Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 07. duben 2020 | Svátek má Heřman a Hermína
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Kyselinu ursodeoxycholovou již mohou předepisovat i internisté

foto: JupiterImages

Kyselinu ursodeoxycholovou již mohou předepisovat i internisté

Medical Tribune 21/2016
18.10.2016 11:17
Zdroj: MT
Autor: haš
Kyselinu ursodeoxycholovou, jež je hlavní účinnou látkou přípravku Ursosan. Tento léčivý přípravek mohou od 1. února letošního roku indikovat již nejen gastroenterologové a hepatologové, ale i infekcionisté, alergologové, kliničtí imunologové a internisté.

Velkou pozornost a zájem účastníků XXIII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP vzbudilo sympozium farmaceutické společnosti PRO.MED.CS zaměřené na jediné téma, kyselinu ursodeoxycholovou, jež je hlavní účinnou látkou přípravku Ursosan. Tento léčivý přípravek mohou od 1. února letošního roku indikovat již nejen gastroenterologové a hepatologové, ale i infekcionisté, alergologové, kliničtí imunologové a internisté. Sympozium se zabývalo vyšetřovacími metodami, které pomohou stanovit diagnózu cholestázy, a také použitím kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) v dalších indikacích, což bylo prezentováno na řadě kasuistik z klinické praxe.

Správná diagnostika jaterního poškození napomáhá vhodné indikaci UDCA

Profesor MUDr. Libor Vítek, Ph.D., MBA, ze IV. interní kliniky a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze se ve své přednášce věnoval vyšetřením směřujícím ke správné diagnostice cholestatických onemocnění vedoucí k indikaci podání kyseliny ursodeoxycholové (UDCA). UDCA se jeví jako látka s širokým terapeutickým potenciálem a její použití v širší klinické praxi se zdá být velmi perspektivní. Do klinických studií jsou navíc zařazovány i další molekuly modifikovaných žlučových kyselin, které pravděpodobně ovlivní léčbu v jiných specializacích. Diagnostika cholestázy se kromě biochemických opírá o další metody, včetně zobrazovacích. Klasické jaterní testy jsou v diagnostice cholestázy základem, přičemž profesor Vítek upozornil na určitá specifika. Alkalická fosfatáza (ALP) má řadu izoenzymů, které by měly být ve specifických případech vyšetřovány, ačkoli většinou je dostatečné stanovení celkové aktivity ALP. Je důležité se zamyslet nad mechanismem, který při cholestáze vede k elevaci ALP v séru. „Příčinou je zvýšený tlak ve žlučových cestách a rozvolnění intercelulárních spojení jednotlivých hepatocytů. Žluč pak paracelulárně uniká do sinusoidálních prostor a tudy se dostává jaterní forma ALP do cirkulace. Další příčina spočívá v detergentním účinku žlučových kyselin při stáze žluči ve žlučových cestách a odmývání enzymů asociovaných s buněčnými membránami včetně ALP a GGT,“ vysvětlil profesor Vítek. Gama‑ ‑glutamyltransferáza (GGT) je citlivý, ale nespecifický marker jaterního onemocnění, protože je přítomen i ve tkáních s exkretorickou funkcí, například prostatě či placentě. Diferenciální diagnostika GGT má tedy velký význam, ale její elevace v souvislosti se zvýšením ALP nemusí vždy znamenat cholestázu. Pro některé poruchy biosyntézy žlučových kyselin a u syndromů progresivní familiární intrahepatální cholestázy (PFIC 1 a 2) je disproporcionální elevace jaterní ALP při nízké aktivitě GGT (low‑GGT cholestasis) charakteristická. „V případě stanovení bilirubinu v séru u cholestáz je třeba zmínit delta bilirubin, který se běžně nestanovuje a reaguje v běžné diazo reakci stejně jako přímý bilirubin. Delta bilirubin vzniká transesterifikací konjugovaného bilirubinu záměnou kyseliny glukuronové za albumin. Tento komplex se nevylučuje do moči a jeho poločas se rovná poločasu albuminu, který je zhruba tři týdny. To je také důvod, proč po zprůchodnění žlučových cest může zvýšený přímý bilirubin v krvi přetrvávat,“ upozornil profesor Vítek. Žlučové kyseliny jsou velmi citlivým a důležitým laboratorním ukazatelem nejen běžných cholestáz, ale i intrahepatální cholestázy těhotných (ICP). Jejich stanovení však není ve většině laboratoří běžné, je nicméně dostupné pro celou Českou republiku na pracovišti profesora Vítka. Dalším významným markerem cholestázy je cholesterol. Dvě třetiny cholesterolu se vylučují biliární sekrecí do žluče. U cholestáz vidíme velmi často koncentrace nad 10 mmol/l. Takto vysoké koncentrace cholesterolu však nejsou aterogenní a tito pacienti se většinou neléčí hypolipidemiky. Nicméně jako lék první volby se v tomto případě uvádí UDCA, protože zvyšuje biliární sekreci a tím napomáhá odstranění cholesterolu z organismu.

Indikace UDCA a zkušenost s jejím podáním v těhotenství

Dále se profesor Vítek zmínil o indikacích podání UDCA, kde je na prvním místě disoluce cholesterolových žlučových kamenů. UDCA zvyšuje pool žlučových kyselin a solubilizační sílu žluči. Dále je to disoluce drtě těchto kamenů po litotrypsi, prevence cholesterolové litiázy u redukčních diet a prevence cholesterolové litiázy u pacientů léčených somatostatinem. UDCA se také podává u primární biliární cholangitidy (zde profesor Vítek upozornil na novou terminologii pro primární jaterní cirhózu), primární sklerozující cholangitidy (PSC), hepatitid různé etiologie s cholestatickým syndromem a reaktivní gastritidy při duodenogastrickém refluxu. Další indikace již nejsou zahrnuty do SPC, přesto se UDCA podává i při ICP, dalších cholestatických syndromech (AIH, PFIC, BRIC, CF, GVHD), polékových cholestázách a cholestáze při chronické hepatitidě B a C. UDCA určitě najde v budoucnu uplatnění i v případě léčby nealkoholické tukové jaterní choroby (NAFLD) a nealkoholické steatohepatitidy (NASH).

„Diagnostika a léčba ICP patří k jednomu z největších pokroků v hepatologii za posledních patnáct let. Jedná se o většinou anikterickou cholestázu s akumulací žlučových kyselin, elevací jaterních testů a pruritem, manifestující se v druhé polovině těhotenství. V České republice se v letech 1999–2005 vyskytla u 0,86 procenta z 30 000 sledovaných těhotenství,“ uvedl profesor Vítek. Nebezpečí ICP nespočívá v selhání jaterních funkcí matky, ale v ohrožení plodu, protože akumulované žlučové kyseliny přecházejí placentární bariérou a mají arytmogenní účinky s nebezpečím srdeční zástavy plodu. Ženy s výskytem ICP však představují i rizikovou skupinu z pohledu hepatologa, protože u nich bylo pozorováno větší riziko rozvoje jaterních chorob. „Za zlatý standard v terapii tohoto onemocnění již od roku 2009 považuje EASL (European Association for the Study of the Liver) UDCA v denní dávce 10 až 20 mg/kg. Bezpečnost podávání UDCA potvrdila i naše práce, publikovaná v září 2016 v odborném časopise Annals of Hepatology. Sledovala výskyt nežádoucích účinků u matky i plodu ve skupině 261 těhotných žen s těhotenskou hepatopatií léčených UDCA ve čtyřech centrech České republiky. Studie potvrdila velmi dobrou toleranci UDCA. Kožní reakce se objevila pouze u 0,8 procenta a průjem u 3,4 procenta sledovaných žen. Terapie UDCA proběhla bez komplikací ve vztahu k těhotenství, porodu i zdraví novorozence,“ dodal profesor Vítek.

UDCA je možné podávat i při laktaci, což profesor Vítek dokumentoval na kasuistice 39leté ženy, která po porodu zdravého čtvrtého dítěte vyvinula těžký pruritus s elevací žlučových kyselin, ALP i dalších jaterních enzymů s pozitivitou antimitochondriálních protilátek v důsledku primární biliární cholangitidy (PBC). Ačkoli pro ni byla UDCA lékem volby, odmítla přestat kojit. Aby mohla být během léčby monitorována koncentrace UDCA v mateřském mléce, byla na pracovišti prof. Vítka pro tuto pacientku zavedena metoda stanovení žlučových kyselin v mateřském mléce. Touto metodou bylo zjištěno, že do mateřského mléka přechází jen zanedbatelné množství UDCA, a to i při plné terapeutické dávce tohoto léku. Dítě bylo kojeno šest měsíců bez jakýchkoli problémů. „Tato kasuistika, kterou jsme také publikovali, by mohla přispět k rozšíření indikačních kritérií. V současné době vyšetřujeme mateřské mléko od šestnácti pacientek a věřím, že se nám podaří publikovat celou sestavu,“ konstatoval prof. Vítek. Perspektivou pro samotnou UDCA je rozšíření indikací pro její podávání. Dále jsou již ve fázi výzkumu další deriváty UDCA i jiných žlučových kyselin, konjugát s taurinem, modifikovaná UDCA (nor a bis‑nor UDCA), komplexy kovů s UDCA nebo konjugát mastné a žlučové kyseliny (Aramchol). Tyto látky by mohly být kromě hepatologie využity i v onkologii, neurologii, obezitologii a dalších lékařských oborech. „UDCA se dnes považuje za jakousi kostru, na které se budou stavět další molekuly nejen k léčbě hepatologických nemocí, ale i chorob metabolických v souvislosti s ovlivněním nukleárních receptorů.“

Závěrem lze tedy shrnout, že UDCA patří pro své choleretické, lipid‑solubilizační a obecně cytoprotektivní účinky mezi klíčové léky používané v terapii řady cholestatických onemocnění. Je však třeba posoudit kromě běžných cholestatických markerů i další parametry, zejména koncentrace sérových žlučových kyselin a celkového cholesterolu, komplementární roli pak mají zobrazovací vyšetření. Stanovení žlučových kyselin má smysl pouze před léčbou UDCA, protože UDCA jejich koncentrace v systémové cirkulaci modifikuje. „UDCA má nezastupitelnou úlohu v léčbě PBC, PSC, v prevenci či léčbě cholesterolové litiázy, dále u ICP, polékových cholestáz a cholestáz doprovázejících virové hepatitidy. Je pravděpodobné, že v budoucnuby UDCA nebo její deriváty mohly být alternativou i v léčbě metabolických nemocí, jakou jsou metabolický syndrom, NASH, diabetes mellitus či obezita,“ zakončil své sdělení profesor Vítek.

Biliární dyspepsie – diagnóza, která neexistuje, trápí mnoho pacientů

MUDr. Marek Beneš z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM a GEP Clinic v Praze doplnil spektrum indikací UDCA o diagnózu biliární dyspepsie, se kterou se v praxi může setkat řada lékařů, aniž by se věnovali přímo hepatologii. „Biliární dyspepsie je často používaný termín, i když tato diagnóza de facto neexistuje,“ uvedl svoji přednášku MUDr. Beneš a pokračoval: „Definice dyspepsie má mnoho výkladů, ale vyplývá z ní jediné, že pacient se necítí dobře a potřebuje naši pomoc. Rozdělení na horní a dolní typ již není aktuální, přesto si myslím, že bylo velmi přesné. Pro dyspepsii existuje velmi složitá klasifikace, 3. vydání Římské klasifikace z roku 2006 obsahuje pro funkční poruchy 25 kategorií. Chtěl bych vaši pozornost obrátit především na funkční poruchy žlučníku, žlučových cest a Oddiho svěrače a pankreatických cest a Oddiho svěrače. Chceme‑li tyto poruchy léčit jako funkční, musíme vyloučit organickou či sekundární etiologii, jako jsou například litiáza, zánět, neoplazie, anatomické anomálie, léky, ale i pooperační stavy.“ Symptomatologie je pestrá a různorodá, pacienti své potíže popisují velmi rozmanitě, avšak dosti nekonkrétně („Není mi dobře…“). Někdy se objeví i ikterus, úbytek váhy a teplota. Ideální je, pokud lékař zná pacienta delší dobu, aby podchytil alarmující a rizikové faktory. Fyzikální vyšetření je většinou zbytečné, základem je anamnéza, laboratorní a zobrazovací metody. Z nich na prvním místě je to sonografické vyšetření se všemi svými limity a dále CT. Velmi vhodnou metodou je endosonografie, která může přinést velmi cenné výsledky patologie podjaterní krajiny, pokud je prováděna zkušeným odborníkem. Dále lze doporučit gastroduodenoskopii a MRCP. Endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) bychom měli používat pouze jako metodu terapeutickou. Pacient s obtížemi většinou projde u různých lékařů několika vyšetřeními, aniž by se našla příčina. Terapie biliární dyspepsie není jednoduchá, zahrnuje úpravu životosprávy a stravovacího režimu, případně psychoterapii, farmakoterapii a endoskopickou terapii. Ve farmakoterapii se uplatňují muskulotropní spasmolytika, spasmoanalgetika, parasympatolytika, parasympatomimetika, selektivní spasmolytika biliárních cest a prokinetika. Lze však použít i UDCA, jak MUDr. Beneš dokumentoval na několika kasuistikách.

„Závěrem je možné shrnout, že biliární dyspepsii, správněji funkční poruchu, je možné diagnostikovat až po vyloučení všech organických příčin. Provedení endosonografického vyšetření a MRCP dává lékaři dobrý pocit, že nic nezanedbal. Naopak ERCP není vhodnou diagnostickou metodou a mělo by zůstat pouze terapeutickým zákrokem. Pacientům může UDCA efektivně pomoci a někdy u nich dlouhodobě oddálit chirurgický výkon. Začínáme s dávkou 2× 250 mg, což je optimální dávka pro většinu pacientů,“ zdůraznil na závěr MUDr. Beneš.

V následující diskusi zazněl ještě jeden velmi zajímavý poznatek. Profesor Vítek upozornil na řadu studií, které prokázaly, že aktivity klasických aminotransferáz (ALT, AST) jsou v přímé korelaci s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou: „Mezi elevací jaterních testů a kardiovaskulárními chorobami existuje lineární vztah. Takže bychom se měli snažit rozpoznat příčinu elevace aminotransferáz, v případě steatózy upravit režim, ale také myslet na účinky UDCA, které aktivity aminotransferáz snižují, protože jejich účinek byl prověřen klinickými studiemi.“

KASUISTIKY

MUDr. Marek Beneš dokumentoval použití UDCA při biliární dyspepsii na několika kasuistikách

Pacientka, ročník 1950

Anamnéza: arteriální hypertenze, ICHS, stav po hysterektomii a laparoskopické cholecystektomii, bolesti zad

Medikace: léky na srdce, antihypertenziva, NSA

Potíže: nehubne, bolesti po jídle, spíše vpravo

Vyšetření: zobrazovací metody bez nálezu

Diagnóza: stav běžný po cholecystektomii, ale biliární dyspepsie již byla přítomna před laparoskopickým zákrokem

Terapie: UDCA

Pacientka, ročník 1976

Anamnéza: tyreopatie

Medikace: Letrox Potíže: bolesti, pocit netrávení, říhání

Vyšetření: zobrazovací metody bez nálezu

Diagnóza: biliární dyspepsie

Terapie: UDCA

Pacientka, ročník 1963

Anamnéza: obezita, porucha metabolismu lipidů, diabetes

Medikace: antihypertenziva, PAD, inhibitory protonové pumpy – bez efektu

Potíže: nehubne, bolesti po jídle, spíše vpravo

Vyšetření: elevace jaterních testů, sonografie – steatóza, sludge, CT – kapacitnější choledochus, ERCP – normální nález

Diagnóza: steatóza, ale vzhledem k provedené ERCP je ve zvýšeném riziku vzniku pankreatitidy

Terapie: UDCA



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky