Neceliakální nealergická senzitivita na pšenici
SOUHRN
Stále více lidí trpí nesnášenlivostí obilovin. Po vyloučení celiakie a alergie na pšenici přichází v úvahu nově uznávaná jednotka, tzv. neceliakální nealergická senzitivita na pšenici. Předkládané sdělení přináší obecný přehled poznatků o této poruše, která byla definována poměrně nedávno, dále pojednává o úloze různých složek obilovin a střevní bakteriální flóry i o možnostech terapeutického ovlivnění příznaků.
RESÜMEE
Immer mehr Menschen haben Unverträglichkeiten gegenüber Getreiden. Nach Ausschluss einer Zöliakie und Weizenallergie stellt die sogenannte Nicht‑Zöliakie‑Nicht‑Weizenallergie‑Weizensensitivität ein anerkanntes Krankheitsbild dar. Dieser Beitrag bietet einen allgemeinen Überblick zu dieser relativ neu definierten Erkrankung, geht auf die Rolle verschiedener Getreidebestandteile und der Darmflora ein und erläutert, wie die Symptome gelindert werden können.
Neceliakální nealergická senzitivita na pšenici
Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.
Choroby spojené s nesnášenlivostí lepku můžeme rozdělit na autoimunitní (celiakie, Duhringova herpetiformní dermatitida a glutenová ataxie), alergické (alergie na lepek, alergie na pšeničnou mouku – pekařské astma, anafylaxe na pšenici vyvolaná fyzickou aktivitou [wheat dependent exercise‑induced anaphylaxis, WDEIA] atd.) a na intoleranci, kterou nelze zařadit do žádné z předchozích kategorií. Oficiálně je pro tento druh intolerance používán termín neceliakální glutenová senzitivita (non-celiac gluten sensitivity, NCGS), kterým je tento stav odlišován od celiakie; název uváděný autory tohoto článku, tedy neceliakální nealergická senzitivita na pšenici (Nicht‑ ‑Zöliakie‑Nicht‑Weizenallergie‑Weizensensitivität, NZNWWS), mnohem lépe charakterizuje tuto intoleranci. Jde o nesnášenlivost potravinářských výrobků z mouky (ve valné většině pšeničné), která není podmíněna ani autoimunitním, ani alergickým mechanismem. Zařazuje se tak do skupiny chorob, jež se vyčlenila z funkčních gastrointestinálních příznaků sdružovaných pod jednotku syndrom dráždivého střeva (irritable bowel syndrome, IBS), a vzhledem k tomu, že je definována celkem vágně jako soubor gastrointestinálních i mimostřevních příznaků, které souvisejí s konzumací potravy s obsahem lepku, volně do syndromu dráždivého střeva přechází.
V přeloženém článku autoři rozdělují stavy související s intolerancí obilovin na imunitně podmíněnou celiakii, alergii na pšenici (podmíněnou IgE a non‑IgE mechanismy) a na výše zmíněné onemocnění. Pokud se týká celiakie, je vhodné upřesnit toto onemocnění jako autoimunitní, to znamená onemocnění s geneticky podmíněnou dispozicí ke vzniku imunitní reakce proti vlastnímu organismu, která se rozvíjí v přítomnosti spouštěče (v tomto případě lepku, resp. peptidů schopných vyvolat vznik protilátek), pokud dojde k jeho průniku do lamina propria mucosae a k nastartování imunitní reakce. Stavy, které způsobí poruchu střevní bariéry a kontakt glutenu či jeho štěpných produktů s imunitním systémem střeva, mohou být různorodé – ať již jde o střevní infekce, větší operace, septický stav, těhotenství nebo o velký fyzický či psychický stres. Do alergických onemocnění lze zahrnout jak respirační alergie (k jejich představitelům patří pekařské astma – baker’s asthma), tak kožní alergie vznikající po kontaktu pšeničné mouky s kůží. Vzhledem ke zvyšující se konzumaci obilných výrobků je často postiženým systémem trávicí trakt; taková onemocnění označujeme jako potravinovou alergii – po konzumaci potravin obsahujících pšeničnou mouku, resp. lepek, dochází k respiračním, kožním, gastrointestinálním, případně k celkovým projevům, nejzávažnějším z nich je anafylaktický šok. Obtíže, které nevznikají žádným z výše uvedených mechanismů, lze zařadit do nově vzniklé jednotky.
Příčinou zvýšené prevalence obtíží spojených s konzumací obilovin není zvyšování obsahu lepku v nových odrůdách pšenice, ale spíše rostoucí konzumace výrobků s vysokým obsahem lepku a s malým obsahem vlákniny, změna technologií přípravy pekařských výrobků, snížená konzumace žitných výrobků, mimo jiné i snížení diverzity střevních mikrobiot.
Název onemocnění – neceliakální nealergická senzitivita na pšenici – vychází z doporučení Německé gastroenterologické společnosti a Společnosti pro celiakii, s ohledem na většinové zastoupení obtíží po konzumaci výrobků z pšenice, i když jsou popsány obtíže i po konzumaci žitných nebo ječných výrobků. Vzhledem ke zvyklostem v českém písemnictví a s přihlédnutím k absenci doporučení odborné společnosti budeme v dalším textu používat zkratku NCGS.
Příznaky NCGS mohou napodobovat obtíže při celiakii či alergii na pšenici, pokud se týká gastrointestinálních příznaků. Extraintestinální příznaky jsou nespecifické (únava, křeče ve svalech, bolesti kloubů, kožní vyrážky, bolesti hlavy, deprese, pocit tíže v končetinách) – a jen těžko je lze odlišit od nespecifických obtíží např. při anxiózních poruchách.
V přeloženém článku je komentována dvojitě zaslepená studie, která potvrzuje existenci jednotky NCGS a účinek bezlepkové diety na snížení intenzity a frekvence výskytu příznaků. V další studii (Caspario a spol.) však u velké části pacientů s intolerancí pšenice byla zjištěna celiakie. Je tedy třeba zvážit, jak podrobně je nutné definovat etiologii a patogenezi jednotky, která je založena na intoleranci stravy s obsahem lepku, resp. pšenice. Je otázkou, zda taková jednotka má specifickou patogenezi a nakolik je pro omezení příjmu lepku ve stravě či pro jeho úplné vyloučení důležitá, jakým mechanismem (po vyloučení celiakie a alergické etiologie) jsou obtíže vyvolány. Nejdůležitějším momentem je vyloučení onemocnění, která mohou při konzumaci potravin s lepkem, resp. s pšeničnou moukou, ohrozit pacienta ať již akutně (anafylaxe), nebo chronickými komplikacemi. Klíčové je vyloučit celiakii. Na tomto místě je velmi důležité upozornit na správnou diagnostiku celiakie, především u pacientů, kteří spontánně nebo na doporučení výživového poradce či neinformovaného lékaře vylučují lepek ze stravy. Omezení nebo vyloučení lepku může komplikovat stanovení diagnózy celiakie, což může být rizikové především v těhotenství (zde mohou i malá množství lepku být nebezpečná). Diferenciální diagnostika alergie na pšenici a NCGS může být velmi obtížná, především u non‑IgE alergií, u kterých dochází k reakci za několik hodin až dní a souvislost s konzumací je již velmi těžko vysledovatelná, pokud ji vůbec lze zjistit.
Na digesci lepku a jeho toleranci se podílejí kromě jiného střevní mikrobiota, která jsou nedílnou součástí střevní bariéry; jejich složení, ať už zařazení do některého z enterotypů, nebo dostatečná diverzita, přímo ovlivňuje „kondici“ trávicího traktu včetně rozdílů v trávení a v absorpci různých substrátů. Právě nedostatečná diverzita střevních mikrobiot je spojována s rozličnými dyspeptickými projevy a se zvýšenou incidencí civilizačních chorob, především s odlišnou imunitní reakcí organismu ve smyslu alergie či autoimunitních onemocnění, obtíží spojených v souboru intestinálních i extraintestinálních symptomů NCGS. Ty mohou být způsobeny neschopností střevní mikrobioty fermentovat molekulu lepku, obzvláště pokud je konzumován v koncentrované formě (bílé pečivo bez přítomnosti vlákniny). Přidání specifických bakteriálních kmenů Bifidobacterium infantis sníží intenzitu gastrointestinálních příznaků u neléčené celiakie (ale nezlepší nález na sliznici tenkého střeva). Na toleranci pšeničné mouky se kromě přítomnosti lepku budou podílet i další neznámé mechanismy, problémy odpovídající NCGS mohou být odstraněny pomocí stravy s omezením specifických sacharidů (FODMAPs – fermentable oligo‑, di‑, monosaccharides and polyols), někteří autoři obviňují kromě lepku i jiné proteiny, například inhibitory amylázy a trypsinu (amylase trypsin inhibitors, ATIs).
Neceliakální nealergická intolerance pšenice je tedy definována jako stav (nebo chorobná jednotka) nesnášenlivosti pšeničné mouky (nebo lepku) po vyloučení celiakie a alergie na pšenici či lepek. Jde o různorodou skupinu, do které lze zahrnout pacienty se syndromem dráždivého střeva, osoby, které chtějí dobrovolně odstranit lepek ze stravy na podkladě přesvědčení o jeho škodlivosti, až po pacienty s poškozenými mikrobioty či se zánětlivým postižením střeva.
Otázkou tedy zůstává, nakolik je třeba každou takovou jednotku definovat, zda je nutné po vyloučení celiakie (u které bezlepková dieta výrazně mění prognózu pacienta) formulovat důvody omezování lepku ve stravě, jak přísné omezení konzumace lepku je nutné. Jak bezlepková dieta, tak dieta s vysokým obsahem lepku a s minimálním obsahem vlákniny jsou extrémy, mezi kterými je u těchto stavů nutné nalézt kompromis. Návrat k zásadám zdravé výživy s dostatkem vlákniny, celozrnného pečiva, se zvýšením podílu ovoce a zeleniny a s omezením příjmu rychle se uvolňujících a absorbujících sacharidů může sám o sobě vést k výraznému zmírnění obtíží bez nutnosti regulovat množství lepku ve stravě. Omezení konzumace lepku u pacientů s NCGS většinou vede k celkovému ozdravění stravy a obvykle není nutné jeho striktní vyloučení, jako je tomu u celiakie nebo v případě alergie na lepek. Tento rozdíl v přísnosti bezlepkové diety představuje největší riziko spontánního vyloučení lepku z diety bez přesné a jisté diagnostiky celiakie (resp. jejího vyloučení). Přechod mezi NCGS, syndromem dráždivého střeva a omezením příjmu lepku ve stravě z důvodu přesvědčení o zdravotních výhodách tohoto radikálního kroku ve stravě je zcela pozvolný a jednotlivé diagnózy či důvody se prolínají.
Odpovědnost lékaře, který jednotlivé chorobné stavy diagnostikuje, zahrnuje to, že na jedné straně musí (pokud možno) v populaci nalézt pacienty s celiakií (včetně oligo‑ a asymptomatických forem) a na druhé straně by měl komunikovat s těmi, kdo ze stravy spotánně odstraňují lepek, o výhodách a rizicích takového počínání. Výživoví poradci, léčitelé a další rádci rychle pochopili trend, který se rozvinul ve Spojených státech amerických, přidali několik odborných nebo rádoby odborných frází a na bezlepkové dietě takto parazitují bez jakékoliv zpětné vazby či uvědomění si rizika nesprávně dodržované diety u pacientů s celiakií.
Řešením je dostatek zasvěcených informací, které by byly pro pacienty s celiakií či pro zájemce o případné omezování příjmu lepku vždy k dispozici, aby se mohli rozhodnout na podkladě svobodné vůle a s vědomím případného rizika.
Zdroj: