Otoky dolních končetin v každodenní praxi

Přednášející satelitního sympozia společnosti Servier, které bylo součástí programu 42. angiologických dnů, konaných v posledním únorovém týdnu v Praze, se soustředili na patofyziologii, diagnostiku a léčbu otoků dolních končetin (DK). Přednáška doc. MUDr. Debory Karetové, CSc., obohacená o zajímavé kasuistiky, provedla posluchače diferenciální diagnostikou otoků DK. MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., podrobně popsala patofyziologii venolymfatických otoků a připomněla také účinnost mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF) diosminu a hesperidinu na reparaci poškozených kapilár. Celý blok uzavřela svým příspěvkem MUDr. Sabina Sellner Švestková, Ph.D., zdůrazňující komplexní přístup k léčbě venolymfatických otoků.

Diferenciální diagnostika otoků DK je potřebná k určení optimálního způsobu léčby

Pacienti s otoky dolních končetin patří v klinické praxi k nejčastějším a pro praktického lékaře, internistu či angiologa jsou doslova denním chlebem. Jejich diferenciální diagnostiku je však třeba zvládnout napříč mnoha lékařskými specializacemi, protože otoky mohou být příznakem řady více či méně závažných onemocnění. Na diferenciální diagnostiku otoků se ve svém sdělení soustředila doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Zvýšené množství extracelulární i extravaskulární tekutiny se projevuje otoky, jejichž vznik ovlivňuje řada faktorů. Patří mezi ně elevace kapilárního tlaku, zvýšená kapilární permeabilita, vyšší intersticiální onkotický tlak, nižší plazmatický onkotický tlak, lymfatická obstrukce a snížená renální funkce. K udržení elektrolytové a objemové homeostázy také významně přispívají atriální natriuretické peptidy.

Základy diferenciální diagnostiky otoků DK

Prvním diagnostickým vodítkem je nutnost uvědomit si, zda máme před sebou pacienta s celkovými, nebo lokalizovanými otoky, jejichž příčiny se zásadně liší. Celkové otoky nemusejí být vždy zcela symetrické. Je třeba zohlednit i poziční či neurologické vlivy, samostatnou kategorií je pak obezita. Dalším krokem v diagnostickém postupu je anamnéza, kde je třeba se zeptat na léky i choroby, které by samy o sobě mohly otoky vyvolávat. Otoky často vyvolávají antihypertenziva, nejčastěji blokátory kalciových kanálů, hormonální léky, nesteroidní antirevmatika, antidiabetika typu glitazonů, tamoxifen a v nemocničním prostředí teoreticky i velký příjem tekutin (převodnění infuzemi). Důležitou informací je, zda jsou otoky bolestivé, jak rychle vznikly a zda nesouvisejí s traumatem či horečnatým onemocněním. Při otoku obou končetin je doporučeno provádět základní laboratorní vyšetření, které odhalí celkovou interní příčinu. Pokud laboratorní výsledky ukazují na možné interní onemocnění, je potřeba celkovou diagnózu finalizovat pomocí dalších vyšetřovacích metod,“ upozornila docentka Karetová.

Časté chyby v diferenciální diagnostice otoků DK

K častým chybám diferenciální diagnostiky patří, že u starších osob je pravostranné srdeční selhání často předpokládáno, ale ne vždy doloženo. Dále se málo myslí na různé subtypy plicní arteriální hypertenze. Lipedém a lymfedém jsou samostatné jednotky, ale internisty a kardiology jsou spíše opomíjeny. Existuje také diagnóza idiopatických otoků, ke kterým patří cyklické, periodické otoky u žen v závislosti na menstruačním cyklu, spojené často s obezitou či depresí, kdy abúzus kličkových diuretik, jež si ženy ordinují samy, situaci jen zhoršuje. Chybou je myslet si, že každý otok je kardiálního původu. Jeho diagnostiku je třeba důsledně opírat o řadu metod – EKG, RTG hrudníku, stanovení natriuretických peptidů (BNP) a zejména echokardiografii. Klinický obraz pacientů s otoky nejrůznější etiologie a diferenciálnědiagnostický přístup pak docentka Karetová demonstrovala v několika kasuistikách. „Závěrem bych chtěla shrnout, že jsou známy dvě základní příčiny vzniku edému, a to alterace hemodynamiky v oblasti kapilár a také retence sodíku a vody ledvinami. Nejobvyklejšími příčinami generalizovaných otoků jsou srdeční selhání, jaterní cirhóza a renální onemocnění. U některých žen se uchylujeme k diagnóze ‚premenstruální otoky‘, otoky mohou vznikat i během gravidity. Nejobvyklejší příčinou lokalizovaného otoku s postižením jedné či obou končetin je chronické žilní onemocnění (CVD, chronic venous disease). Medicína není matematika a věci nejsou tak jednoduché, jak by si někteří naši pacienti přáli. Často se potýkáme s kombinací několika příčin, ale i v těch se musíme vyznat,“ uzavřela své sdělení docentka Karetová.

Hlavní příčinou otoků při žilní hypertenzi je poškození kapilár

MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., z Dermal Centre Mělník ve své přednášce objasnila patofyziologii vzniku venolymfatických otoků dolních končetin. „Venolymfatické otoky jsou nejčastějším lokálním otokem. Porucha žilního návratu, která je jejich příčinou, ovlivňuje makro‑ i mikrocirkulaci,“ řekla v úvodu. Žilní reflux vede k žilní hypertenzi, remodelaci žilní stěny a poškození žilních chlopní. V žilní stěně vznikají hypertrofické oblasti, dochází ke ztrátě elasticity žilní stěny, přestavbě kolagenu a narušení hladké svaloviny. Klíčové změny se však odehrávají v oblasti žilních chlopní. K jejich destrukci přispívá turbulentní proudění krve způsobující hypertenzi a usazování leukocytů. Tím, jak se žilní hypertenze a usazování leukocytů prohlubuje, dochází k rozvoji chronického zánětu. Tato patologie se přenáší i do mikrocirkulace. Porucha kapilární permeability vede ke vzniku edému i kožních změn a na podkladě chronického zánětu se rozvíjí bércový vřed.

Za vším hledej kapiláru

Kapiláry jsou komunikační jednotkou mezi tepenným a žilním systémem. Uspokojují metabolické nároky orgánů, zajišťují difuzi živin a krevních plynů a vyrovnávají krevní tlak mezi tepnami a žilami. Jejich stěna je tvořena pouze jednou vrstvou endotelových buněk, mezi nimiž jsou póry o velikosti 6 až 8 nm. Kapiláry v celkové délce přibližně 96 000 km a ploše 500 až 1 000 m2 jsou široké přesně tak, aby se do nich vešel jeden erytrocyt. Za fyziologického stavu proudí jedna krevní buňka za druhou a tlak se v kapilárách mění podle Starlingova zákona filtrace a resorpce. Na tepenném konci kapiláry je krevní tlak vždy vyšší a směrem k venóznímu konci se postupně snižuje přechodem živin a krevních plynů do tkání. V krvi obsažené plazmatické bílkoviny se za normálních okolností přes póry nedostanou. Slouží tak k udržení stabilního onkotického tlaku, díky němuž jsou na venózním konci kapiláry nasávány odpadní látky metabolismu zpět do žilního systému. Krev je filtrována z 90 procent krevními a pouze z deseti procent lymfatickými kapilárami. Jakákoli dysbalance v této soustavě vyvolá patologický stav a vznik otoku. Edém, při kterém se v podkoží hromadí voda a proteiny, vzniká v důsledku vzestupu gradientu hydrostatických tlaků na jednom či druhém konci kapiláry (např. žilní hypertenze), poklesu gradientu onkotických tlaků (hypoproteinémie), zvýšení permeability kapilár (zánět, užívání některých léků) a poruchy lymfatické drenáže. Důsledkem žilní hypertenze je flebedém. Zvýšení venulárního tlaku vede k tomu, že se odpadní látky začnou hromadit v intersticiu. V počátcích žilní hypertenze začne více pracovat lymfatický systém, který tekutinu reguluje, ale pokud žilní hypertenze trvá, dojde k jeho přetížení, otok začne přetrvávat a stává se tužším, navíc vzniká zánět. Pokud se přidá i lymfatická složka otoku, hovoříme o flebolymfedému. Ve vyšších stadiích žilního onemocnění dochází k trvalému poškození kapilár. Kapiláry na žilní hypertenzi reagují tím, že se prodlouží a rozšíří, čímž se deformují a vznikají mikrovarixy. Současně se zvýší jejich propustnost a dochází k úniku a hromadění plazmy v podkoží. V důsledku zpomalení toku krve v kapilárách začnou erytrocyty vytvářet mikrotromby. Bílé krvinky snadněji adherují ke kapilárnímu endotelu, degranulují se a uvolňují proteolytické enzymy, jež nepříznivě působí na kožní buňky. V důsledku extravazace erytrocyty uvolňují z hemoglobinu železo, které aktivuje pro kůži rovněž toxické volné radikály. Stálá hypoxie, fibróza a nekróza v určité oblasti vede k trvalým kožním změnám a rozvoji bércového vředu.

Jak si s otoky poradí mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) diosminu a hesperidinu

„Zabývala jsem se otázkou, zda je možné rozvoji těchto změn zabránit a poškozené kapiláry reparovat. Základem terapie je komprese, která upraví hemodynamiku a odstraní žilní přetlak. Ale má smysl nasazovat venofarmakum?“ zeptala se MUDr. Černohorská. V minulém roce se objevila studie, jejíž autorkou je dr. E. Bouskela, sledující 198 žen s již poškozenou mikrocirkulací. Cílem studie bylo prokázat, zda podávání mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF) diosminu a hesperidinu (Detralex) ovlivní reparaci kapilár. Studie hodnotila změny na kapilárách na základě měření dermální papily, výběžku druhé vrstvy dermis do první vrstvy epidermis. Měřil se průměr kapiláry, dermální papily a kapilárního vřeténka, dále funkční kapilární denzita. Také byly sledovány koncentrace biologických markerů. Prvním z těchto markerů byl inhibitor tkáňového aktivátoru plazminogenu 1 (PAI‑1), který se zvýšeně uvolňuje při výskytu trombózy. PAI‑1 blokuje aktivaci plazminogenu na plazmin štěpící fibrin na menší, snadno vstřebatelné proteiny. V kapilárách vlivem PAI‑1 nedochází k fibrinolýze a vytvářejí se fibrinové manžety způsobující hypoxii a poškození tkáně. Druhým markerem jsou selektiny sP a sL, adhezivní molekuly přítomné na všech leukocytech. Při jejich zvýšených koncentracích dochází ke snadnější adhezi leukocytů na kapilární endotel. „Dvojitě zaslepená studie prokázala, že po čtyřměsíčním podávání MPFF diosminu a hesperidinu došlo ke snížení koncentrací PAI‑1 i selektinů sP a sL a současně došlo k úpravě sledovaných strukturálních změn v kapilárách. Studie tedy prokázala, že podávání MPFF má smysl i v případě, že pacient má již trofické změny na kůži, otok nebo ulceraci. Tento lék zlepšuje výživu tkáně, snižuje žilní tlak, snižuje průměr dermální papily, což je ukazatel antiedematózního účinku. Má také fibrinolytický a protizánětlivý efekt, působí na lymfatický systém, snižuje otok a bolestivost.

„Na závěr bych ráda připomněla studii EDET MUDr. Zuzany Navrátilové, Ph.D., z roku 2009, která zjišťovala klinické důsledky užívání MPFF diosminu a hesperidinu u 215 nemocných s projevy venolymfodynamické insuficience po dobu šesti měsíců. Ve studii byla objektivně a statisticky významně zjištěna průměrná redukce obvodu kotníku o 1,1 cm a redukce objemu bérce průměrně o 121 cm³.

Dále vás upozorním na metaanalýzu studií (Allert FA) z let 1975 až 2009 srovnávající účinky hlavních venoaktivně působících účinných látek na maleolární otok žilního původu. Prokázala, že nejúčinnějším antiedematózním venofarmakem je MPFF diosminu a hesperidinu. Proto má právě toto venofarmakum jako jediné nejvyšší stupeň doporučení 1 v aktuálních doporučených postupech pro léčbu všech stadií chronického žilního onemocnění, včetně stadia žilních otoků,“ shrnula MUDr. Černohorská.

Nutnost komplexního přístupu v léčbě venolymfatických otoků

Venolymfatické otoky z pohledu léčebné strategie a klinického obrazu byly tématem přednášky MUDr. Sabiny Sellner Švestkové, Ph.D., z Medicom Clinic, Brno. „Flebedém vzniká kvůli zvýšené nabídce lymfy při zvýšené kapilární filtraci na podkladě chronické venózní choroby (CVD). Rozeznáváme několik stadií, jejichž správné určení je důležité pro volbu optimálního léčebného postupu,“ zmínila MUDr. Sellner Švestková. V prvním stadiu latentního otoku ještě nedochází k manifestaci edému. Pacient si stěžuje hlavně na tíhu a únavu DK, pocit pálení a neklidných nohou zhoršující se v průběhu dne. V horizontální poloze tyto potíže ustupují a do rána většinou mizejí. Až u 63 procent symptomatických žen dochází ke vzniku tranzitorního (přechodného) refluxu, který je ráno bez klinické manifestace a ultrasonograficky detekovatelný pouze večer. Ve druhém stadiu (flebedém) už je otok zjevný, hovoříme také o stadiu flebo‑lymfohemodynamické nedostatečnosti. Objevuje se nejčastěji v oblasti tzv. Bisgaardovy kulisy a bývá nejvýraznější na konci dne. Při elevaci končetin regreduje, případně může do rána vymizet. Otok ve druhém stadiu je nízkobílkovinný, tudíž měkký s pozitivním „pitting testem“ (zanechává důlek v místě tlaku prstu) a negativním Stemmerovým znamením. Otok může být příčinou výraznějších subjektivních potíží. Pokud není pacient léčen, přichází třetí stadium – flebolymfedém (flebo‑lymfostatická nedostatečnost). Pro toto stadium je typické šíření edému na dorsum nohy, otok výrazně tuhne a fibrotizuje, mohou se rozvíjet i trofické kožní změny. V tomto případě je Stemmerovo znamení pozitivní. Otok je již ireverzibilní a elevace či odpočinek přináší nemocným jen minimální úlevu.

Základem terapie venolymfatických otoků je komprese

„Terapie venolymfatických otoků musí být komplexní a zahrnuje zevní kompresi, která je stále základem léčebné strategie, dále venofarmaka, lymfodrenáž, cvičení a režimová opatření. Zevní komprese vytváří zevní bariéru proti dalšímu šíření otoku. Čím je edém výraznější, tím by měla být komprese pevnější,“ uvedla MUDr. Sellner Švestková. K dispozici máme jednoduchou či vícevrstevnou kompresivní bandáž, kompresivní elastické punčochy a neelastické kompresivní systémy (CircAid, zinkoklihový obvaz apod.). Jednoduchá kompresivní bandáž se nejčastěji používá u chronické žilní choroby s přítomností flebedému. Důležité je zásadně používat neelastická krátkotažná obinadla s nízkým klidovým tlakem a vysokým aktuálním pracovním tlakem. Vícevrstevnou kompresivní bandáž použijeme v pokročilejších stadiích CVD, jako je flebolymfedém a bércový vřed. Základní vrstvu tvoří bavlněný tubulární obvaz, komprese prstů a polstrovací materiál chránící kostní prominence. Tato vrstva se překrývá neelastickým obinadlem s vysokým kompresivním účinkem. Kompresní tlak je přísně individuální. U stadia flebedému a flebolymfedému včetně bércového vředu žilní etiologie používáme tlak 35 až 45 mm Hg. Tlak vyšší než 45 mm Hg použijeme u tuhých otoků typu lymfedému, rozsáhlého flebolymfedému, u starších a obézních pacientů. U nemocných s ICHDK a špatnou snášenlivostí komprese použijeme kompresní tlak 15 až 25 mm Hg. „Je to přijatelnější kompromis než tuto kompresi nedávat vůbec,“ poznamenala MUDr. Sellner Švestková. Kompresivní elastické punčochy nemají takový účinek jako neelastická bandáž. Používají se u flebedému a flebolymfedému ve stadiu redukce a stabilizace otoku u mobilních pacientů a pouze přes den. Lze je použít i v rámci prevence u těhotných, u pracujících ve stoje a u pacientů s arteriovenózní malformací.

Venoaktivní látky (venofarmaka, venoprotektiva) mají vliv na makro‑ i mikrocirkulaci a antitrombotický účinek. Nejlepší doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE u nemocných s CVD (stadia C0s až C6s) a žilních ulcerací (CEAP až C6) přídatně ke kompresi a lokální léčbě má MPFF diosminu a hesperidinu (síla důkazu 1B). MPFF prokazatelně snižuje tranzitorní reflux, jak bylo doloženo v oblasti v. saphena magna – snížení refluxu o 85 procent nastalo již po dvou měsících podávání dvou tablet denně. MPFF také zlepšuje lymfatickou drenáž tím, že snižuje průměr kapilár i intralymfatický tlak a zvyšuje počet funkčních lymfatických kapilár, přičemž tento vliv přetrvává dlouhodobě i po vysazení MPFF.

Užívání účinného venofarmaka je racionální ve fázi, kdy se u pacienta objevují subjektivní potíže. U pokročilých stadií chronické žilní choroby lze venofarmaka používat v kombinaci s intervenční léčbou. Terapeutický vliv byl prokázán i u lymfodrenáží a cvičení. Cvičení pomáhá především v lehčích stadiích onemocnění. Ze základních pohybových aktivit lze doporučit jízdu na kole, plavání a nordic walking. Cvičení je účinnější s aplikovanou kompresí, vhodnější je také častější cvičení v kratších intervalech. Nemocní by také měli dodržovat režimová opatření, z nichž nejdůležitější je vyvarovat se dlouhodobého sezení i stání, nepřetěžovat DK, nenosit těsné prádlo, vyvarovat se sauny i horkých koupelí a redukovat zvýšenou tělesnou hmotnost. Hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčba by měly být užívány obezřetně. Terapie flebedému zahrnuje kompresivní terapii, venofarmaka, cvičení a režimová opatření. U léčby flebolymfedému jsou jednotlivá opatření shrnuta do pojmu komplexní dekongestivní terapie (CDT), jejíž součástí je manuální a/nebo přístrojová lymfodrenáž, kompresivní bandáž a protiotoková gymnastika. Součástí léčby jsou i podávání venofarmak, péče o kůži, vhodná režimová opatření a pohybová aktivita.

„Léčba otoků při chronické venózní chorobě je zcela v kompetenci flebologické a lymfologické ambulance. Zde pracující specialisté dokáží správně vyhodnotit drobné odlišnosti v klinických projevech flebedému, flebolymfedému a lymfedému a významně tak ovlivnit efekt terapie,“ rozloučila se s posluchači MUDr. Sellner Švestková.

Zdroj: MT