Nejnovější forma trazodonu posouvá hranice individualizované léčby deprese
Letošní 59. česko‑slovenská psychofarmakologická konference v Jeseníku se konala s podtitulem Umění psychofarmakologie. Převládala zde tedy témata orientovaná na léčbu psychofarmaky, možnosti inovací v léčbě antipsychotiky či na novinky v léčbě. Stále častěji se mluví o tom, že zdravotní zátěž lidstva se v posledních desetiletích mění. Zatímco medicína dokázala zvládnout většinu infekčních chorob, nastává trend neinfekčních – chronických onemocnění, o nichž mnozí hovoří jako o chorobách moderních. Mezi ně patří zejména ateroskleróza, nádory gastrointestinálního traktu, diabetes 2. typu, ale i deprese.
„Dlouhá století jsme zvyklí dívat se na duševní poruchy jako na choroby, které bezpochyby souvisejí s činností mozku. To samozřejmě platí a bude platit i nadále, nicméně v dobách personalizované medicíny nesmíme zapomínat, že lidský mozek je součástí celého těla a že působí celá řada fyziologických nebo patofyziologických procesů, které naši psychiku také ovlivňují – kardiovaskulární funkce, metabolismus, endokrinní funkce a podobně,“ uvedl v přednášce Deprese – nemoc celého těla na úvod satelitního sympozia Multifunkčnost trazodonu společnosti Angelini Pharma Česká republika s.r.o. prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha.
Jak zdůraznil, typický je výskyt komorbidit, které jsou u depresí běžné, zvláště jde o Parkinsonovu chorobu, stavy po infarktu myokardu či po centrální mozkové příhodě, kdy skoro polovina pacientů trpí též právě depresí. Jedna z provedených studií např. ukázala, že toto onemocnění postihuje až devadesát procent pacientů s hypertenzí. Dnes je k dispozici řada především farmakologických a psychoterapeutických prostředků, které pomáhají většině pacientů depresivní poruchu zvládat. Jak ukázala např. studie Star*D z roku 2006, během intenzivní jednoroční léčby přes 80 procent pacientů dosáhlo stadia remise, avšak zároveň u padesáti procent došlo v této době k relapsům. „Proto bychom byli rádi, aby naše terapeutické prostředky byly ještě účinnější než v minulosti. V posledních letech se ukazují data, která nezpochybňují naši psychofarmakologickou a psychoterapeutickou léčbu, ale stále častěji poukazují na souvislosti se zdravým životním stylem, ať jde o správnou životosprávu, či dostatek fyzické aktivity,“ připomněl prof. Raboch.
Důležitost zdravého životního stylu při léčbě deprese
V posledních letech tak podle něho vzniká jakýsi interdisciplinární obor – lifestylová medicína, který je rozvinutý v oblasti kardiovaskulární, endokrinní, onkologické, ale v psychiatrii tomu zatím tak není. Přitom jednotlivé komponenty mající vliv na naši psychiku – konkrétně depresi, jako jsou fyzická aktivita, relaxace, spánek, životní prostředí, sociální podpora či užívání návykových látek, se dají použít k tomu, aby byl terapeutický efekt u pacientů s depresí výrazně lepší.
Jak ukazuje průzkum Deprese v české populaci, provedený na 1 027 respondentech v roce 2015, v jednoměsíční perspektivě udávalo sedm procent české populace přítomnost intenzivních depresivních příznaků, u 11 procent byly zaznamenány projevy středně těžké deprese a u 13 procent mírné projevy, 69 procent udávalo menší nebo minimální projevy. Při zkoumání toho, jak tito lidé dodržují pravidla zdravého životního stylu, se zjistilo, že pouhých 17 procent se je snažilo dodržovat, zatímco nepravidelně se jimi řídilo 54 procent a minimálně 24 procent (viz tabulku).
Studie ukázala, že ti relativně psychicky zdraví se lépe stravují než lidé s depresí; navíc je známo, že lidé, kteří dodržují zejména pravidla středomořské diety, se cítí mnohem lépe. To potvrzuje i studie provedená ve velké skupině seniorů, kdy byla zjišťována kvalita jejich mozku. Bylo zjištěno, že ti, kteří dodržují pravidla správné výživy, mají mozek větší, mají větší objem šedé i bílé hmoty, podle autorů studie si ti, kteří se zdravě stravují, přidávají dalších pět let kvalitního života.
Jak připomněl prof. Raboch, vedle správné diety hraje nedílnou roli i fyzická aktivita, jejíž důležitost se ukazuje zejména v posledních letech. Zatímco dříve se hodně mluvilo o endorfinech, dnes se do středu pozornosti dostávají myokiny. Podle doporučení amerického centra pro prevenci a kontrolu chorob je pro zdravý život potřeba pro dospělého alespoň 2,5 hodiny středně intenzivního aerobního cvičení a posilování pravidelně během týdne. Při průzkumu provedeném na české populaci bylo zjištěno, že zhruba třetina dotázaných nemá žádnou fyzickou aktivitu a polovina jistou aktivitu sice má, ale ne v doporučované míře. A to navzdory tomu, že existuje řada studií dokazujících, že fyzická aktivita může mít antidepresivní účinky především u pacientů s komorbidní depresí se somatickou chorobou, např. ischemickou chorobou srdeční.
Například podle odpovědí na otázku „Co dělám, když jsem ve stresové situaci?“ ti, kteří byli relativně zdrávi, zaujímají aktivnější přístup – věnují se volnočasové aktivitě, jako je např. sport, zatímco lidé s depresivními syndromy sáhnou nejčastěji po léku na uklidnění nebo po alkoholu či jiné návykové látce. „V současné době, kdy mnozí uvažují o posunu paradigmatu léčby depresivní poruchy, kde mají svoji roli psychotropní látky, stejně jako i psychologické prostředky, bychom měli také uvažovat o třetí komponentě v léčbě duševních chorob, a tou je právě zdravý životní styl,“ uzavřel prof. Raboch.
Význam multifunkčnosti trazodonu
„Jedním z nejstarších antidepresiv, které se stále drží mezi často předepisovanými antidepresivy, je trazodon, který vzhledem ke svým farmakologickým vlastnostem patří k jedněm z nejčastěji předepisovaných off‑label léků na světě,“ upozornil v přednášce Trazodon a koncept multifunkčnosti antidepresiv prof. MUDr. Ján Pečeňák, CSc., z Psychiatrické kliniky LF UK a UNB v Bratislavě. Jak zdůraznil, jde o lék multifunkční, i když splňuje kritéria pro jiné klasifikace – např. multimodální nebo multitargetový.
Trazodon (SARI) patří k lékům s kombinací více mechanismů účinku v jedné molekule, jehož důležitou vlastností je blokáda 5‑HT2A4 a 5‑HT2C a inhibice SERT. K dalším podstatným vlastnostem patří blokáda α1-adrenalinových receptorů a H1.
Trazodon má multimodální působení, jelikož ovlivňuje dva druhy mechanismu, multifunkční pak proto, že jednotlivé mechanismy jeho účinku se uplatňují v závislosti na dávce.
Přitom zapojení více mechanismů není spojeno s podstatným zvýšením nežádoucích účinků. Výsledkem tedy je, že lék má hypnotický, antidepresivní a anxiolytický účinek, přičemž jak ukazují studie, má využití i při léčbě sexuálních dysfunkcí, primární insomnii, závislosti či Alzheimerově demenci.
O nedávné české studii, jejímž cílem bylo představit novou formu trazodonu Trittico Prolong, podrobně informovala prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z Psychiatrické kliniky FN Brno a Psychiatrického oddělení FN Ostrava. Studie se zaměřila na účinnost, snášenlivost a bezpečnost tohoto léku u nemocných se středně těžkou a těžkou depresí v podmínkách běžné klinické praxe. Šlo o neintervenční studii, do níž lékaři mohli zařadit své pacienty na základě toho, že je pro ně nová forma trazodonu vhodná. Studie měla pět týdnů akutní léčby, z čehož první týden probíhala titrace, poté pacienti přišli zpět po dalším měsíci a po třech měsících.
Při hodnocení účinnosti se zaměřila na změnu skóre MADRS v průběhu léčby, změnu CGI-S (závažnost onemocnění), změnu CGI-I (zlepšení). „Dalším ukazatelem účinnosti léku je, jak moc potřebuje přídatnou léčbu. Tato studie si dala za cíl sledovat, jak se měnila přídatná léčba konkrétními hypnotiky a anxiolytiky, a samozřejmě nás zajímala i rychlost nástupu účinku,“ vysvětlila prof. Češková. V hodnocení snášenlivosti a bezpečnosti se studie zabývala výskytem a intenzitou nežádoucích účinků či nutností vysazení medikace pro nežádoucí účinky. Součástí bylo i slovní zhodnocení lékařem a pacientem, jak si myslí, že je lék snášen.
Do studie bylo zařazeno 85 pacientů průměrného věku 40 let (18–68 let), zařazeni byli jak hospitalizovaní, tak ambulantní pacienti se středně těžkou a těžkou depresí. V souboru bylo 60 procent pacientů již předléčeno, do studie byli zařazeni s velkou pravděpodobností proto, že nereagovali na dosavadní léčbu, která sestávala zejména ze SSRI. Polovina pacientů byla při vstupu do studie léčena hypnotiky a anxiolytiky, zhruba 24 procent užívalo ještě jiná psychofarmaka. Do značné míry tedy šlo o farmakorezistentní pacienty.
„Po jednom týdnu titrace, kdy mělo být vystoupáno až na dávku 300 mg léku denně, a čtyřech týdnech konstantní dávky došlo k signifikantnímu poklesu celkového skóre MADRS, v což jsme doufali. Co se týká závažnosti onemocnění, pacienti se postupně po čtyřech týdnech přesouvali do kategorie nízká závažnost onemocnění nebo bez onemocnění, přičemž ke zlepšení došlo u většiny pacientů,“ zhodnotila studii prof. Češková tím, že na konci akutní léčby došlo k významnému statisticky signifikantnímu poklesu přídatné medikace. I co do účinnosti, tedy rychlosti nástupu účinku léku, splnila nová forma očekávání. Již během prvního týdne zaznamenalo zlepšení téměř 80 procent pacientů.
Co se týká snášenlivosti a nažádoucích účinků léku, objevilo se při vstupu do léčby dost nežádoucích účinků – v prvním týdnu se vyskytly zhruba u 40 procent pacientů. Nejčastěji šlo o únavu, ospalost, zácpu, závratě či bolest hlavy, avšak většina z nich byla mírné intenzity. Na konci akutní léčby výskyt nežádoucích účinků signifikantně klesl na necelých deset procent, a pokud přetrvávaly, byly hodnoceny jako velmi mírné. Po titraci závažný nežádoucí účinek udával jeden pacient a po čtyřech dávkách konstantní dávky již nikdo. Skoro tři čtvrtiny pacientů při hodnocení snášenlivosti léčby po jejím ukončení uvedly, že ji snášeli velmi dobře, což se shodovalo i s hodnocením lékařů. Kvůli závažnosti nežádoucích účinků vysadili léčbu po titraci dva pacienti a okamžitě po čtyřech týdnech akutní léčby tři, přičemž důvodem byla intenzivní bolest hlavy nebo udávaná neúčinnost léčby.
„Po ukončení akutní léčby se dostavilo ke kontrole po jednom měsíci 46 pacientů a po dalších třech měsících dvacet. Skutečnost, že se nemocní nedostavili ke kontrole za lékařem, který léčbu zahájil, neznamená automaticky, že léčbu vysadili již vhledem k tomu, že více než polovina nemocných (47 z 85) byla nasazena za hospitalizace a po ukončení přešli ke svým ambulantním lékařům. Ti, kteří se dostavili, hodnotili svůj psychický stav jako nezměněný, nebo dokonce lepší než po měsíci akutní léčby,“ popsala prof. Češková s vysvětlením, že pokles sledovaných v delších naturalistických studiích je běžný. Špatná adherence k antidepresivům se v literatuře udává padesáti procenty, jsou i práce uvádějící, že po měsíci léčby končí s léčbou 40 procent a do tří měsíců 70 procent léčených s depresí. Tyto údaje se však spíše týkají nemocných v péči lékařů prvního kontaktu a jedná se o deprese lehčí nebo deprese nesplňující striktně definici depresivní poruchy.
Jak se v poslední době ukazuje, je non‑adherence u deprese značně komplexní fenomén, na kterém se podílí osobnost nemocného, prostředí, ve kterém žije, terapeutický vztah s lékařem, lék, který pacient užívá, a v neposlední řadě zdravotní systém a ekonomické důvody. Depresivní pacienti po odeznění příznaků nejčastěji vysazují léky proto, že nejsou ochotni akceptovat, že jde o onemocnění, a svůj stav považují spíše za slabost charakteru.
Co přináší lék Trittico Prolong?
Jaké je tedy postavení nové prolongované formy trazodonu v porovnání s ostatními antidepresivy, kterých dnes máme čtyři až pět desítek? „Ve srovnání s Trittico AC, které máme k dispozici, je u nové formy mnohem výhodnější farmakokinetika. Díky novým technologiím účinná dávka vydrží 24 hodin (1 tableta 1× denně) a vzhledem k sedativním a hypnotickým vlastnostem léku není potřebná ani přídatná léčba anxiolytiky a hypnotiky. Ve srovnání se SSRI má Trittico Prolong v jedné tabletě stejnou účinnou látku, avšak na rozdíl od SSRI nepůsobí snížení emotivity (díky dezinhibici DA a NA),“ vysvětlila prof. Češková, podle níž si lék stojí dobře i vůči ostatním multimodálním a multifunkčním antidepresivům, z nichž jsou u nás k dispozici a v poslední době jsou nejvíce citovány agomelatin a vortioxetin.
Podle zkušeností z české studie i na základě dvou dalších randomizovaných studií je podle prof. Češkové možno říci, že nová forma trazodonu má velmi dobrý efekt u dosud neléčených, a to i proto, že představuje možnou první volbu. Velmi dobrý efekt má u pacientů nedostatečně reagujících na předchozí léčbu (SSRI, SNRI a NaSSA), čímž se otevírá možnost, že by to mohla být jedna ze strategií u nemocných, kteří jsou na tato antidepresiva farmakorezistentní. „Navíc skutečnost, že tento lék má ojedinělý farmakodynamický a farmakokinetický profil, odlišný od uvedených antidepresiv, představuje další možnosti individualizovaného přístupu k pacientovi. Na základě zkušeností, znalostí i intuice máme možnost zvolit optimální lék pro konkrétního pacienta. Proto trazodonu fandím, jde o staronový lék, který se takto udržel, a díky vylepšení jeho farmakokinetických vlastností budeme teprve teď schopni plně využít jeho antidepresivního potenciálu, což jsme dříve nemohli, protože jsme byli zablokováni nežádoucími účinky a nutností podávat ho vícekrát denně,“ uzavřela profesorka Češková.
Zdroj: MT
