Diagnostika revmatoidní artritidy z pohledu praktického lékaře

SOUHRN

Revmatoidní artritida je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované zánětem kloubů a různým stupněm mimokloubního postižení. Neléčená revmatoidní artritida vede nejen ke snížení kvality života a k výraznému funkčnímu omezení, ale je spojena i s vyšší mortalitou. Základním předpokladem úspěšné léčby je včasné určení diagnózy, což nemusí být jednoduché. Z praktického pohledu je nejdůležitější odlišení zánětlivé artritidy od nezánětlivé osteoartrózy. Revmatologické vyšetření je indikováno u nemocného s jasnou artritidou (otok a palpační citlivost) alespoň jednoho kloubu, s postižením metakarpofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut.

Klíčová slova: revmatoidní artritida, časná diagnóza, klinické projevy, doporučený postup

SUMMARY

Rheumatoid arthritis is a chronic autoimmune disease characterized by joint inflammation and varying degree of extraarticular involvement. Untreated rheumatoid arthritis not only lowers the quality of life and leads to pronounced functional impairment; it is also associated with higher mortality. The basic prerequisite of successful treatment is a timely diagnosis, which is often challenging. From the practical point of view, the most important requirement is to distinguish between inflammatory arthritis and non‑inflammatory osteoarthrosis. Rheumatological examination is indicated in patients with a clear arthritis (swelling and tenderness) of at least one joint, involvement of metacarpophalangeal or metatarsophalangeal joints, and with morning stiffness lasting at least 30 minutes.

Key words: rheumatoid arthritis, early diagnosis, clinical manifestation, guidelines

CO JE TO REVMATOIDNÍ ARTRITIDA?

Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé onemocnění postihující především klouby končetin, které může být spojeno s řadou mimokloubních projevů a komorbidit.1 Revmatoidní artritida způsobuje nejen významné snížení funkčních schopností a kvality života nemocných, ale je spojena i s vyšší mortalitou. Nejčastější příčinou úmrtí nemocných s revmatoidní artritidou jsou kardiovaskulární onemocnění vzniklá v důsledku akcelerované aterosklerózy. Prevalence revmatoidní artritidy je odhadována na 0,5–1 %, ženy jsou postiženy asi třikrát častěji než muži. Onemocnění může vzniknout v jakémkoli věku, nejčastěji se manifestuje ve čtvrté a páté dekádě. Etiopatogeneze revmatoidní artritidy nebyla zatím zcela objasněna. Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění se na vzniku revmatoidní artritidy podílí souhra dědičné predispozice a faktorů zevního prostředí. Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem pro vznik revmatoidní artritidy je kouření.

Z hlediska dlouhodobé prognózy nemocných, jak bylo opakovaně prokázáno, je nejdůležitější revmatoidní artritidu co nejdříve diagnostikovat a bez odkladu zahájit účinnou léčbu. Proto je důležité, aby byli nemocní s podezřením na toto onemocnění urychleně odesláni k revmatologovi. Optimálně by léčba měla být zahájena do tří měsíců od začátku příznaků.

JAK SE REVMATOIDNÍ ARTRITIDA PROJEVUJE?

Revmatoidní artritida většinou začíná plíživě. U nemocných se v průběhu týdnů až měsíců objevují nejprve bolesti a následně i otoky kloubů končetin. V počátečních fázích může být postižen jen jeden nebo jen několik málo kloubů a nemusí být patrná symetrická distribuce, která je charakteristická pro etablovanou revmatoidní artritidu. Typické je postižení zápěstí, metakarpofalangeálních (MCP), proximálních interfalangeálních (PIP) a metatarzofalangeálních (MTP) kloubů. Bývá přítomna i artritida větších kloubů (kolena, kyčle, lokty, ramena), ale většinou nejsou postiženy distální interfalangeální (DIP) klouby. Bolesti bývají horší ráno po probuzení a jsou typicky spojené s výraznou ranní ztuhlostí, která může trvat i několik hodin. Tento tzv. zánětlivý charakter bolesti je společný pro všechny artritidy a odlišuje je od nezánětlivé osteoartrózy. Nemocní s revmatoidní artritidou často mají i celkové příznaky, jako je únava, nechutenství a subfebrilie. U asi 10 % nemocných může revmatoidní artritida propuknout náhle.

Při fyzikálním vyšetření jsou klouby oteklé, teplé a citlivé na pohmat, zarudnutí nebývá přítomno. Nemocní mívají také slabý stisk ruky, úměrný intenzitě bolestí. Zánět se může projevovat zvýšenými hodnotami reaktantů akutní fáze, ale u části nemocných mohou být v časných fázích revmatoidní artritidy hodnoty sedimentace erytrocytů i C‑reaktivního proteinu (CRP) normální. Asi u 70 % nemocných s revmatoidní artritidou jsou přítomny tzv. revmatoidní faktory. Tento podtyp označujeme jako séropozitivní revmatoidní artritidu, ta je spojena s horší prognózou a s vyšším rizikem mimokloubních projevů (tab. 1). Revmatoidní faktory ale nejsou specifické pro revmatoidní artritidu a vyskytují se při celé řadě jiných autoimunitních, nádorových a infekčních procesů. Velmi důležitou roli v diagnostice revmatoidní artritidy hraje vyšetření protilátek proti citrulinovaným proteinům (anti‑citrullinated protein antibodies, ACPA).

Tyto protilátky mají obdobnou senzitivitu jako revmatoidní faktory, nejsou tedy přítomny u všech nemocných s revmatoidní artritidou, jsou ale vysoce specifické a pravděpodobně hrají roli v patogenezi onemocnění. Přítomnost ACPA může předcházet rozvoj klinického onemocnění o několik let a, stejně jako pozitivita revmatoidních faktorů, je markerem závažnějšího průběhu onemocnění. Průkaz ACPA a revmatoidních faktorů je užitečný při diagnostice revmatoidní artritidy, jejich opakované vyšetřování ale nemá praktický význam. Často prováděné vyšetření protilátek proti streptolyzinu (anti‑streptolysin O, ASLO) nehraje při diagnostice revmatoidní artritidy a dalších zánětlivých revmatických onemocnění, s výjimkou revmatické horečky, žádnou roli a je většinou indikováno zbytečně. Na rentgenových snímcích revmatoidní artritida způsobuje periartikulární osteoporózu, zúžení kloubní štěrbiny a kostní eroze. V časných fázích onemocnění je ale rentgenový nález většinou normální.

Revmatoidní artritida je klinická diagnóza a neexistuje žádné vyšetření, které by bylo zcela specifické pro toto onemocnění. Diagnóza je založena na klinickém obrazu a na výsledcích pomocných vyšetření, v praxi se většinou opírá o splnění klasifikačních kritérií Americké revmatologické společnosti (American College of Rheumatology, ACR) a Evropské ligy proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) z roku 2010.2 Předpokladem pro použití kritérií ACR/EULAR u daného nemocného je přítomnost klinicky zjevné artritidy alespoň jednoho kloubu, kterou nelze lépe vysvětlit jinou příčinou. Onemocnění lze klasifikovat jako revmatoidní artritidu, pokud na základě zhodnocení klinických a laboratorních parametrů nemocný dosáhne alespoň šesti bodů z deseti možných (tab. 2).

KTERÉ NEMOCI MOHOU MÍT PODOBNÉ PROJEVY?

V časných stadiích onemocnění, při krátkém trvání příznaků a při postižení menšího počtu kloubů je diferenciální diagnostika poměrně široká (tab. 3).

V první řadě je třeba odlišit zánětlivý proces při revmatoidní nebo jiné artritidě od mnohem častější nezánětlivé osteoartrózy (obr. 1). Je ovšem třeba si uvědomit, že vzhledem k vysoké prevalenci osteoartrózy se obě onemocnění mohou vyskytovat zároveň. Určitým diagnostickým vodítkem může být distribuce obtíží (obr. 2). Artritidu metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů lze jednoduše odhalit pomocí tzv. testu příčného stisku (obr. 3). Artritida těchto kloubů je v časných fázích revmatoidní artritidy častá a osteoartróza je obvykle nepostihuje, bolestivost při stisknutí tedy budí podezření na možnou revmatoidní artritidu.

Psoriatická artritida a periferní artritida u spondyloartritidy jsou většinou asymetrické a neerozivní. Nemocní se spondyloartritidou mohou mít navíc postižení sakroiliakálních kloubů a páteře, akutní přední uveitidu a/nebo daktylitidu, které nepatří mezi projevy revmatoidní artritidy. Psoriáza většinou předchází rozvoj artritidy. Revmatoidní faktory, ACPA ani jiné autoprotilátky se u nemocných se spondyloartritidami nevyskytují. Artritida provázející systémový lupus erythematodes (SLE) může mít podobnou distribuci jako revmatoidní artritida, otoky kloubů a ranní ztuhlost bývají méně výrazné. Systémový lupus erythematodes typicky začíná v nižším věku než revmatoidní artritida a nemocní mívají postižení dalších orgánů (např. fotosenzitivita, motýlovitý exantém, serozitida, nefritida), po kterém je nutno aktivně pátrat. Téměř všichni nemocní trpící SLE mají pozitivní antinukleární protilátky. Revmatická polymyalgie postihuje starší nemocné a typicky způsobuje zánětlivé bolesti pletence ramenního a pánevního, někdy může být přítomna i periferní artritida. Při revmatické polymyalgii bývají výrazně zvýšené koncentrace reaktantů akutní fáze a onemocnění není spojeno s pozitivitou autoprotilátek. Vždy je třeba vyloučit přidruženou obrovskobuněčnou arteritidu, která je přítomna u asi 20 % nemocných s revmatickou polymyalgií. Klasické dnavé záchvaty většinou nečiní větší diagnostické obtíže, ale chronická polyartikulární dnavá artritida někdy mívá klinický průběh podobný revmatoidní artritidě. Zvláště u starších mužů se séronegativní polyartritidou je třeba na toto onemocnění myslet. Vzácně může být periferní artritida i paraneoplastickým projevem dosud nediagnostikovaného maligního onemocnění. Řada virů (např. parvovirus B19, HCV, HBV, HIV, rubeola a alfaviry) může způsobovat artritidu. Virová artritida většinou začíná náhle, může být doprovázena exantémem a/nebo horečkou a obvykle odezní samovolně do šesti týdnů.

JAKÁ JE ROLE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE?

Roční incidence revmatoidní artritidy je odhadována na 25–40 případů/ 100 000 obyvatel, praktický lékař se tedy setká ve své praxi s novým případem v průměru jen jednou za jeden až dva roky. Úvodní příznaky revmatoidní artritidy mohou být různorodé a potvrzení diagnózy může být v časných fázích onemocnění i pro zkušeného odborníka těžkým oříškem. Je dobré si také uvědomit, že bolesti kloubů jsou časté a většinou nejsou projevem zánětlivého revmatického onemocnění. Úkolem praktického lékaře není precizní určení správné diagnózy, ale spíše záchyt a urychlené odeslání nemocných s podezřením na revmatoidní artritidu k odbornému vyšetření. V souladu s doporučením Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP by měl praktický lékař k revmatologovi přednostně odeslat nemocného s jasnou artritidou (otok a palpační citlivost) alespoň jednoho kloubu, s postižením metakarpofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů (lze ověřit testem příčného stisku) a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut.3 Aby nedocházelo ke zbytečnému zdržení, nemusí odesílající lékař u těchto nemocných provádět žádná laboratorní vyšetření ani rentgenové snímky. Na některých pracovištích (například v Revmatologickém ústavu v Praze) je pro tyto nemocné určena zvláštní ambulance tzv. časné revmatoidní artritidy, která umožňuje v indikovaných případech zkrátit dobu čekání na revmatologické vyšetření. Diagnostika a léčba revmatoidní artritidy patří do rukou revmatologa: pro symptomatickou úlevu jsou vhodná nesteroidní antirevmatika, ale jiná léčiva včetně glukokortikoidů není vhodné nasazovat před odborným vyšetřením, protože mohou zakrýt příznaky a tím následně ztížit diagnostiku onemocnění.

Zajištění včasné diagnózy a nasazení účinné léčby je jen prvním krokem na společné cestě praktického lékaře a revmatologa při péči o nemocné s revmatoidní artritidou. Po zahájení léčby je třeba monitorovat výskyt možných nežádoucích účinků farmakoterapie, při podávání většiny přípravků je proto nutno podle doporučení revmatologa zajistit pravidelné krevní odběry a případně další vyšetření. Aktivita onemocnění většinou kolísá a mohou nastat období exacerbace, kdy je nutné ve spolupráci s revmatologem léčbu upravit nebo změnit. V neposlední řadě je namístě zdůraznit, že revmatoidní artritida je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, a proto je u nemocných s revmatoidní artritidou potřeba aktivně přistupovat k léčbě hypertenze, dyslipidemie a k odvykání kouření. Kouření je navíc rizikovým faktorem nejen vzniku revmatoidní artritidy, ale je také spojeno s vyšší aktivitou onemocnění a s horší odpovědí na léčbu.

DŮLEŽITÉ:

• Diagnostika revmatoidní artritidy v časných fázích onemocnění je obtížná.

• Z hlediska dlouhodobé prognózy je důležité zahájit léčbu co nejdříve, ideálně do tří měsíců od začátku příznaků.

• Vyšetření revmatologem je indikováno u nemocných s otokem alespoň jednoho kloubu, s postižením MCP/MTP kloubů (pozitivní test příčného stisku) a s ranní ztuhlostí, která trvá déle než 30 minut.

Práce byla podpořena projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace MZ ČR 023728 (Revmatologický ústav).

LITERATURA

1. Vencovský J. Revmatoidní artritida. In: Pavelka K, Vencovský J, Horák P, et al. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2012: 262–279.

2. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.

3. Šenolt L, Mann H, Herle P. Revmatologie: Doporučení pro včasný záchyt nejčastějších zánětlivých revmatických onemocnění. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře 2014;3–4.

4. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ 2000;162:1833–1838.

5. Edwards J, Paskins Z, Hassell A. The approach to the patient presenting with multiple joint pain. Reports on the Rheumatic Diseases 2012; 7: Hands On No 1.

6. Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM. Rheumatology: Diagnosis and Therapeutics. Philadelphia: LWW, 2004; 196.

Zdroj: MT