Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 09. srpen 2020 | Svátek má Roman
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Endokrinní onemocnění a jejich vliv na kardiovaskulární systém

Endokrinní onemocnění a jejich vliv na kardiovaskulární systém

Kapitoly z kardiologie 1/2016
20.04.2016 08:35
Autor: Michal Kršek

SOUHRN

Hormony se vyskytují v krevním oběhu ve velmi nízkých koncentracích, avšak jejich účinnost je velmi vysoká a jsou schopny ovlivnit funkci téměř všech buněk, tkání a orgánů lidského těla. Různé poruchy endokrinních žláz mohou být provázeny jak zvýšenou, tak sníženou tvorbou hormonů, která je následována poruchami cílových tkání a orgánů, k nimž patří i srdce. Kardiovaskulární systém může být ovlivňován téměř všemi endokrinními poruchami a nemocemi. Tento článek shrnuje základní kardiovaskulární příznaky různých endokrinních poruch.

KLÍČOVÁ SLOVA

|endokrinní|hormony|kardiovaskulární|srdce

Úvod

Příznaky endokrinních onemocnění jsou způsobeny změnou sekrece a tvorby příslušných hormonů a následně jejich změněnými koncentracemi v krevním oběhu a zvýšenými či sníženými účinky na cílové orgány včetně kardiovaskulárního systému. V závislosti na konkrétním hormonu a na míře jeho nadměrné produkce nebo jeho nedostatku mohou být příslušné kardiovaskulární příznaky závažné až život ohrožující, nebo naopak nenápadné či subklinické, které však pacienty rovněž poškozují. Tento přehled shrnuje kardiovaskulární příznaky vybraných endokrinních poruch a jejich důsledky pro kardiovaskulární systém s cílem zvýšit povědomí o jejich existenci, a zlepšit tak jejich včasný záchyt a následnou léčbu.

Onemocnění hypofýzy

Akromegalie

Akromegalie je onemocnění způsobené zvýšenou tvorbou růstového hormonu a jeho působením na tkáně organismu, k němuž dochází v dospělosti po dokončení růstu (obr. 1).

Pokud onemocnění vznikne v dětství před dokončením růstu, jedná se o gigantismus a kombinací obou stavů je gigantoakromegalie. Příčinou akromegalie je téměř ve 100 % adenom hypofýzy produkující růstový hormon.

Akromegalie je provázena významně zvýšenou morbiditou a mortalitou, především z kardiovaskulárních příčin. V průběhu aktivního onemocnění dochází ke změnám struktury myokardu, zejména k hypertrofii myocytů, intersticiální fibróze myokardu, infiltraci myokardu zánětlivými buňkami, ke snížení hustoty kapilár, k porušeuspořádání myofibril a k extracelulární depozici kolagenu. U akromegalické kardiomyopatie rozlišujeme tři klinická stadia: 1. „časné stadium“, charakterizované zvýšenou kontraktilitou, sníženou systémovou vaskulární rezistencí, zvýšeným srdečním výdejem a zvětšením relativní tloušťky levé komory; 2. „intermediární stadium“, charakterizované biventrikulární hypertrofií, diastolickou dysfunkcí a sníženou výkonností při zátěži; 3. „pozdní stadium“, charakterizované systolickou i diastolickou dysfunkcí, zvýšením objemu hmoty levé komory, dilatací komor a zvýšením systémové vaskulární rezistence.

Kromě myokardu jsou při tomto onemocnění postiženy srdeční chlopně, při dlouhodobě aktivní akromegalii dochází především k aortální a mitrální insuficienci a k myxomatózní valvulopatii.

U pacientů s akromegalií je častější výskyt poruch srdečního rytmu, především při zátěži, a častý je výskyt raménkových blokád vedení vzruchu.

Cílem léčby je úprava hormonální aktivity onemocnění na fyziologickou úroveň. Metodou volby je neurochirurgická léčba a při jejím neúspěchu pak léčba radiační nebo medikamentózní. Některé změny včetně kardiovaskulárních mohou být po úspěšné léčbě částečně reverzibilní, avšak v pokročilých fázích je již většina změn ireverzibilních i přes úspěšnou léčbu základního onemocnění.1,2

Nedostatek růstového hormonu

Také nedostatek růstového hormonu (growth hormone deficiency, GHD) je provázen postižením kardiovaskulárního systému. Podle etiologie rozlišujeme GHD vzniklý v dětství, GHD vzniklý v dospělosti a GHD vznikající na podkladě genetické poruchy nebo získaný v důsledku onemocnění postihujícího hypothalamo-hypofyzární oblast.

Nedostatek růstového hormonu je spojen s úbytkem aktivní tělesné hmoty a s nárůstem tukové tělesné hmoty. Dochází při něm ke změnám spektra lipoproteinů ve smyslu aterogenního profilu – ke snížení koncentrace HDL cholesterolu a ke zvýšení koncentrace LDL cholesterolu. U pacientů s GHD byly dokumentovány některé ukazatele cévního postižení, jako jsou rozšíření intimomediální tloušťky (IMT) karotid a parametry endoteliální dysfunkce, GHD je provázen rovněž snížením fyzické výkonnosti a výkonnosti myokardu. Echokardiograficky je prokazováno snížení objemu svalové hmoty levé komory, zmenšení její velikosti, zhoršení funkce myokardu a porucha jeho struktury.

Z uvedených důvodů je u pacientů se závažným GHD indikována substituční léčba i v dospělosti. Substituce růstového hormonu vede ke zlepšení poměru aktivní a tukové tělesné hmoty, k úpravě dyslipidémie, parametrů endoteliální dysfunkce, ke zlepšení fyzické výkonnosti i echokardiografických parametrů. Není však dosud jednoznačně prokázáno, zda substituce růstového hormonu vede i ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality.3

Poruchy sekrece prolaktinu

Změny koncentrací prolaktinu samy o sobě podle současných poznatků nevedou k významným změnám kardiovaskulárního systému. V poslední době se hojně diskutovalo o vlivu některých přípravků používaných v léčbě hyperprolaktinémie na morfologii a funkci srdečních chlopní. Při léčbě prolaktinomů v současné době používáme jako léčbu první volby agonisty dopaminu, nejčastěji cabergolin. U pacientů s Parkinsonovou nemocí dochází při dlouhodobé léčbě vysokými dávkami prolaktinu u části pacientů ke ztluštění chlopní a k jejich insuficienci, zejména mitrální, trikuspidální a aortální. Při léčbě prolaktinomů se používají významně nižší dávky léčiv a k významnému postižení chlopní pravděpodobně nedochází, ale není jasné, zda postižení chlopní nevzniká jako následek kumulativní dávky.4

Onemocnění štítné žlázy

Poruchy funkce štítné žlázy jsou velmi časté a předpokládá se, že se v populaci vyskytují přibližně v 5–7 %, pokud počítáme i poruchy subklinické; častější jsou u žen. Jak hyperfunkce, tak hypofunkce se může odrazit v morfologii a funkci kardiovaskulárního systému.

Hyperthyreóza

Hyperthyreóza je charakterizována nadměrnou sekrecí a působením hormonů štítné žlázy. Etiologicky nejčastější jsou periferní (primární) formy a z nich pak Gravesova–Basedowova nemoc (obr. 2) a toxický adenom štítné žlázy; jiné příčiny jsou méně časté.

Periferní hyperfunkce se diagnostikuje podle zvýšených koncentrací volného thyroxinu (fT4), ev. i volného trijodthyroninu (fT3) a suprimovaných koncentrací thyreostimulačního hormonu (TSH); u vzácných centrálních forem nejsou koncentrace TSH suprimované.

Srdeční příznaky hyperthyreózy jsou časté a odpovídají hyperkinetickému oběhu s palpitacemi, sinusovou tachykardií, ale i s arytmiemi, nejčastěji typu supraventrikulárních extrasystol, supraventrikulární tachykardie či fibrilace síní. Srdeční výdej se zvyšuje, bývá přítomna systolická hypertenze a zvýšená tlaková amplituda. U závažnější hyperthyreózy je snížená tolerance fyzické zátěže; u predisponovaných pacientů může vést hyperthyreóza i k srdečnímu selhávání. Dlouhodobé trvání hyperthyreózy vede k hypertrofii levé komory; diastolická funkce levé komory může být zpočátku lepší, dlouhodobě se však zhoršuje. Při vyšetřování pacientů s uvedenými srdečními příznaky je nutné vždy vyšetřit funkci štítné žlázy; v rámci screeningu používáme vyšetření TSH a fT4.

Hyperthyreózu léčíme thyreostatiky a po úpravě hormonální aktivity pokračujeme v léčbě individuálně s ohledem na příčinu hyperthyreózy a na stav konkrétního pacienta. K dispozici je léčba medikamentózní, chirurgická nebo radiační (radiojod). V době aktivní hyperthyreózy se většinou podává beta-blokátor ke zmírnění subjektivních a srdečních příznaků a k ochraně myokardu.5

Hypothyreóza

Hypothyreóza je způsobena sníženou tvorbou a sníženým působením hormonů štítné žlázy. Nejčastějšími příčinami jejího vzniku jsou opět příčiny periferní (primární) a z nich chronická lymfocytární (autoimunitní, Hashimotova) thyreoiditida. Periferní hypofunkci diagnostikujeme podle snížených koncentrací hormonů štítné žlázy (fT4) a zvýšených koncentrací TSH. Subklinická hypothyreóza je charakterizována zvýšenými koncentracemi TSH a ještě fyziologickými koncentracemi fT4. Při vzácné centrální hypothyreóze jsou snížené koncentrace fT4 při fyziologických nebo snížených koncentracích TSH.

Kardiovaskulární příznaky hypothyreózy jsou nenápadné a patří k nim pokles srdeční frekvence (obvykle mírný), srdečního výdeje a kontraktility myokardu. Tlaková amplituda se z důvodu zvýšení diastolického tlaku obvykle snižuje. Může docházet k systolické i diastolické dysfunkci myokardu; u pacientů se závažnou hypothyreózou může být přítomen perikardiální výpotek, který je většinou hemodynamicky nevýznamný a po úpravě funkce štítné žlázy regreduje. Dlouhotrvající hypothyreóza, a to i subklinická, je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a se zrychleným rozvojem aterosklerózy. Na tomto stavu se podílejí následující faktory: diastolická hypertenze, dysfunkce endotelu, zvýšení periferní vaskulární rezistence, dyslipidémie (zejména zvýšení koncentrací LDL cholesterolu a apolipoproteinu B; změny koncentrací triglyceridů a HDL cholesterolu nejsou konstantní) a hyperkoagulační stav.

Z praktického hlediska je třeba zdůraznit, že léčba je nutná ve všech případech hypothyreózy včetně subklinické. Substituce hypothyreózy má začínat, zejména u starších pacientů, polymorbidních pacientů, pacientů se závažnou hypothyreózou a u pacientů s onemocněním srdce nízkými dávkami – přibližně 12,5–25 μg levothyroxinu denně, které se mají pomalu zvyšovat během několika týdnů až měsíců podle tolerance na plnou substituční dávku. Při podání vysokých úvodních dávek či při jejich rychlém zvyšování hrozí výskyt srdečních komplikací, jako jsou různé projevy ischemické choroby srdeční a poruchy rytmu včetně život ohrožujících komorových arytmií.6

Vliv amiodaronu na štítnou žlázu

Specifickým problémem je vliv léčby antiarytmikem amiodaronem, jehož molekula je bohatá na jod, na štítnou žlázu. Léčba amiodaronem může vést k hypothyreóze nebo k hyper thyreóze. K hypothyreóze dochází častěji při preexistujícím autoimunitním postižení a léčíme ji standardně substituční léčbou. Rozlišují se dva typy hyperthyreózy navozené amiodaronem. První typ je způsoben zvýšenou tvorbou hormonů štítné žlázy a vyskytuje se u pacientů s predispozicí k autoimunitnímu postižení nebo s jeho preexistencí; léčí se především thyreostatiky. Druhý typ je způsoben destrukcí folikulů štítné žlázy a uvolněním preformovaných rezerv hormonů do oběhu; léčí se preferenčně glukokortikoidy a beta-blokátory. Hyperthyreóza navozená amiodaronem vzniká častěji v případech, že je štítná žláza již porušena (autoimunitní postižení, polynodózní struma apod.).

Před zahájením léčby amiodaronem by u každého pacienta měly být vyšetřeny minimálně hodnoty TSH, fT4 a antithyreoperoxidázových protilátek, optimálně by mělo být provedeno i sonografické vyšetření štítné žlázy. Kontrolní laboratorní vyšetření hodnot TSH a fT4 by se mělo provádět každých šest měsíců v průběhu léčby amiodaronem, v případě postižení štítné žlázy pak v prvním roce každé tři měsíce.7

Onemocnění příštítných tělísek

Příštítná tělíska jsou obvykle čtyři a jsou uložena na zadní straně štítné žlázy. Jejich počet a lokalizace jsou velmi variabilní. Jejich fyziologickou funkcí je regulace kalciofosfátového metabolismu.

Hyperparathyreóza

Z kardiologického hlediska je nejdůležitější primární hyperparathyreóza, charakterizovaná nadměrnou autonomní produkcí parathormonu, a to nejčastěji adenomem parathyreoidey. Jedná se o relativně časté onemocnění s incidencí přibližně 22 případů na 100 000 osob a jeden rok; je častější ve středním a starším věku. Primární hyperparathyreóza má komplexní manifestaci postihující řadu systémů.

U pacientů s primární hyperparathyreózou je zvýšené kardiovaskulární riziko: je u nich zvýšená prevalence arteriální hypertenze, zvýšená periferní vaskulární rezistence, aktivace systému renin–angiotensin–aldosteron a aktivace sympatikua je dokumentována dysfunkce endotelu. Morfologicky často dochází k hypertrofii levé komory a k její diastolické dysfunkci. Jedním ze základních projevů primární hyperparathyreózy je hyperkalcémie, která ohrožuje pacienty poruchami srdečního rytmu včetně život ohrožujících komorových tachykardií, komorové fibrilace a srdeční zástavy. Na EKG se při hyperkalcémii objevují zkrácení intervalu QTca úseku ST, zvětšení amplitudy komplexu QRS a abnormality vlny T. Hyperkalcémie se léčí podle jejího stupně a závažnosti forsírovanou diurézou a bisfosfonáty, v závažných, život ohrožujících a jinak nezvladatelných případech pak hemodialýzou. Primární hyperparathyreóza se léčí především chirurgicky – parathyreoidektomií. U mírných forem bez hyperkalcémie a při vysokém riziku spojeném s chirurgickým výkonem lze zkusit léčbu cinacalcetem nebo bisfosfonáty.8

Hypoparathyreóza

Hypoparathyreóza je poměrně vzácná porucha, která může být vrozená nebo získaná (nejčastěji v důsledku operace, radiace nebo autoimunity). Klinické příznaky jsou vesměs důsledkem hypokalcémie; typicky se setkáváme se zvýšenou neuromuskulární dráždivostí, s paresteziemi a křečemi.

Chronická hypokalcémie vede ke snížení výkonnosti myokardu, u predisponovaných jedinců může vést až k srdečnímu selhání. Na EKG je hlavním znakem hypokalcémie prodloužení intervalů QT a QTc, při závažné hypokalcémii mohou být přítomny oploštěné vlny T a zvýšený úsek ST. Zvýšení úseku ST může být důsledkem spasmu koronárních tepen.

V léčbě hypoparathyreózy se používají přípravky kalcia a vitaminu D.

Onemocnění nadledvin

Cushingův syndrom

Cushingův syndrom je vzácné onemocnění charakterizované nadměrnou autonomní produkcí kortisolu kůrou nadledvin (obr. 3).

Rozlišujeme ACTH-dependentní formy (nadměrná hypofyzární a ektopická produkce ACTH) a méně časté ACTH-independentní formy (adenom, karcinom či vzácná bilaterální hyperplazie kůry nadledvin). Iatrogenní Cushingův syndrom vzniká při dlouhodobém systémovém podávání vysokých dávek glukokortikoidů.

Cushingův syndrom je zatížen přibližně čtyřikrát vyšší kardiovaskulární morbiditou a mortalitou ve srovnání se zdravou populací. U nemocných jsou přítomny arteriální hypertenze, trunkální obezita, inzulinová rezistence, poruchy lipidového spektra a zvýšená srážlivost krve. Na etiopatogenezi arteriální hypertenze se podílejí hypersekrece kortisolu a mineralokortikoidně působících steroidů, retence sodíku a vody, aktivace systému renin–angiotensin, potenciace inotropních a presorických účinků vazoaktivních látek (katecholaminů, vazopresinu, angiotensinu II), snížení aktivity vazodilatačních mechanismů (NO-syntázy, prostacyklinu, systému kalikrein–kinin) a aktivace glukokortikoidních a mineralokortikoidních receptorů v centrálním nervovém systému. Na srdci pacientů s Cushingovým syndromem je nalézána porucha geometrie levé komory a diastolická dysfunkce (porucha relaxace a plnění levé komory), je alterována variabilita srdeční frekvence, pravděpodobně z důvodu dysbalance vegetativního nervového systému (sympatikus/ parasympatikus). Na cévách jsou popisovány rozšířená intimomediální tloušťka karotid a známky dysfunkce endotelu (zvýšené koncentrace endotelinu, vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a cytoadhezivních molekul).

Léčba Cushingova syndromu závisí na etiologii a ve většině případů je především chirurgická. U pacientů s Cushingovým syndromem je nutné pečlivě léčit všechny komorbidity, zvláště ty, které jsou spojeny s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Úspěšná a včasná léčba vede k úpravě popsaných odchylek.9

Hypokortikalismus

Se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou je spojen i hypokortikalismus. Příčina zvýšené morbidity a mortality není zcela jasná, ale nejpodstatnějším faktorem je pravděpodobně neadekvátnost hormonální substituční léčby glukokortikoidy a mírné chronické předávkování pacientů glukokortikoidy; dlouhodobě se tedy uplatňují obdobné etiopatogenetické faktory jako u Cushingova syndromu. U malé části pacientů dochází v důsledku hypokortikalismu k náhlé smrti (v důsledku nedostatečného zvýšení dávky glukokortikoidů v zátěžových situacích).

Primární hyperaldosteronismus je nejčastější formou sekundární a endokrinní hypertenze a uvádí se, že je příčinou hypertenze až v 5 %; v případě závažné rezistentní hypertenze tento podíl dále narůstá.

Charakteristickým rysem primárního hyperaldosteronismu je hypertenze, obvykle závažná, rezistentní na léčbu. Přibližně u poloviny pacientů je přítomna hypokalémie. Primární hyperaldosteronismus je spojen s retencí sodíku a vody. Onemocnění vede k hypertrofii a remodelaci levé komory s myokardiální fibrózou, diastolickou a později i se systolickou dysfunkcí levé komory, je přítomna endoteliální dysfunkce a zvýšená periferní rezistence. Tyto změny jsou spojeny se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou.

Léčba primárního hyperaldosteronismu závisí na etiologii. U adenomu nadledviny produkujícího aldosteron je léčbou volby odstranění adenomu. U bilaterálních forem je obvykle indikována konzervativní léčba antagonisty aldosteronu, obvykle v kombinaci s dalšími antihypertenzivy. Při úspěšné a včasné léčbě jsou výše popsané změny většinou alespoň částečně reverzibilní, avšak u dlouho neléčeného onemocnění jsou často ireverzibilní.10

Feochromocytom

Feochromocytom je poměrně vzácný nádor dřeně nadledvin se zvýšenou tvorbou, sekrecí a metabolismem katecholaminů. Typické feochromocytomové záchvaty, charakterizované paroxysmy hypertenze, palpitací a zblednutím v obličeji, jsou přítomny přibližně u 30–40 % pacientů; u dalších asi 20–30 % pacientů je přítomna kontinuální hypertenze a zhruba v 20 % případů probíhá onemocnění subklinicky či asymptomaticky. Jediným a v některých případech i prvním příznakem feochromocytomu může být maligní arytmie nebo náhlá smrt. Kromě sporadickýchforem existují i hereditární formy, feochromocytom může být součástí některých genetických syndromů.

Jedná se o nebezpečné onemocnění s významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou, které způsobuje časné orgánové postižení. Nadbytek katecholaminů vede ke katecholaminové kardiomyopatii, charakterizované jak hypertrofií, tak dilatací s poruchou diastolické a systolické funkce. Morfologicky může mít povahu takotsubo kardiomyopatie. Katecholaminy mohou vést i k manifestaci ischemické choroby srdeční a časté jsou poruchy srdečního rytmu (zhruba ve 20 %) včetně možnosti výskytu maligních arytmií.

Základní léčba feochromocytomu je chirurgická – adrenalektomie. Pokud je výkon včasný a kurativní, jsou morfologické a funkční změny kardiovaskulárního systému z velké části reverzibilní. Pacienti s hormonálně aktivním feochromocytomem před chirurgickou léčbou nebo po neúspěšné léčbě musejí být konzervativně léčeni kombinací α1-blokátoru a beta-blokátoru, přičemž α1-blokátor musí být nasazen jako první, léčbu beta-blokátorem zahajujeme až po nastoupení účinku α1-blokátoru.11

Závěr

Prakticky u všech endokrinních onemocnění spojených se sníženou nebo zvýšenou tvorbou příslušných hormonů je součástí souboru příznaků postižení kardiovaskulárního systému. Může se jednat o postižení závažné, bezprostředně ohrožující život, nebo nenápadné, které však pacienty dlouhodobě poškozuje a je spojeno se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního postižení. Znalost kardiovaskulárních poruch spojených s endokrinními onemocněními je nezbytná k tomu, abychom po nich mohli aktivně pátrat a včas zahájit účinnou léčbu, která patří ke komplexní péči o tyto nemocné a snižuje jejich morbiditu a mortalitu a v neposlední řadě zvyšuje kvalitu jejich života.

LITERATURA

1. Berg C, Petersenn S, Lahner H, et al. Cardiovascular risk factors in patients with uncontrolled and long-term acromegaly: comparison with matched data from the general population and the effect of disease control. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3648–3656.

2. Kršek M. Akromegalie a gigantismus. Postgrad Med 2011;14:360–367.

3. Olšovská V, Šiprová H, Beránek M, et al. Vliv dlouhodobé substituční terapie růstovým hormonem na tělesné složení, tukovou tkáň a některé metabolické parametry u dospělých osob s deficitem růstového hormonu. Vnitř Lék 2005;51:1356–1364.

4. Auriemma RS, Pivonello R, Perone Y, et al. Safety of long-term treatment with cabergoline on cardiac valve disease in patients with prolactinomas. Eur J Endocrinol 2013;169:359–366.

5. Vargas-Uricoechea H, Bonelo-Perdomo A, Sierra-Torres CH. Effects of thyroid hormones on the heart. Clin Investig Arterioscler 2014;26:296–309.

6. Jiskra J, Límanová Z, Antošová M. Tyreopatie, dyslipidemie a kardiovaskulární riziko. Vnitř Lék 2007;53:382–385.

7. Jiskra J. Tyreopatie po amiodaronu. Kap Kardiol 2009;1:59–63.

8. Broulik PD, Brouliková A, Adámek S, et al. Improvement of hypertension aft er parathyroidectomy of patients suffering from primary hyperparathyroidism. Int J Endocrinol 2011;2011:309068.

9. Pereira AM, Delgado V, Romijn JA, et al. Cardiac dysfunction is reversed upon successful treatment of Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol 2010;162:331–340.

10. Widimsky J Jr. Primární hyperaldosteronismus: častá příčina sekundární hypertenze s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Vnitř Lék 2013;59:501–504.

11. Zelinka T. Feochromocytom. Postgrad Med 2009;11:356–364.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: michal.krsek@lf1.cuni.cz



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky