Nové guidelines u srdečního selhání kladou důraz na frekvenci

Srdeční selhání představuje téma, které v současnosti v odborné komunitě rezonuje mimořádně silně. Důvodů je celá řada. Takových nemocných ve vyspělých zemích velmi rychle přibývá. Zcela nedávno vyšly aktualizované doporučené postupy pro léčbu tohoto onemocnění, uplatňují se nové postupy nefarmakologické léčby a v neposlední řadě po delší době vstupují do praxe nové léky, které mají potenciál ovlivnit prognózu pacientů se srdečním selháním. Všem těmto změnám se na Výročním kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v Brně věnovalo hned několik bloků.

Samostatné sympozium, které podpořila společnost Servier, k tématu nových guidelines a srdečnímu selhání otevřel prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., předseda České asociace srdečního selhání. „Srdeční selhání je skutečně epidemií 21. století. Jde především o problém vyspělého světa, kde se srdečního selhání dožívá relativně velká část populace. Do značné míry platíme daň za to, že se dožíváme vyššího věku.“ U českých mužů dnes očekávaná střední délka života dosahuje 76 let, u českých žen 81 let. Významné prodloužení života v posledních třech dekádách je z velké části, a to až ze 75 procent, zásluhou výborné kardiologické péče – léčby hypertenze a ischemické choroby srdeční, prevence CMP. Díky vývoji v akutní kardiologii stále více pacientů přežívá akutní infarkt myokardu. Tento jednoznačný úspěch má však své konsekvence v podobě nárůstu počtu nemocných se srdečním selháním. I zde platí, že vše souvisí se vším. „Průměrná délka důchodu byla v roce 1970 zhruba 11 let, dnes je to již 25 let. A velká část seniorů svůj život dožívá pod obrazem srdečního selhání. Tato demografická data mají svůj význam, o tyto starší občany, kteří na tom často jsou ekonomicky špatně, se musíme postarat. Je to obrovský problém nejen medicínský, ale sociální a ekonomický,“ zdůraznil prof. Špinar.

O jakou zátěž se jedná, je zjevné i z řady dat ÚZIS. „Obecně počet hospitalizací klesá, u srdečního selhání je trend opačný. Na našich interních odděleních je pro tuto diagnózu léčen každý desátý pacient.“ Co je ještě horší, u srdečního selhání se stále nedaří snižovat mortalitu, navzdory současným možnostem léčby až 50 procent pacientů umírá do pěti let. „Laická i odborná veřejnost si ne vždy uvědomuje, že u řady onkologických diagnóz je dnes osud pacientů lepší.“

Mezi faktory predikující špatnou prognózu u srdečního selhání patří nedostatečná léčba založená na guidelines, nutnost hospitalizace (a rehospitalizace) pro zhoršení stavu a také vysoká srdeční frekvence při propuštění z nemocnice. To prof. Špinar dokumentoval na datech skupiny OFICA, která analyzovala údaje od 1 658 pacientů ze 170 francouzských nemocnic. Z tohoto výzkumu vyplývá, že mezi pacienty se srdeční frekvencí pod 64 a nad 80 tepů za minutu je rozdíl v roční mortalitě plných 41 procent. Další analýza pak ukázala, že tento jev je zcela zřetelný i po adjustaci dat podle dalších rizikových faktorů, jako jsou třída NYHA nebo předchozí infarkt myokardu.

U nemocných se srdečním selháním jsou jednoznačně indikovány beta‑blokátory. Velká, ne‑li převážná část účinku této lékové skupiny se přitom připisuje jejímu bradykardizujícímu efektu. Ne vždy ale k žádoucímu snížení srdeční frekvence beta‑blokátory stačí, navíc jen menšina pacientů toleruje jejich plnou dávku. U části nemocných s přetrvávající tachykardií je dnes namístě terapie ivabradinem. Jde o selektivní blokátor kanálu If, jehož podávání vede pouze a jen ke snížení srdeční frekvence.

„Máme tu přibližně 25 až 30 procent nemocných se srdečním selháním, kteří mají sinusový rytmus a tepovou frekvenci nad 70 tepů za minutu, a tam je podle guidelines jasně indikován ivabradin. V naší praxi tuto možnost ne vždy využíváme. Udělali jsme průzkum, jak probíhá farmakoterapie srdečního selhání v reálné praxi českých center. Na datech od více než tisíce pacientů se ukázalo, že čeští lékaři léčí srdeční selhání dobře, beta‑blokátory v různých dávkách je léčeno 93,5 procenta nemocných, inhibitory ACE, respektive sartany 88 procent, i další medikace se podává v souladu s doporučenými postupy, ivabradin má však nasazen pouze pět procent nemocných. Podle zmíněných dat bychom měli preskripci tohoto léku zpětinásobit,“ uvedl prof. Špinar.

Další mluvčí prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze auditorium blíže seznámil s novými evropskými doporučenými postupy pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání, které byly poprvé publikovány letos v květnu na kongresu Evropské asociace pro srdeční selhání ve Florencii. Připomněl, že z relativně rozsáhlého materiálu připravila Česká kardiologická společnost zkrácenou verzi v češtině, která vychází v recentním vydání časopisu Cor et Vasa.

První změnou, kterou aktualizovaná doporučení přinášejí, je nový algoritmus pro diagnostiku chronického srdečního selhání, jenž zavádí odhad pravděpodobnosti, že dotyčný jedinec srdečním selháním trpí. Ten je založen na anamnéze, fyzikálním vyšetření a klidovém EKG. „Jestliže je něco z toho mimo normu, pak musíme stanovit natriuretické peptidy, přičemž normální nález na EKG srdeční selhání prakticky vylučuje,“ uvedl prof. Hradec a pokračoval: „Může se nám zdát, že diskriminační hodnoty natriuretických peptidů, se kterými nové guidelines pracují, jsou velmi nízké. Je tomu tak proto, aby měly skutečně vysokou negativní předpovědní hodnotu. Slouží k vyloučení srdečního selhání, nikoli k jeho potvrzení.“ Jsou‑li hodnoty těchto markerů vyšší, je namístě přistoupit k transthorakální echokardiografii. Ta mimo jiné slouží ke zhodnocení ejekční frakce (EF). Jestliže je nízká, může být diagnóza srdečního selhání potvrzena – jedná se o srdeční selhání se sníženou EF. Pro diagnózu srdečního selhání se zachovanou EF musejí být potvrzeny strukturální změny myokardu, stejně jako pro nově vzniklou kategorii srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu. Její zavedení je další z významných změn, které nové guidelines přinášejí.

Prostřední dítě, které vyžaduje zvláštní péči

Nyní se tedy srdeční selhání dělí podle hodnoty EF do tří základních skupin:

• Srdeční selhání se sníženou EF (HFrEF: EF < 40 %)

• Srdeční selhání s EF ve středním pásmu (HFmrEF; EF = 40 až 49 %)

• Srdeční selhání se zachovanou EF (HFpEF; EF ≥ 50 %)

Nově zavedená skupina srdeční selhání s EF ve středním pásmu si přitom zaslouží zvláštní pozornost. Dostupné informace ukazují, že tvoří podstatnou část (10 až 20 procent) populace pacientů se srdečním selháním, ve srovnání s HFrEF a HFpEF má specifické klinické, echokardiografické a hemodynamické vlastnosti i profil biomarkerů a má špatnou prognózu. Přetrvává ale nedostatek důkazů, jak tuto skupinu optimálně léčit.

V této souvislosti prof. Hradec zmínil studii TOPCAT. Ta hodnotila přínos spironolaktonu u nemocných s ejekční frakcí ≥ 45 %. Ten byl u celé populace neutrální. Pokud ale autoři hodnotili výsledek podle EF, měl spironolakton podstatně větší efekt právě u nemocných, kteří spadají do střední skupiny. „Rozmezí EF 40 až 50 procent představuje určitou šedou zónu. Tito pacienti mají jiný fenotyp než nemocní s EF vyšší než 50 procent a potenciálně odlišný je u nich i účinek léčby.“ Autoři nových guidelines věří, že vnímání HFmrEF jako samostatné podskupiny bude stimulovat výzkum vyvolávajících faktorů, klinického obrazu, patofyziologie a léčby této kategorie nemocných.

Nová doporučení také poprvé uvádějí samostatný odstavec, který říká, že k prevenci nebo oddálení vzniku srdečního selhání a k prodloužení života je doporučeno léčit arteriální hypertenzi, podávat statiny nemocným s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční, léčit inhibitory ACE nemocné s asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory a podávat beta‑blokátory těm, kteří prodělali infarkt myokardu a mají asymptomatickou systolickou dysfunkci LK. „Nejsou to žádné novinky, jde o opatření, která běžně používáme v primární i sekundární prevenci. Mají však nejvyšší míru doporučení a jsou podloženy těmi nejtvrdšími důkazy,“ komentoval prof. Hradec.

Jediná kategorie srdečního selhání, u níž je k dispozici léčba založená na důkazech, představuje srdeční selhání se sníženou EF. Zde u symptomatických nemocných zůstává s nejvyšším stupněm doporučení blokáda RAS spolu s beta‑blokátory a při přetrvávají symptomatologii i s antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Nyní zde do hry vstupuje nová léková skupina – tzv. angiotensin receptor neprilysin inhibitory (ARNI). Jejím prvním zástupcem je látka dříve označovaná jako LCZ696. Jde o kombinaci sartanu valsartanu a inhibitoru neprilysinu sacubitrilu. Jedná se tedy o komplementární efekt založený na blokádě systému renin‑angiotensin‑aldosteron a zároveň na zvýšení koncentrace vazoaktivních natriuretických peptidů.

Dalším lékem na této úrovni je ivabradin. Ten zlepšuje klinický stav a zejména snižuje riziko hospitalizací a rehospitalizací pro zhoršení srdečního selhání. Určující pro jeho postavení je studie SHIFT. V ní ivabradin oproti placebu snížil riziko úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání (primární cílový ukazatel) o 18 procent. Přidání ivabradinu ke standardní léčbě snížilo riziko úmrtí na srdeční selhání o 26 procent a hospitalizace pro zhoršené srdeční selhání též o vysoce významných 26 procent.

„Je určen pro nemocné se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, kteří mají sinusový rytmus a klidovou srdeční frekvenci minimálně 70 tepů za minutu. Evropská léková agentura tuto hranici zvýšila na 75 tepů za minutu. Vycházela přitom z další analýzy studie SHIFT, zaměřené na podskupiny podle výše srdeční frekvence. Když se zvlášť hodnotili právě nemocní s frekvencí nad 75 tepů za minutu – a těch bylo ve studii SHIFT více než 4 000 –, ivabradin u nich nejen snižoval počet hospitalizací, ale statisticky významně redukoval jak celkovou, tak kardiovaskulární mortalitu.“

Rozporuplným lékem podle prof. Hradce zůstává digoxin a i nové guidelines o něm hovoří jako o léku s nejistým prospěchem. Digoxin může být zvážen u symptomatických pacientů s HFrEF a sinusovým rytmem ke snížení rizika hospitalizací. Neovlivňuje ale prognózu. Je doporučen pouze pro nemocné s HFrEF a tachyfibrilací síní ke zpomalení srdeční frekvence, když nemohou být použity jiné léčebné možnosti. Digoxin by měl být předepisován vždy pod dohledem specialisty a zvýšená opatrnost by přitom měla být zachována u žen, starších nemocných a při renální insuficienci.

Co pacientům škodí…

Aktualizované doporučené postupy zmiňují také léky (nebo jejich kombinace), které mohou pacienty se symptomatickým HFrEF poškodit. Sem patří thiazolidindiony (glitazony), ty se nedoporučují, protože u nemocných se srdečním selhání zvyšují riziko zhoršení stavu a hospitalizace. Podobně autoři guidelines varují před nesteroidními antirevmatiky a inhibitory COX-2 a také diltiazemem nebo verapamilem.

Ani přidání sartanů (nebo inhibitorů reninu) ke kombinaci inhibitoru ACE a antagonisty mineralokortikoidních receptorů se u pacientů se srdečním selháním nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku selhání ledvin a hyperkalémie.

Pokud nemocní i po třech měsících optimalizované farmakoterapie zůstávají symptomatičtí, mají sinusový rytmus a rozšířený komplex QRS, je u nich indikována přístrojová resynchronizační léčba. „Zde dochází k určitému zpřísnění indikace. Zavedení přístroje je namístě u nemocných s komplexem QRS nad 150 ms. U komorového komplexu užšího než 130 ms je tato léčba kontraindikována, což mimo jiné vychází ze studie Echo-CRT. Mezi tím je šedá zóna, kde mimo jiné záleží také na morfologii, jestli vykazuje znaky blokády levého Tawarova raménka.“

Nové evropské guidelines také hovoří o tom, že je třeba zajistit implantaci defibrilátoru u nemocných se srdečním selháním, kteří prodělali komorovou arytmii vedoucí k hemodynamické nestabilitě, a u nemocných se symptomatickým srdečním selháním a EF ≤ 35 % (po minimálně třech měsících optimalizované farmakoterapie) pro snížení rizika náhlé srdeční smrti a celkové mortality.

„Na posledním kongresu ESC jsme ale slyšeli výsledky studie DANISH, která ukázala, že u pacientů v primární prevenci neischemické etiologie implantace ICD nezlepšuje prognózu, respektive nesnižuje mortalitu. V tomto bodě budou muset být guidelines upraveny,“ podotkl prof. Hradec.

Implantace ICD se nedoporučuje dříve než za 40 dnů po infarktu myokardu, protože v této periodě nezlepšuje prognózu. Je také kontraindikována v terminální fázi srdečního selhání u nemocných ve funkční třídě NYHA IV, pokud nejsou kandidáty nějakého dalšího léčebného postupu – transplantace, mechanické levostranné podpory nebo biventrikulární stimulace.

V závěru svého sdělení zmínil prof. Hradec jeden požadavek, který bude v podmínkách českého zdravotnictví obtížné naplnit: „Aktualizované guidelines kladou důraz na to, aby byl pacient se srdečním selháním zařazen do programu multidisciplinární péče, neboť máme doklady pro to, že taková komplexní péče zlepšuje jeho vyhlídky. Bohužel zde je naše velká slabina, takovýchto multidisciplinárních programů máme velmi málo. Tady nás čeká hodně práce.“

Epidemii srdečního selhání sami kardiologové nezvládnou

Sympozium zakončilo sdělení MUDr. Petry Vysočanové z Interní kardiologické kliniky FN Brno. Ta se na danou problematiku podívala z úhlu reálné praxe. V úvodu svého sdělení připomněla, že prevalence srdečního selhání dosahuje dvou procent populace, v sedmém decenniu je to ale 10 až 20 procent. V České republice tedy jde odhadem o 200 000 převážně starších pacientů. „Je jasné, že péči o tak rozsáhlou skupinu nemocných nemohou zvládnout pouze kardiologové a ani by to pro naše nemocné nebylo ideální, vzhledem k tomu, jaké mají nároky na sledování a léčbu dalších přidružených onemocnění,“ upozornila.

Konkrétní problémy, které lékař při péči o tyto nemocné řeší, MUDr. Vysočanová přiblížila na kasuistice pacienta narozeného v roce 1948. „Jeho anamnéza je pro nemocné se srdečním selháním docela typická. V roce 2009 prodělal STEMI, který byl ošetřen perkutánní koronární intervencí; pacient sám to vnímal jen jako jakousi přechodnou epizodu. K ischemické chorobě srdeční se ale přidal diabetes 2. typu a také CHOPN – teprve tehdy nemocný přestal kouřit. Aniž by to pacient zpočátku zaznamenal, i z kardiologického hlediska se jeho stav zhoršoval. V roce 2011 prodělal další PCI a také srdeční selhání postupně progredovalo. K první hospitalizaci pro srdeční selhání došlo v roce 2013, v roce 2014 byl nemocnému implantován defibrilátor s možností resynchronizační terapie a o rok později si zhoršení srdečního selhání vyžádalo další hospitalizaci. V té době již pacient zřetelně vnímal, že se kvalita jeho života významně snížila.“

Na začátku letošního roku při kontrole lékař dokumentoval krevní tlak 115/60 mm Hg a klidovou srdeční frekvenci 86 tepů za minutu. Na EKG byl přítomen sinusový rytmus. Subjektivně se pacient cítil špatně. „Trajektorie vývoje u srdečního selhání se liší od průběhu jiných podobně závažných onemocnění, například onkologických. Tam se pacient na léčbě relativně dlouho cítí dobře a jeho stav se prudce horší těsně před závěrem života. U nemocných se srdečním selháním dochází k prudkému propadu kvality života při každé destabilizaci, následně se jejich stav lepší, ale už vždy na nižší a nižší úroveň,“ popsala MUDr. Vysočanová.

Medikace zmíněného nemocného zahrnovala všechny doporučené lékové skupiny pro léčbu ICHS a srdečního selhání. Dostával ramipril 2,5 mg, nebivolol 1,25 mg, furosemid 80 mg, spironolakton 25 mg, atorvastatin 10 mg, teofylin a ASA 100 mg. „Problémem ale v tomto případě bylo nedostatečné dávkování některých léků. Pacienti z nemocnice odcházejí s nedořešenou farmakoterapií, její optimalizace musí proběhnout až v ambulantním prostředí. Jsou si toho vědomi i tvůrci nových doporučení a zdůrazňují, že do dvou týdnů od propuštění by měla proběhnout návštěva specialisty, který bude dále léčbu vést, při ní se mimo jiné provede titrace medikace a její úprava na základě aktuálního stavu pacienta,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová. První tři měsíce po hospitalizaci představují vysoce rizikové, vulnerabilní období, a to jak z hlediska úmrtí, tak rehospitalizace. V této fázi je největší příležitost zlepšit osud pacientů. „Nikdy bychom neměli podléhat terapeutickému nihilismu a při každé návštěvě bychom se měli snažit o dosažení cílové dávky podle tolerance pacienta.“

Bez diuretik se léčba srdečního selhání obvykle neobejde, zvláště v některých fázích. „Čím vyšší dávku diuretik ale pacient má, tím horší je jeho prognóza, naší snahou by tedy mělo být po stabilizaci stavu spíše dávku diuretik snižovat. Naopak pro beta‑blokátory a inhibitory ACE máme důkazy, že z nich pacienti profitují. Často také zapomínáme na blokátor mineralokortikoidních receptorů, přitom jde o lékovou skupinu, u které máme jednoznačná data, že vede k redukci mortality a redukci rehospitalizace. Musíme si být vědomi kontraindikace těchto léků, což je především hyperkalémie a závažnější porucha renálních funkcí. Našemu nemocnému jsme tedy zvýšili dávku inhibitoru ACE a beta‑blokátoru, čímž jsme mu pravděpodobně prospěli z hlediska snížení mortality. To ale není to jediné, o co nám jde. Srdeční selhání je onemocněním, které závažným způsobem ovlivňuje kvalitu života. Musíme myslet na to, jak pacient bude žít, aby jeho osud nebyly jen návštěvy u lékaře a pobyt v nemocnici. Po první hospitalizaci pro zhoršení srdečního selhání je přibližně čtvrtina nemocných do roka rehospitalizována. S každou další rehospitalizací je přitom prognóza horší a horší. Zabránit dalším hospitalizacím by mělo být dalším cílem. U našeho nemocného k tomu vzhledem k vyšší tepové frekvenci máme ještě jeden nástroj, a to je ivabradin,“ řekla MUDr. Vysočanová.

„Zvýšená tepová hodnota mimo jiné předpovídá vyšší riziko hypertenze, horší prognózu ischemické choroby srdeční, ischémii při koronární nemoci, riziko kardiovaskulárního úmrtí a náhlé smrti. Také u srdečního selhání je jasný vztah mezi mortalitou a tepovou frekvencí. Nemůžeme se přitom spokojit s tím, že pacient dostal beta‑blokátor, ale musíme se dívat, k jakému klinickému efektu beta‑blokátor vedl. Z dat tří různých evropských registrů přitom vidíme, že polovina nemocných se srdečním selháním má klidovou tepovou frekvenci nad 70 tepů za minutu.“

Do medikace nemocného byl tedy přidán ivabradin 5 mg 1‑0‑1. „Na základě dat z randomizovaných studií si od toho můžeme mimo jiné slibovat i zlepšení symptomatologie, a tedy zvýšení kvality života.“

To se v tomto případě i potvrdilo, pacient při další kontrole udával zlepšení tolerance námahy (NYHA II) bez stenokardií. Krevní tlak byl 115/65 mm Hg, srdeční frekvence poklesla na 74 tepů za minutu, podle echokardiografického vyšetření byla ejekční frakce 30 procent.

„Ivabradin a beta‑blokátor nejsou ve vzájemném rozporu, důležitost léčby beta‑blokátorem není nijak snížena. Ivabradin srdeční frekvenci snižuje zcela jiným mechanismem účinku než beta‑blokátory. Bez ohledu na dávku beta‑blokátoru tak nabízí přídatný pozitivní efekt na ovlivnění tohoto rizikového faktoru. Ivabradin je možné nasadit hned, pokud vidíme, že titrace beta‑blokátoru z nějakého důvodu vázne.“

Následně byl ivabradin up‑titrován na cílovou dávku 7,5 mg 1‑0‑1 a snížena dávka furosemidu na 40 mg denně. „Pacient je zatím s kvalitou svého života spokojen a těší se z toho, že svůj čas může trávit lépe než pobytem v nemocnici.“

V závěru svého sdělení si MUDr. Vysočanová položila otázku: Co ještě můžeme pro podobné pacienty udělat? „Klíčové je další sledování. V osudu nemocných, kteří jsou v pravidelné péči specialisty, a těch, kteří jsou léčeni víceméně nahodile, je obrovský rozdíl. Nezbytná je důsledná léčba komplikujících přidružených onemocnění, což je samozřejmě náročné na mezioborovou spolupráci. Bylo by k ničemu, pokud by nemocný dostával léčbu srdečního selhání podle nejnovějších doporučení, ale nikdo si nevšímal, do jaké míry je kompenzován jeho diabetes. Obecnou platnost má motivace nemocného k dodržování režimových opatření. U farmakoterapie se dá zjednodušeně říci, že naším cílem je dosáhnout co nejvyšší dávky inhibice RAS a beta‑blokátorů a co nejnižší dávky diuretik a digoxinu, neměli bychom zapomínat na antagonistu mineralokortikoidních receptorů a ivabradin. Tam, kde je to indikováno, bychom měli včas pacienta odeslat do centra na zvážení implantace defibrilátoru, respektive resynchronizační terapie,“ shrnula MUDr. Vysočanová. „Vždy musíme počítat s tím, že onemocnění bude progredovat a pacient bude potřebovat paliativní péči, která u nás u této skupiny nemocných stále ještě pokulhává,“ uvedla s tím, že doporučení jsou sice důležitá, ale lékař před sebou má konkrétního pacienta, pro kterého někdy může být nejlepší něco jiného, než se píše v guidelines. „Nejlepším lékařem pro nemocného se srdečním selháním je ten, který má vynikající trénink, rozsáhlé zkušenosti a skvělý úsudek ve vztahu ke všem aspektům této choroby. Nemusí se ale nezbytně otrocky řídit doporučeními,“ citovala v této souvislosti slova J. N. Cohna z časopisu Circulation Heart Failure.

V závěru sympozia si opět vzal slovo prof. Špinar: „V budoucnu možná nahradíme inhibitory ACE sacubitril/valsartanem. Důsledně využívat ivabradin ale můžeme již dnes,“ shrnul jedno z důležitých poselství, která nové guidelines přinášejí.

Zdroj: MT