Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 25. srpen 2019 | Svátek má Radim
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Prevence pneumokokových infekcí dospělých je stále podceňována

Prevence pneumokokových infekcí dospělých je stále podceňována

Medical Tribune 07/2016
18.04.2016 13:28
Autor: red

Infekce dolních cest dýchacích představují celosvětově druhou nejčastější příčinu úmrtí. Nemalý podíl na této zátěži mají pneumonie, zejména pneumokokové. Jejich léčba se opírá především o antibiotika, ta jsou však limitována hrozbou nárůstu rezistence. V současnosti přitom existuje efektivní prevence – na trhu jsou k dispozici účinné vakcíny s ověřeným bezpečnostním profilem, nejen starší polysacharidové, ale především novější generace konjugovaných vakcín, dostupných pro dětské i dospělé pacienty.

Pneumokokové infekce postihují nejčastěji malé děti a seniory starší 65 let. Zatímco diagnostické spektrum pneumokokových infekcí v dětském věku je relativně široké, včetně sepsí, meningitid a otitid (sinusitidy jsou spíše problematikou dospělých a starších dětí), dospělé pacienty trápí nejčastěji zápaly plic. „Podle současných doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP by měly být očkovány všechny osoby nad 65 let věku, a to nejprve konjugovanou 13valentní vakcínou (Prevenar 13; PCV13), následovanou ne dříve než za osm týdnů 23valentní polysacharidovou vakcínou (Pneumo23; PPV23),“ říká MUDr. Milan Trojánek z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze a dále se vrací trochu do historie.

Původce pneumokokových onemocnění Streptococcus pneumoniae je známý už od 19. století. Doslova revoluci v léčbě těchto infekcí znamenal objev penicilinu, smrtnost těchto infekcí však bohužel nadále zůstávala významná. Vývoj nových, sérotypově specifických vakcín byl zahájen v 70. letech minulého století s tím, že 23valentní polysacharidová očkovací látka vstoupila na trh již v roce 1983, novější 10‑ a 13valentní konjugované vakcíny byly registrovány v letech 2009–2010. S. pneumoniae je grampozitivní kok, který se vyskytuje ve dvojicích či krátkých řetízcích. Bakterie vykazuje fakultativně anaerobní růst, tvoří zónu alfa‑hemolýzy na krevním agaru a je citlivá na optochin. Na rozdíl například od stafylokoků vykazuje jen omezené množství faktorů virulence a netvoří klinicky významné toxiny. Nejdůležitějším faktorem virulence je pravděpodobně polysacharidové pouzdro. Právě proti němu navíc vzniká specifická protilátková odpověď, čehož využívají dostupné vakcíny. Kromě toho bakterie produkuje některé adheziny, invaziny, pneumolyzin nebo C‑polysacharid. „Klinicky významnější ale je, že pod souhrnné označení ‚pneumokok‘ náleží řada sérotypů, které se od sebe liší jak morfologicky, tak funkčně. Takzvané sérotypy s vysokým invazivním potenciálem, například 1, 4, nebo 7F, postihují i dosud zdravé a mladé pacienty. Naopak sérotypy s nízkým invazivním potenciálem, mezi které patří 3, 6A/B nebo 9N, představují oportunní patogeny, napadající především starší, polymorbidní a imunosuprimované nemocné. Právě ti potom mají, i kvůli celkově horšímu výchozímu fyzickému stavu, zpravidla horší prognózu,“ popisuje M. Trojánek.

Na typu vakcíny velmi záleží

Polysacharidové očkovací látky stimulují B lymfocyty přímo, bez účasti T lymfocytů. Vznikají tak plazmatické buňky produkující protilátky především třídy IgM. Bohužel B lymfocyty angažované v této odpovědi jsou tzv. B lymfocyty marginální zóny uzlíku dřeně ve slezině i v lymfatických uzlinách. Polysacharidové vakcíny mají sice krátkou indukční fázi a účinné jsou již po dvou týdnech od podání, ochrana ale vydrží jen asi tři až pět let. „Polysacharidová vakcína nemá dostatečnou účinnost u kojenců a batolat do dvou let věku. B lymfocyty marginální zóny totiž dozrávají až kolem 24. měsíce života. U starších nemocných navíc dochází k hyporesponzibilitě organismu k tomuto typu vakcín s tím, že opakované aplikace vyvolávají stále slabší odpověď,“ vysvětluje M. Trojánek.

Konjugovaná vakcína je složena ze dvou komponent, bílkoviny a polysacharidu. Její vývoj byl zahájen hlavně kvůli snaze najít alternativu pro děti mladší dvou let, ukázalo se ale, že imunitní profil těchto vakcín je dobře využitelný i u dospělých. Cizorodá bílkovina je zachycena antigen prezentující buňkou (APC), která protein degraduje a peptidy zobrazí na svém povrchu pomocí HLA antigenů. Za pomocí Th2 lymfocytů stimuluje B lymfocyty a ty zahájí tvorbu protilátek. Konjugovaná vakcína tak vytváří komplexní trojitou imunitní odpověď, která je dána nejen protilátkami, ale také cirkulující krátkodobou B lymfocytární pamětí a centrální T lymfocytární pamětí. Ve slezině navíc nevyužívá marginální buňky, ale odpověď vyvolává u centrálních B lymfocytů, které jsou funkční ihned po narození. Vzhledem k tomu, že tento mechanismus využívá APC, je jeho nástup delší, kolem 30 dní, a protilátky se netvoří tak rychle, efekt je ale dlouhodobější. Konjugovaná pneumokoková vakcína má navíc prokázaný velmi významný vliv na kolektivní imunitu. „Pro dospělé pacienty je v současné době registrována pouze jediná konjugovaná vakcína, Prevenar 13,“ říká M. Trojánek.

Klinickou účinnost očkování 13valentní konjugovanou vakcínou popsala randomizovaná studie CAPiTA, publikovaná loni v NEJM. Tato práce analyzovala data od téměř 85 000 osob, doba sledování byla čtyři roky. Studie prokázala jednoznačný pokles incidence jak pneumokokových pneumonií, tak invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) vyvolaných vakcinálními sérotypy S. pneumoniae. Riziko komunitních pneumonií vyvolaných vakcinálními typy bylo ve studii CAPiTA sníženo o 45 procent. Na základě těchto dat byla upravena doporučení ACIP pro vakcinaci v dospělosti, podle kterých má být očkování zahájeno konjugovanou očkovací látkou, o rok později se pokračuje aplikací vakcíny polysacharidové s širším sérotypovým krytím. Ve shodě s tím je také doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP, podle kterých by měli být očkováni oběma očkovacími látkami jak všichni jedinci starší 65 let, tak imunokompromitovaní nemocní (imunodeficit, chronické onemocnění ledvin, nádor, hematoonkologické onemocnění, transplantace, asplenie). Ideální je přitom naočkovat nemocné ještě před provedením orgánové transplantace, dokud neužívají imunosupresivní látky. Polysacharidová vakcína přitom může být aplikována minimálně 8 týdnů po vakcíně konjugované, z pohledu imunitní odpovědi je optimální interval 6 měsíců až jeden rok. „Odborná doporučení bohužel nesleduje úhrada očkování pro seniory vyplývající z novelizace zákona č. 48/1997 Sb., která byla stanovena pouze do výše 23valentní polysacharidové vakcíny. Lidé starší 65 let si tak musejí na novější konjugovanou vakcínu doplácet, což rozhodně není ideální situace. Především z finančních důvodů, protože odborně nemá tento postup významné opodstatnění, se tak může stát, že je očkování zahájeno vakcínou polysacharidovou. V tomto případě může být konjugovaná vakcína podána po uplynutí minimálně ročního období. Ukázalo se totiž, že pokud je podána dříve, tak se imunitní odpovědi navzájem potlačí a protilátková odpověď je snížená,“ zamýšlí se M. Trojánek.

Incidence pneumokokových onemocnění je signifikantní

Pneumokoky se přenášejí kapénkovou cestou s tím, že významný počet osob představují pouze asymptomatičtí nosiči. Časté je nosičství více sérotypů, nosič přenáší jeden kmen průměrně 3–4 měsíce a přispívá k jeho dalšímu šíření. Kolonizována je zadní klenba nosohltanu a nosičství může přejít v akutní infekci, ať už pouhou slizniční infekci, nebo IPO, charakterizované přítomností bakterií v primárně sterilních lokalizacích. Epidemiologie nosičství v populaci je přitom velmi významná, kolonizováno je 38–45 procent dětí do šesti let, v dětských kolektivech dokonce až 60 procent. Z hlediska prevence onemocnění u dospělých je podstatné, že zatímco bezdětní dospělí jsou osídleni pneumokokem jen v šesti procentech případů, ti, kteří sdílejí domácnost s dětmi, mají kolonizovaný nosohltan až ve třiceti procentech případů. „To se týká například seniorů, kteří často hlídají svá vnoučata. Samotná kolonizace nosohltanu může, hlavně u dětí, přejít v lokální šíření a vést k rozvoji zánětu středouší či vedlejších dutin nosních u starších dětí, v extrémním případě až meningitidy. U starších nemocných je potom častější aspirace infekčního materiálu a rozvoj pneumonie s možnými komplikacemi, jako např. empyému či purulentní perikarditidy,“ vysvětluje M. Trojánek a dále zdůrazňuje i epidemiologický význam pneumokokových onemocnění. Jedná se o typický příklad „fenoménu špičky ledovce“. Odhadovaná incidence těchto chorob je jen v USA asi čtyři miliony případů za rok. Hospitalizaci si vyžádá ale jen menší část z nich, asi 445 tisíc, 22 tisíc pacientů přitom chorobě podlehne. Populační význam pneumokokových onemocnění tak může být podceňován. Dostupná jsou také data pro Evropskou unii (EU). Například v roce 2012 zde bylo hlášeno celkem 20 785 případů IPO a jejich incidence se tak pohybuje kolem 5,2 případu/100 000 obyvatel. „Zajímavá zjištění přinesla analýza v jednotlivých věkových skupinách. Zatímco před rokem 2009 byla v EU zaznamenána nejvyšší incidence u dětí do jednoho roku, po roce 2009 se IPO nejčastěji vyskytovala u osob starších 65 let. Tento fakt lze vysvětlit právě zavedením plošné vakcinace dětské populace. Do budoucna je proto velmi žádoucí zaměřit se na očkování nejen u malých dětí, ale u všech rizikových skupin, včetně seniorů. Zároveň je vhodné zaznamenávat, že různé věkové skupiny mají rozdílné riziko infekce, a to různými sérotypy S. pneumoniae,“ upozorňuje M. Trojánek.

Analogická situace nastává také v ČR. Ročně je u nás zaznamenáno asi 100 000 případů pneumonie, z nichž asi pětina vyžaduje hospitalizaci a 3 000 nemocných zemře. Podle práce publikované loni MUDr. Kozákovou bylo v roce 2014 u nás hlášeno 337 případů IPO, incidence se pohybovala kolem 3,2/100 000. Také u nás patřili mezi rizikové skupiny hlavně kojenci, batolata a předškolní děti, stejně jako osoby starší 65 let věku. Senioři ale měli jednoznačně nejméně příznivou prognózu, smrtnost IPO ve věkové skupině nad 65 let dosahuje stabilně okolo dvaceti procent. Nejčastější sérotypy zastupovaly typy 3, 22F a 19A, zaznamenán byl sezónní vzorec s maximem incidence IPO v březnu a minimem na konci léta.

Mezi rizikové faktory rozvoje IPO patří kromě věku a mužského pohlaví také nepříznivý sociální status, pobyt v kolektivním nebo sociálním zařízení, imunosuprese (včetně iatrogenní), alkoholismus a nikotinismus, ale také jaterní cirhóza nebo chronická renální insuficience. Specifickou skupinou jsou pacienti s anatomickou nebo funkční asplenií, kteří jsou zejména náchylní k infekcím způsobeným bakteriemi s kapsulou – kromě pneumokoka například meningokokem či hemofilem. „Ačkoli jsou asplenici pneumokokem ohroženi nejvíce, zatím u nich paradoxně není očkování proti pneumokokům hrazeno z fondů veřejného zdravotního pojištění; naléhavě se proto čeká na připravovanou ministerskou novelizaci vyhlášky o očkování proti infekčním chorobám. Infekce u nemocných s nefunkční slezinou přitom mohou probíhat velmi dramaticky, jako například u našeho pacienta, který byl přijat pro OPSI syndrom s rozvojem fulminantní sepse, septického šoku a DIC. Od začátku symptomů do jeho úmrtí přitom proběhlo jen několik málo hodin,“ varuje M. Trojánek.

Dospělé trápí hlavně pneumonie

Jak bylo popsáno výše, zatímco dětští pacienti trpí širokým spektrem pneumokokových onemocnění, včetně meningitid, dospělí se léčí hlavně s pneumoniemi. M. Trojánek se proto zápalům plic věnuje podrobněji – připomíná, že se jedná o akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Mezi klinická kritéria pneumonie patří nově vzniklá infiltrace na skiagramu hrudníku a příznaky typické pro infekci dolních cest dýchacích, jako je zvýšená teplota až horečka, kašel, dušnost, bolest na hrudi, poslechový nález a leukocytóza s posunem doleva. Ke stratifikaci pneumonie podle tíže lze využít různé skórovací systémy, včetně CURB‑65. V jeho rámci je hodnoceno pět kritérií, hospitalizace by měla být zvážena u dvou pozitivních, v případě tří pozitivních kritérií je doporučována. Mezi kritéria patří zmatenost, urea > 7 mmol/l, tachypnoe nad 30 dechů/min, hypotenze a věk nad 65 let. Zejména u starších nemocných ale příznaky nemusejí být nikterak dramatické a nemusejí tak korelovat se skutečným klinickým stavem. „V případě mírného průběhu přitom není třeba provádět složité diagnostické testy a dokonce i u nekomplikovaných hospitalizovaných pacientů je doporučováno provádět pouze kultivaci sputa. Testování legionelového nebo pneumokokového antigenu či hemokultivace je tak vyhrazena pro středně těžké až těžké případy. Komunitní pneumonie jsou v naprosté většině případů způsobeny právě pneumokokem. S. pneumoniae je přitom v ČR velmi dobře citlivý k penicilinu – tyto infekce by měly být léčeny, a to v dostatečné dávce, u ambulantních pacientů především amoxicilinem nebo krystalickým penicilinem u hospitalizovaných. Alternativní léčba, například makrolidy, by měla být použita jen v případě alergie či neefektivity, už jen proto, že rezistence pneumokoka k makrolidům je u nás poměrně vysoká. U rizikových a starších nemocných s možnou aspirační pneumonií se potom v 1. linii užívá amoxicilin/klavulanát. Obecně platí, že se z důvodu rozvoje rezistence snažíme vyhnout použití respiračních fluorochinolonů, jako je moxifloxacin. Empirické podání nerespiračních fluorochinolonů (ofloxacin, ciprofloxacin) v monoterapii je potom hrubou chybou, neboť tyto látky nejsou na pneumokoka dostatečně účinné,“ komentuje M. Trojánek a zastavuje se také u bakteriemických pneumokokových pneumonií, při kterých dochází k průniku infekčního agens do krevního řečiště.

Bakteriémie postihuje asi pětinu nemocných s pneumokokovou pneumonií. Jedná se o velmi závažnou komplikaci zápalu plic, jejíž letalita i po zavedení antibiotické léčby dosahuje až třiceti procent. „Podle studie provedené na našem pracovišti mělo těžkou pneumonii asi šedesát procent nemocných se současnou bakteriémií a na JIP muselo být hospitalizováno asi čtyřicet procent z nich. Asi dvacet procent pacientů zaznamenalo septický šok, osmnáct procent vyžadovalo umělou plicní ventilaci a u dvanácti procent musela být provedena hrudní punkce nebo drenáž. Nejhorší průběh měla infekce sérotypem 3. Je tak velmi patrné, že kromě destruktivního vlivu na nemocné je management pacientů s IPO také značně finančně náročný. Tento fakt je o to důležitější, že mnoha závažným případům by bylo možné se správně indikovaným očkováním vyhnout,“ dodává v závěru M. Trojánek.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky