Syndrom překryvu astmatu a CHOPN: Cílená medicína, nebo diagnostická slepá ulička?

Co je nového?

Astma a CHOPN: Astma a CHOPN jsou dvě rozdílné diagnózy. V mnoha případech se ale u pacientů vyskytují příznaky obou onemocnění.

Definice ACOS: Zařazující kritéria pro syndrom překryvu CHOPN s astmatem (ACOS) jsou velmi proměnlivá. To vede ke značným rozdílům v počtu pacientů a ke značné heterogenitě ve skupinách pacientů.

Léčba: Doposud existuje jen velmi málo údajů o účinnosti medikamentózní léčby ACOS. Rozhodujícím momentem je, že astma bylo v minulosti vylučujícím kritériem pro studie s pacienty trpícími CHOPN a že pacienti s astmatem, kteří kouří cigarety, byli vylučováni ze studií o astmatu.

Má diagnóza ACOS smysl? Doposud je pojem ACOS nedostatečně definován a skupina pacientů je příliš heterogenní. Proto není zavedení této diagnózy do běžné klinické praxe užitečné. Momentálně nemůže napomoci tomu, aby byli pacienti s chronickými obstrukčními onemocněními dýchacích cest léčeni více individuálně.

Syndrom překryvu astmatu a CHOPN: Cílená medicína, nebo diagnostická slepá ulička?

 MUDr. Václava Bártů, Ph.D.

Christian Taube se ve svém článku zaměřuje na zhodnocení společných a rozdílných znaků uvedených chorob – asthma bronchiale a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Obě onemocnění jsou dnes vnímána jako syndromy. Jsou charakterizována zánětlivou podstatou onemocnění, obstrukční ventilační poruchou a některé symptomy jsou společné pro obě diagnózy. Jednotlivé fenotypy astmatu i CHOPN se při detailním posouzení liší klinickými příznaky, rozdílným průběhem, odlišnou protizánětlivou léčbou a také prognózou onemocnění. Skupina pacientů, kteří mají jak příznaky astmatu, tak CHOPN, se řadí do překryvného syndromu označovaného zkratkou ACOS – asthma‑chronic obstructive pulmonary disease (COPD) overlap syndrome. V poslední době se odborná pozornost zaměřuje právě na detailnější a podrobné rozpoznání konkrétních potíží nemocného s dopadem na exaktní diagnostiku a na stanovení optimální, individuálně laděné terapie.¹ Byla přijata diagnostická kritéria pro ACOS, aby bylo snadnější zařazení pacientů, u kterých byly zjištěny obě choroby. Je třeba připustit, že tato kombinace astmatu a CHOPN byla známa již před lety.² Upřesnění diagnostiky sleduje optimální nastavení protizánětlivé a bronchodilatační léčby, protože pacienti s ACOS jsou vystaveni rizikovějšímu průběhu exacerbací. Odhaduje se, že mezi pacienty s astmatem a s CHOPN se vyskytuje překryvný syndrom v 15–24 % případů.^3,4

Asthma bronchiale lze označit jako nevyléčitelnou, ale léčitelnou chorobu, kterou je možné dobře a plně kontrolovat. Astma je chronické zánětlivě alergické onemocnění dýchacích cest charakterizované bronchiální hyperreaktivitou. Je doprovázeno obstrukční ventilační poruchou, která se spontánně nebo léčbou zcela upraví. Asthma bronchiale postihuje osoby všech věkových skupin. V České republice dosahuje prevalence kolem 8–10 %. Je však nutné připustit, že určitý počet onemocnění je „poddiagnostikován“, a tedy i nevhodně léčen. Proto je velký důraz kladen na přesnou diagnostiku astmatu. Základem je podrobná anamnéza zaměřená na spouštěče astmatu, na komplikující faktory, případně na přidružené choroby. Obdobně důležitým diagnostickým momentem je výsledek funkčního vyšetření plic – spirometrie, bronchodilatačního testu k průkazu reverzibility.⁵ Za takový je považována změna objemu vzduchu vydechnutého během první sekundy usilovného výdechu (FEV₁) o nejméně 200 ml. Vyšetření frakce kysličníku dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO) potvrzuje přítomnost eosinofilního zánětu bronchů.⁶ Klasifikace astmatu lze pojmout z několika úhlů. Dle prezentace příznaků astmatu a jejich kontroly hovoříme o astmatu kontrolovaném, částečně kontrolovaném a nekontrolovaném. Na základě farmakoterapie rozlišujeme astma intermitentní, lehké, středně těžké, těžké a těžké refrakterní astma. Důležitým předpokladem úspěšné léčby je výběr optimálního léčebného režimu a inhalačního systému, který pacient ovládá a vyhovuje mu – tzv. léčebná adherence.⁷ Cílem je pak dosáhnout nejlepší úrovně kontroly astmatu, aby u pacienta byly zachovány normální plicní funkce, mohl mít adekvátní fyzickou aktivitu a zároveň byl minimální výskyt typických příznaků a frekvence vzplanutí onemocnění – exacerbací.

Pro CHOPN je charakteristické, že začíná nenápadně, plíživě. Pro toto onemocnění je typický neutrofilní charakter zánětu a zároveň pozvolná progrese bronchiální obstrukce a hyperinflace plic. Přitom některé strukturální a funkční změny mohou nastat o řadu let dříve, než dojde ke klinické manifestaci symptomů a ke stanovení správné diagnózy CHOPN. Mnoho pacientů svým potížím nevěnuje pozornost, protože je považují za doprovodné příznaky dlouholetého kouření, nadváhy, přičítají je pokročilému věku, omezené fyzické zdatnosti. Typickým a zároveň nejhůře vnímaným příznakem je narůstající dušnost. Ta je pozorována nejprve při námaze a limituje pacienta v jeho obvyklých aktivitách. V pokročilých stadiích je již přítomna při minimální denní činnosti, a dokonce někdy i v klidu. Dalšími symptomy jsou kašel, únava, svalová slabost spojená se svalovou dystrofií, bolestí zad a hrudníku, celkové chátrání, kachexie, úzkost, deprese. Tyto příznaky jsou vnímány samotnými pacienty rozdílně s individuální intenzitou a jsou spojeny s poklesem plicních funkcí, se zhoršením kvality života, s prohloubením depresivního stavu. Řada uvedených symptomů je přitom společná pro obě onemocnění. Potížím pacienta je třeba věnovat pozornost již v časných stadiích CHOPN. V tomto období může probíhat progrese onemocnění mnohem rychleji než v pokročilé fázi choroby. Závažným momentem pro průběh onemocnění jsou exacerbace CHOPN. Současné léčebné možnosti mohou významně snížit počet exacerbací a zpomalit progresi tohoto chronicky probíhajícího onemocnění se všemi negativními důsledky. Jedním z trendů v současnosti je posunutí začátku účinné bronchodilatační léčby do časných stadií, která však jsou pacientem vnímána již výrazně symptomaticky.⁸

Uvedené sdělení podtrhuje důležitost přesné diagnostiky asthma bronchiale a CHOPN. Velký význam má správné vyhodnocení symptomů pacienta, aby mohl být určen odpovídající fenotyp choroby.9 V posledních letech je značná pozornost věnována genetické predispozici pro obě choroby. Dosud nebyla nalezena signifikantní genetická vazba mezi astmatem a CHOPN. Ze zevních vlivů jsou významné expozice zevnímu prostředí a aktivní kuřáctví jako rizikové faktory. Lze připustit i hypotézu, že po detailnějším zjištění a vyhodnocení všech vnitřních a zevních faktorů pacientů s astmatem a s CHOPN může být zjištěna i jiná souvislost, případně může být zavedeno i jiné označení. Nyní zůstává aktuální název ACOS pro průnik astmatu a CHOPN.¹⁰ Tyto kroky pak vedou ke stanovení správné protizánětlivé a bronchodilatační léčby a v případě overlap syndromu k navržení optimální kombinace obou léčebných přístupů s ohledem na konkrétního pacienta. Uvedené sdělení koresponduje s aktuálními odbornými stanovisky.

LITERATURA

1. Krčmová I, Novosad J. Některé diagnostické aspekty bronchiálního astmatu. Med praxi 2014;5:200–202.

2. Putch N, Wise RA. Asthma‑Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome: Nothing New Under the Sun. Immunol Allergy Clin North Am 2016;3:515–528.

3. Metting E, In’t Veenn JC, Dekhuijzen PN, et al. Development of a diagnostic decision tree for obstructive pulmonary diseases based on real‑life data. ERJ Open Res 2016;2(1). pii: 00077‑2015. eCollection 2016.

4. Pauk N. Fenotyp překryvu CHOPN s astmatem (ACOS). Farmakoterapie 2014;10:54–60.

5. Global Initiative for Asthma (GINA). GINA workshop report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. http://www.ginasthma.com

6. Chen FJ, Huang XY, Liu YL, et al. Importance of fractional exhaled nitric oxide in the differentiation of asthma‑COPD overlap syndrome, asthma, and COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016;11:2385–2390.

7. Kašák V. Inhalační systémy v terapii astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci. Remedia 2014;24:315–320.

8. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu CHOPN. Sekce bronchiálních obstrukcí při České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS), www.pneumologie.cz

9. Marel M. Fenotypy chronické obstrukční plicní nemoci a jejich léčba. Remedia 2014;24:264–271.

10. Smolonska J, Koppelman GH, Wijmenga C, et al. Common genes underlying asthma and COPD? Genome‑wide analysis on the Dutch hypothesis. Eur Respir J 2014;44:860–872.

Zdroj: