně optimální není ani jejich regionální rozložení. Kromě toho by bylo zapotřebí zlepšit jejich personální i přístrojové vybavení.

Podle Národního diabetologického programu 2012–2022 a na základě aktualizace Mezinárodního konsensu pro syndrom diabetické nohy je péče o pacienty se syndromem diabetické nohy organizována ve třech úrovních. Prvním stupeň je tzv. minimálním modelem – lékař, který je vyškolený v podiatrii, a podiatrická sestra, pracující kdekoli v nemocnici nebo ambulantní sféře, druhým stupněm je intermediární model, který představuje podiatrická ambulance, a třetí stupeň představuje specializované podiatrické pracoviště, které oproti klasické podiatrické ambulanci poskytuje navíc superkonziliární služby, edukuje další zdravotnické pracovníky, je napojené na větší nemocnici s odbornými pracovišti a provádí výzkum i inovaci diagnostických a terapeutických metod.

Náplň práce podiatrických ambulancí

Mezi činnosti, které zajišťují podiatrické ambulance, patří identifikace vysoce rizikových pacientů s diabetem, edukace a prevence vzniku ulcerace, ošetření preulcerativních lézí u rizikových pacientů, vyšetření etiologie a léčba pacientů s diabetickou ulcerací a v neposlední řadě také dispenzarizace pacientů se syndromem diabetické nohy.

Péče o pacienty se syndromem diabetické nohy vyžaduje multidisciplinární spolupráci, je tedy týmovou záležitostí. V čele týmu podiatrické ambulance stojí atestovaný diabetolog‑endokrinolog vyškolený v podiatrii, který je koordinátorem péče a zodpovídá za všechny fáze diagnostiky a léčby pacientů. Musí umět zhodnotit závažnost léze, určit stupeň neuropatie a ischémie a musí umět provádět débridement a přípravu spodiny rány. Diabetolog rozhoduje o nutnosti hospitalizace, antibiotické léčbě, léčbě diabetu a přidružených interních onemocnění. Ve spolupráci s intervenčním radiologem a cévním chirurgem rozhoduje o nutnosti případné revaskularizace a společně s protetikem či ortopedem volí způsob odlehčení končetiny.

Dalším velmi důležitým členem týmu je podiatrická sestra, což je všeobecná sestra se zvláštní odbornou způsobilostí v podiatrii po absolvování certifikovaného kursu. Podiatrická sestra se společně s lékařem stará v podiatrické ambulanci o pacienty se syndromem diabetické nohy, podílí se na lokální léčbě ulcerací, samostatně provádí edukace pacientů, zajišťuje prevenci vzniku ulcerací u rizikových pacientů a je schopna samostatně ošetřit preulcerativní léze. Podle potřeby spolupracuje s lékařem i na dalších úkonech (stěry, odběry) a participuje na neinvazivních neurologických a cévních vyšetřeních a měření kožní teploty.

V podiatrickém týmu nesmí chybět chirurg vyškolený v podiatrii, který zajišťuje débridement rozsáhlejších lézí a provádí akutní, kurativní nebo profylaktické chirurgické výkony na nohou diabetiků. Spolu s diabetologem rozhoduje i o nutnosti nízké nebo vysoké amputace. Dalšími členy podiatrického týmu jsou i angiolog podílející se na vyšetřování stupně ischémie, intervenční radiolog a cévní chirurg, kteří zodpovídají za provedení revaskularizace, dále ortoped a protetik.

Protetik zodpovídá za výrobu terapeutické obuvi, individuálních odlehčovacích ortéz a za další pomůcky sloužící k odlehčení ulcerace.

Podiatrická ambulance by měla fungovat alespoň jeden pracovní den v týdnu a měla by zajišťovat spádovou oblast optimálně pro asi 100 000 obyvatel, takže v ČR by za ideálních okolností mělo pracovat sto podiatrických ambulancí druhého a třetího stupně.

V současné době je registrováno v ČR celkem 34 podiatrických ambulancí – adresy, kontakty a ordinační hodiny jsou k dispozici na adrese http://www.diab.cz/seznam‑podiatrickych‑ambulanci.

Nezbytnou součástí práce podiatrické ambulance je i hodnocení kvality péče pomocí externích a interních auditů. V posledních letech je pravidelně jednou za dva roky prováděn externí audit, při kterém jsou všechny ambulance obeslány dotazníkem na jednotlivé formy činnosti, přístrojové vybavení a počty ošetřených pacientů. Z těchto auditů vyplývá, že průměrná ordinační doba lékaře v podiatrické ambulanci je 24,7 hodiny týdně, každá ambulance ošetří v průměru 28 diabetiků s ulcerací za týden. Podiatrické sestry provádějí edukace pacientů ve všech ambulancích, ve 27 z nich provádějí i samostatné ošetření preulcerativních lézí. Vyšetření neuropatie je standardem ve všech podiatrických ambulancích, kdežto důsledné vyšetření angiopatie (včetně změření palcových tlaků nebo vyšetření transkutánní tenze kyslíku) je zavedeno jen v polovině z nich. Ostrý débridement provádí 32 ambulancí, larvální léčbu má k dispozici 19 ambulancí a léčba rány pomocí podtlaku (V.A.C.) je dostupná ve dvaceti ambulancích.

Na workshopu pro zástupce podiatrických ambulancí, který se konal 26. listopadu jako součást konference Syndrom diabetické nohy, bylo odsouhlaseno i pravidelné provádění interních auditů. První z nich bude zahájen na jaře 2016. Doporučeno bude nabrat třicet konsekutivních pacientů a za půl roku zhodnotit jejich osud – kolik bylo provedeno revaskularizací, kolik nízkých a vysokých amputací, kolik pacientů bylo léčeno antibiotiky atd.

Zdroj: