Kožní manifestace u gastrointestinálních onemocnění

SOUHRN

U nádorů gastrointestinálního traktu se mohou vyskytovat různé kožní změny jako paraneoplastický syndrom. Vrozené polypózní syndromy gastrointestinálního traktu, jako je Gardnerův syndrom nebo neurofibromatóza typu 1, jsou často spojeny s kožními afekcemi. Při chronických zánětlivých onemocněních střev vznikají specifické a reaktivní kožní změny. Rovněž malabsorpční syndromy mohou vyvolat sekundární kožní afekce. Vaskulopatie, k nimž patří mj. Henochova‑Schönleinova purpura, teleangiectasia haemorrhagica hereditaria a Ehlersův‑Danlosův syndrom, jsou spojeny s rozličnými charakteristickými kožními změnami.

Klíčová slova: polypózní syndrom | paraneoplazie | chronická zánětlivá onemocnění střev | malnutrice | vaskulitida | celiakie | Duhringova choroba

RESÜMEE

Verschiedene Hautveränderungen können als paraneoplastisches Syndrom gastrointestinale Tumoren begleiten. Angeborene gastrointestinale Polyposis‑Syndrome wie das Gardner‑Syndrom oder die Neurofibromatose Typ 1 führen oft zu Veränderungen der Haut. Bei entzündlichen Darmerkrankungen treten spezifische und reaktive Hautveränderungen auf. Malabsorption kann zu sekundären Hautveränderungen führen. Vaskulopathien wie die Purpura Schönlein‑Henoch, die Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica oder das Ehlers‑Danlos‑Syndrom verursachen diverse charakteristische Veränderungen der Haut.

Schlüsselwörter: Polyposis‑Syndrom | Paraneoplasie | chronisch‑entzündliche Darmerkrankungen | Malnutrition | Vaskulitis | Zöliakie | Morbus Duhring

Kožní manifestace u gastrointestinálních onemocnění

 Prof. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D.

Komentovaný článek českých a německých autorů uvádí přehled kožních projevů u onemocnění gastrointestinálního traktu. Práce se věnuje především výčtu a stručnému popisu různých vzácných onemocnění, je doplněna pěknou obrazovou dokumentací, diagnostika a léčba však nejsou předmětem sdělení. V úvodu se autoři věnují problematice kožních manifestací nádorů trávicího traktu, v další části probírají specifické a reaktivní kožní změny u zánětlivých onemocnění střev. Následující odstavce shrnují problematiku karenčních stavů, cévní a jiné poruchy. Místy se článek může jevit nevyvážený z hlediska poskytnutých informací, větší pozornost je věnována raritním syndromům, kdežto některé běžnější klinické jednotky jsou opomenuty, nejsou probrány kožní projevy nemocí jater a slinivky nebo jsou zmíněny choroby s kožními projevy, aniž je vysvětlena souvislost s gastrointestinálními nemocemi. Kupříkladu z textu nevyplývá, proč jsou uvedeny některé cévní poruchy včetně Kaposiho sarkomu či neurofibromatóza typu 1. Zřejmě autoři měli na mysli vzácnou gastrointestinální variantu s neurofibromy v trávicím traktu nebo ji uvedli z toho důvodu, že neurofibromatóza 1 může zvyšovat riziko vzniku gastrointestinálních stromálních tumorů (GIST) a feochromocytomu.¹

Do skupiny paraneoplazií je možné doplnit erythema gyratum repens, často první projev vnitřní malignity, mimo jiné žaludku a jícnu. Onemocnění se projevuje pruhovitými a anulárními erytematózními liniemi, které vytvářejí kruhy, spirály až bizarní obrazce napodobující letokruhy na dřevě či pruhování zebry. Další opomenutou obligátní paraneoplazií je hypertrichosis lanuginosa acquisita – náhlý a nadměrný vznik lanuginózních vlasů počínající na obličeji a šířící se postupně na celé tělo, jež se může vyskytnout také v souvislosti s tumory gastrointestinálního traktu.²

Kožní změny doprovázející zánětlivá onemocnění střev autoři rozdělují na změny specifické a reaktivní. Při ulcerózní kolitidě i Crohnově nemoci můžeme pozorovat časté kožní projevy či dermatózy, které dokonce mohou předcházet stanovení diagnózy o několik let. Kromě zmíněných specifických lézí (perianální erytémy, fisury, píštěle, metastatická Crohnova choroba, slizniční afty) a nemocí (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum a nekrotizující vaskulitidy) se popisují také Sweetův syndrom, leukocytoklastické vaskulitidy, erythema multiforme, polyarteriitis nodosa, kopřivka a puchýřnaté onemocnění epidermolysis bullosa acquisita.² V posledních letech se také diskutuje v souvislosti s použitím biologické léčby o častějším společném výskytu psoriázy a Crohnovy nemoci.

Lékové exantémy, zmíněné jako nežádoucí účinky farmakoterapie chronických střevních zánětů, se při biologické léčbě infliximabem nevyskytují. Naopak se pozoruje vznik tzv. paradoxní psoriázy zejména u revmatologických pacientů a pacientů se střevními záněty léčených biologiky proti tumor nekrotizujícímu faktoru (TNF). Pozoruje se až pět případů na 100 paciento‑roků. Nejčastější jsou úporné pustulózní výsevy na dlaních a ploskách. Jako hlavní rizikový faktor se ukazuje kouření, kdežto kombinovaná léčba přípravky anti‑TNF s imunosupresivy vede ke sníženému riziku vzniku paradoxní psoriázy.³ Pozorují se také případy leukocytoklastické vaskulitidy, ekzémové či lichenoidní projevy, granulomatózní reakce a častější kožní infekce (zejména herpes zoster).⁴

Zmíněná acrodermatitis enteropathica může představovat klasické genetické onemocnění manifestující se u dětí záhy po narození či po odstavení při absenci transportní bílkoviny pro zinek nebo může jít o získanou formu v pozdějším věku na podkladě deficitu zinku při parenterální výživě či ve spojení s alkoholismem, malabsorpcí, Crohnovou nemocí či pankreatitidou. Kožními změnami jsou ostře ohraničená, erytematózní, mokvající ložiska s krustami na povrchu, na okrajích s pustulami a vezikulami, která se často zamění za kandidózu. Nejvíce jsou postiženy periorificiální oblasti (okolí úst, nosních vchodů a perianální oblast). Léčbou je perorální doplnění zinku, kdy dojde k rychlému zmírnění kožních projevů a k ústupu průjmů.

Vhodné je připomenout, že při nemocech pseudoxanthoma elasticum nebo teleangiectasia hereditaria haemorrhagica může nastat i fatální krvácení do trávicího traktu. Druhé onemocnění, známé také jako Oslerova‑Renduova‑Weberova choroba, je autosomálně dominantně dědičné a charakterizované přítomností teleangiektazií již od narození. Kožní a slizniční teleangiektazie v oblasti rtů a dutiny ústní, epistaxe a rodinná zátěž patří k základním diagnostickým kritériím této jednotky. Henochova‑Schönleinova purpura je typicky symetrická palpovatelná purpura vznikající na podkladě leukocytoklastické vaskulitidy malých cév s depozity IgA ve stěnách cév. Postihuje zejména děti po prodělané respirační infekci a představuje nejčastější formu vaskulitidy dětského věku. Kromě zmíněného krvácení ze střev se postižení gastrointestinálního traktu projevuje také kolikovitými bolestmi břicha, zácpou, průjmem a vzácně intususcepcí a perforací střeva. Nejvíce bývá postiženo duodenum a tenké střevo.

V závěru článku je stručně zmíněna dermatitis herpetiformis Duhring, která by si zasloužila více pozornosti, neboť je to poměrně častá papulovezikulózní dermatóza spojená s asymptomatickou gluten‑senzitivní enteropatií. Jde o autoimunitní onemocnění, které se diagnostikuje na základě přímé imunofluorescence nálezem zrnitých uloženin autoprotilátek IgA v papilách koria. Vyskytuje se častěji u mužů, onemocnění většinou začíná mezi 20.–40. rokem života. Projevuje se spíše než palčivou bolestivostí intenzivním silným svěděním. Proto častěji než uvedené urtikariální pupeny a puchýře nacházíme u pacientů exkoriace či krusty na povrchu rozškrábaných eflorescencí, které pak mohou být důvodem obtížného určení diagnózy, většinou se pomýšlí spíše na svrab či ekzém. Nemocní musejí dodržovat přísnou bezlepkovou dietu, při níž a současném podávání sulfonů dojde k remisi kožních změn.

Kromě dermatitis herpetiformis bývá postižena sliznice gastrointestinálního traktu při dalších autoimunitních puchýřnatých nemocech, zejména při pemfigu či jizvícím slizničním pemfigoidu. Pemphigus vulgaris je až v 90 % případů provázen postiženou sliznicí dutiny ústní, bolestivé eroze mohou zasahovat až do jícnu. Také paraneoplastický pemfigus, dnes spíše nazývaný paraneoplastický autoimunitní multiorgánový syndrom, začíná bolestivou úpornou stomatitidou. Při slizničním jizvícím pemfigoidu bývá také nejdříve postižena sliznice dutiny ústní, kde je pozorována erozivně deskvamativní gingivitida. Slizniční eroze a jizvení zasahují až do jícnu a mohou být i okolo konečníku, navíc asi u 30 % pacientů, kteří mají autoprotilátky proti lamininu 332, se mohou najít současně solidní tumory zejména gastrointestinálního traktu. Také při nemocech pojivové tkáně, zejména při systémové sklerodermii, se velmi často setkáme s postižením trávicího traktu, kdy nemocní mají reflux jícnu a dysfagické potíže na podkladě hypomotility jícnu a střev.

Konečně je možné do přehledu doplnit ještě vzácné autoinflamatorní nemoci, při kterých se objevují jak kožní změny, tak gastrointestinální potíže. Jde o relativně novou heterogenní skupinu familiárních či sporadických chorob klinicky charakterizovaných opakujícími se epizodami zánětlivých změn souvisejících s nadměrnou aktivací dráhy interleukinu‑1β. Projevují se většinou již v dětství, a to zejména kožními změnami, periodickými horečkami a kloubním postižením. Zejména při klasických monogenních syndromech periodické horečky, jako je familiární středomořská horečka (FMF), syndrom periodické horečky spojovaný s receptorem TNF (TRAPS), syndrom hyperimunoglobulinémie D (HIDS) a periodická horečka s aftózní stomatitidou, faryngitidou a krční adenitidou (PFAPA), se pravidelně opakují záchvaty horeček s akutními bolestmi břicha, zvracením a průjmy a na kůži se současně mohou objevit erytémy či kopřivka.

ZÁVĚR

Autoři přehledně zpracovali stručný přehled možných kožních změn objevujících se při nemocech gastrointestinálního traktu. V komentáři jsem se pokusila doplnit některé chybějící informace týkající se daného tématu. Zásadním poselstvím je závěr autorů, že právě kožní změny bývají často prvním projevem onemocnění gastrointestinálního traktu, a mohou tak upozornit na možné, dosud nediagnostikované interní onemocnění včetně maligního nádoru.

LITERATURA

1. Humhejová D, Petrák B. Neurofibromatóza z pohledu dermatologa. Čes‑slov Derm 2015;90:95–110.

2. Cetkovská P, Pizinger K, Štork J. Kožní změny u interních nemocí. Praha: Galén, 2010.

3. Pugliese D, Guidi L, Ferraro PM, et al. Paradoxical psoriasis in a large cohort of patients with inflammatory bowel disease receiving treatment with anti‑TNF alpha: 5‑year follow‑up study. Aliment Pharmacol Ther, published online 8. 7. 2015.

4. Cetkovská P, Kojanová M. Česká doporučení k biologické léčbě závažné chronické ložiskové psoriázy. Čes‑slov Derm 2012;87(1):I–XXII.

Zdroj: