Poraďte svému pacientovi. Jak léčit bolest u nemocných s roztroušenou sklerózou.

RS je nemoc širokého spektra příznaků – přesto, lze doporučit některé z běžných přípravků proti bolesti, které obvykle zabírají a nepřinášejí nežádoucí účinky? Které naopak nedoporučujete?

Léčba bolesti by vždy měla být založena na správném vyhodnocení její příčiny. U pacientů s RS se nejčastěji setkáváme s neuropatickým typem bolesti, která vzniká primárně poškozením nervových drah v důsledku zánětu, jejím podtypem je i neuralgie trigeminu. Dále jsou relativně časté muskuloskeletální bolesti z důvodu přetížení pohybového aparátu, poměrně časté jsou i bolesti hlavy typu migrény nebo tenzních bolestí hlavy, které vídáme i v běžné populaci.

Výběr konkrétního přípravku nebo postupu se řídí etiologií – většinou začínáme klasickými analgetiky či antiflogistiky, u neuropatické bolesti patří mezi léky první volby antiepileptika (často gabapentin, pregabalin, karbamazepin, lze použít i valproát či lamotrigin), které kombinujeme s antidepresivy (buď z řady SSRI, nebo amitryptilin). Částečný efekt prokázaly i kanabinoidy.

Problémem bývá neuralgie trigeminu, která často představuje velmi rezistentní, nepříjemnou bolest. Jaký postup se osvědčuje zde?

Zde začínáme standardně kombinací analgetik (často i opiátové řady) s antiepileptiky, pokud neuralgie recidivuje, je indikována léčba gama nožem. Chirurgické zákroky jsou pak poslední možností. U muskuloskeletálních bolestí je metodou volby správně vedená dlouhodobá fyzioterapie (někdy trvalá), často v kombinaci s antiflogistiky. Lékem volby u migrenózních bolestí hlavy jsou triptany (pozor na nadužívání), při chronické bolesti přichází v úvahu i preventivní antiepileptická terapie. Chronická bolest je vždy psychicky velmi zatěžující fenomén, proto je vhodné kombinovat medikamentózní postupy s vhodnou psychoterapií. Při podávání všech léků je současně nutné zvažovat ostatní komorbidity a provádět pravidelné laboratorní testy.

Bolest při RS někdy vzniká jako nežádoucí účinek při imunomodulační léčbě. Jak tyto příznaky omezit nebo odstranit?

Tento typ obtíží je typický pro aplikaci interferonu beta, kdy u velké části pacientů vídáme v návaznosti na aplikaci injekce tzv. flu like syndrom, tj. chřipce podobné obtíže – bolesti svalů, kloubů, subfebrilie, zimnice, bolesti hlavy. Obtíže většinou trvají několik hodin a jsou dobře řešitelné pomoci podání nesteroidních antiflogistik.

Jaké jsou hlavní zásady léčby bolesti při terapii imunomodulačními přípravky, tj. léky první volby (glatiramer acetát, interferony beta, teriflunomid) nebo eskalačními přípravky (fingolimod, dimethyl fumarát, natalizumab, alemtuzumab)?

Obecně lze říci, že zde žádné zásadní doporučení není, léčíme podle příčiny bolestí, tj. tak, jak již bylo zmíněno na počátku. Při přidání konkrétního léku na bolest je nutné zvažovat možné interakce (např. podání karbamazepinu může snížit efekt fingolimodu), pravidelně monitorovat laboratorní hodnoty.

Proti bolestivým tonickým křečím (ale i jiným průvodním jevům RS) se využívá fyzioterapie. Jsou všechny její metody bezpečné?

Nelze v jedné větě shrnout všechny metody fyzioterapie. Zásadním pravidlem je, že tento typ léčby by měl poskytovat erudovaný fyzioterapeut, který má zkušenosti s pacienty s RS. Je nutné přihlédnout k věku a tíži postižení pacienta.

Specifickým průvodním jevem RS bývá bolest oka při zánětu očního nervu. Lze ji léčit i nějakým lokálním způsobem, nebo zabírá pouze systémová léčba?

Základem léčby je systémové podání vysokodávkovaného methylprednisolonu, při výrazné bolestivosti lze kombinovat s analgetiky, antiflogistiky či antiepileptiky. V drtivé většině případů tato terapie vede ke zvládnutí obtíží, pokud by přetrvávala nápadná bolest, je nutné konzultovat oftalmologa a vylučovat i jiné příčiny (zvýšený nitrooční tlak, jiný typ zánětu, expanze).

Zdroj: MT