Jak predikovat riziko relapsu časného karcinomu prsu

Systémová adjuvantní léčba se u časného ER+/HER2– Ca prsu používá běžně, se záměrem snížit míru lokoregionálních nebo systémových relapsů. Je však zásadně důležité pacientky správně stratifikovat podle rizika pozdější recidivy a individualizovat, zda budou mít prospěch z adjuvantní chemoterapie, či nikoli. Nad rámec standardních klinicko‑patologických prediktorů poskytují cenné informace genomické testy, jejichž cílem je na molekulární úrovni odlišit nízce a vysoce rizikové onemocnění. Jedná se např. o Oncotype DX (testuje 21 genů), MammaPrint (70 genů), MapQuant DX (97 genů), PAM50 (50 genů) nebo EndoPredict (11 genů), které k analýze genové exprese využívají technologii qRT‑PCR nebo DNA čipy.

Prognosticko‑prediktivní analýza Oncotype DX je schopna předpovědět riziko relapsu nemoci v 10 letech po ukončení adjuvantní hormonální léčby a benefit adjuvantní chemoterapie. U pacientek s ER+/HER2– časným Ca prsu bez uzlinového postižení je při nízkém „recurrence score“ (RS) pravděpodobnost recidivy menší a prospěch z přidání chemoterapie minimální. Naopak u vysoce rizikové skupiny byl prokázán jasný benefit adjuvantní chemoterapie a větší pravděpodobnost rekurence. Retrospektivní analýza (Albainová et al., Lancet Oncology 2010) také ukázala prognostický význam RS u pacientek s postižením spádových uzlin, které byly léčeny tamoxifenem, a v případě vysoce rizikových žen predikuje signifikantní přínos chemoterapie. Z recentních výsledků rozsáhlé prospektivní studie TAILORx, do níž bylo zařazeno více než 10 000 žen s ER+/HER2– Ca prsu bez postižení uzlin, pak vyplynulo, že pacientky v časném stadiu nemoci a s nízkým RS (≤ 10), které byly léčeny pouze hormonální terapií bez chemoterapie, měly po pěti letech méně než 1% šanci, že se u nich objeví pozdní recidiva. Test Oncotype DX zde prokázal vynikající výsledky bez ohledu na věk, velikost a grade tumoru.

Další z analýz, MammaPrint, která hodnotí 70 genů se vztahem k nádorovému onemocnění, se využívá pro predikci recidivy Ca prsu během následujících pěti až deseti let a pro hodnocení prognózy onemocnění. MammaPrint testovala např. rozsáhlá prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie MindAct Trial, do níž bylo zařazeno téměř 6 700 žen operovaných pro ER+ Ca prsu v časném stadiu, s postižením 0–3 uzlin. Randomizovány byly do skupiny s nízkým a vysokým rizikem recidivy určeným pomocí testu MammaPrint a nástroje Adjuvant! Online, který počítá riziko na základě klinicko‑patologických kritérií. Vznikla tak čtyři následující ramena: 2 745 žen bylo v nízkém riziku podle obou analýz (g‑low/c‑low), 1 806 ve vysokém podle obou analýz (g‑high/c‑high), diskordantní pak byly dvě skupiny, kdy bylo 592 žen označeno jako g‑high/c‑ ‑low a 1 550 naopak jako g‑low/c‑high. U pacientek v nízkém riziku nebyla indikována adjuvantní chemoterapie, zatímco u těch vysoce rizikových ano. Ženy v diskordantních skupinách byly randomizovány k podávání adjuvantní chemoterapie, nebo k žádné léčbě. Nejnovější výsledky této studie, prezentované na nedávném AACR Annual Meeting 2016 v New Orleans, mj. prokázaly, že v kohortě 3 356 nemocných s vysokým klinicko‑patologickým rizikem recidivy (c‑high) Ca prsu pomohl test MammaPrint redukovat indikaci adjuvantní chemoterapie o 46 procent. Navíc v diskordantní skupině s rizikem g‑low/c‑high bylo pětileté přežití bez vzdálených metastáz více než 94% – bez ohledu na to, zda pacientky podstoupily chemoterapii, či nikoli.

Genomický test EndoPredict je rovněž určen ženám s ER+/HER2– Ca prsu, u nichž hodnotí riziko recidivy v případě podávání pouze hormonální léčby. Sledována je exprese jak genů souvisejících s proliferací, tak i těch, které jsou asociovány se signalizací ER receptorů a buněčnou diferenciací. Díky těmto specifickým genům lze spolehlivě vyhodnotit riziko vzniku časných (do 5 let) i pozdních (do 10 let) metastáz pomocí skóre EP. Do komplexního klinického skóre EPclin jsou navíc zařazeny dva významné klinicko‑patologické parametry, tedy velikost nádoru a počet postižených regionálních uzlin, které signifikantně zpřesňují prognostické výsledky testu. Pacientky spadají buď do skupiny s nízkým rizikem recidivy, anebo s vysokým. V prospektivně‑retrospektivní analýze (Dubsky et al., Annals of Oncology 2013), v níž byly využity údaje od více než 1 700 žen ze studií ABCSG‑6 a ABSCG‑8, byla rizikovost podle skóre EPclin porovnávána s běžně užívanými klinickými kritérii German S3, NCCN a St. Gallen guidelines. Prokázalo se, že ze skupiny nemocných, které byly podle všech tří klinických doporučení klasifikovány jako středně až vysoce rizikové, skóre EPclin signifikantní část žen reklasifikovalo jako nízce rizikové s ohledem na recidivu onemocnění.

Pro klasifikaci základních molekulárních typů Ca prsu (luminální A, luminální B, HER2+, bazální) slouží test PAM50, který zároveň umožňuje pomocí skóre ROR určit riziko relapsu v deseti letech po ukončení adjuvantní léčby – podle rozsahu uzlinového postižení jsou odvozeny skupiny s nízkým, středním nebo vysokým rizikem. Kombinovaná analýza (Gnant et al., Annals of Oncology 2015) dat ze studií ABCSG‑8 a ATAC prokázala, že díky testu PAM50 byly identifikovány podskupiny žen s časným Ca prsu a uzlinovým postižením, které mají omezené riziko vzniku metastáz po endokrinní léčbě a mohou být ušetřeny adjuvantní chemoterapie. Výskyt metastáz v deseti letech byl signifikantně častější ve skupině s vysokým rizikem ve srovnání s rizikem nízkým u pacientek s jednou postiženou uzlinou a ve srovnání s rizikem nízkým až středním u pacientek s 2–3 postiženými uzlinami. Navíc se ukázalo, že nádory typu luminální A vykazovaly podstatně nižší riziko pozdní recidivy oproti typu luminální B u žen s jednou i se 2–3 zasaženými uzlinami.

Zdroj: Redakčně zpracováno ze sdělení prof. Michaela Gnanta, Medizinische Universität Wien, Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group.