Poraďte svému pacientovi - Bezpečné očkování u nemocných s roztroušenou sklerózou
Na to se MT zeptala odborné lékařky MUDr. Veroniky Tiché z MS Centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.
Začněme už obyčejným očkováním proti chřipce. Může představovat pro nemocné s RS riziko?
Mechanismus účinku vakcín je založen na stimulaci imunitního systému, která musí být dostatečná k vytvoření dlouhodobé specifické imunitní odpovědi na očkovací látku.
Ze samotného tohoto principu vyplývá, že každá vakcína může představovat pro pacienta s autoimunitním onemocněním potenciální riziko relapsu nebo progrese jeho onemocnění.
Bezpečností vakcín u pacientů s autoimunitními chorobami se odborníci zabývají mnoho let a na toto téma byly publikovány stovky studií, bohužel velmi často s rozporuplnými výsledky. Některé studie ukazují několikanásobně zvýšené riziko indukce autoimunitní choroby nebo její exacerbace po vakcinaci určitou vakcínou, jiné studie toto tvrzení vyvracejí. Můžeme spekulovat, jestli jsou rozdílné výsledky studií dané použitou metodikou nebo velikostí souboru apod., ale nakonec zřejmě jediným smysluplným přístupem je posuzování individuálního přínosu a rizika vakcinace pro každého konkrétního pacienta.
Očkováním proti chřipce u pacientů s roztroušenou sklerózou se také zabývalo několik studií a s výjimkou jedné neprokázaly zvýšené riziko relapsu nemoci po této vakcíně. Na druhou stranu i „obyčejná“ a zdánlivě zcela bezpečná vakcína proti chřipce v sobě může skrývat nečekané a nepříjemné překvapení v podobě vyvolání jiné neurologické nemoci, kterou byla například akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (Guillainův‑Barréův syndrom) v souvislosti s očkováním vakcínou proti pandemické chřipce v roce 1976 v USA a v letech 2009–2010 v Evropě narkolepsie po vakcíně proti pandemické H1N1 chřipce Pandemrix.
Nerozumím pojmu živé vakcíny, které se nesmějí podávat při některých typech léčby RS. Můžete mi to vysvětlit?
Označení „živá“ vakcína znamená, že obsahuje živý mikroorganismus, který byl kultivován za specifických podmínek a ztratil některé ze svých patogenních vlastností. Tento živý mikroorganismus je schopen se v těle očkované osoby množit, ale za běžných podmínek nevyvolává klinické příznaky infekce. Může být ale nebezpečný pro pacienty s oslabeným imunitním systémem, ať už při primárním onemocnění imunitního systému, nebo při léčbě léky s imunosupresivním účinkem. Řada pacientů s RS je takovými léky léčena, a proto se v jejich případě živé vakcíny použít nesmějí.
Jakými vakcínami může být pacient očkován, když je léčen pro RS?
Jednoznačná odpověď na tuto otázku není. U každého pacienta je potřeba zvážit individuální přínos a riziko očkování. Na jedné straně musíme brát v úvahu, jaké má pacient reálné riziko, že se nakazí infekcí, proti které chceme očkovat, například vzhledem k jeho profesi nebo životnímu stylu. Na druhé straně je pak riziko komplikací, které může vakcína vyvolat, a také otázka účinnosti vakcíny, která může být významně ovlivněna současně podávanou léčbou. Například zdravotník provádějící invazivní výkony bude mít jistě jiné riziko infekce virem hepatitidy B než zaměstnanec úřadu, který tráví celé dny v kanceláři a ve svém volném čase nevyhledává kontakty s rizikovými osobami. Menší riziko relapsu po vakcinaci můžeme předpokládat u pacienta s dlouhodobou stabilizací nemoci na léčbě lékem s mírným imunomodulačním účinkem a naopak velké riziko relapsu může mít pacient s velmi aktivní nemocí, který prodělává několik relapsů ročně. Takhle musíme uvažovat vždy při rozhodování, jestli můžeme pacientovi očkování doporučit. Co ale neumíme zatím posoudit, je geneticky podmíněná vnímavost ke vzniku autoimunitního onemocnění po očkování, která může hrát velmi důležitou roli.
Zásadně platí, že by se měl pacient vyhnout očkování v době infekce a během relapsu a ještě několik týdnů po jeho zaléčení kortikoidy, které mohou tvorbu imunitní odpovědi ovlivnit.
Zřejmě bezpečná je vakcína proti tetanu. Většina pacientů, kteří přicházejí s dotazem ohledně přeočkování proti tetanu, má ale stále dostatečné ochranné hladiny protilátek, což lze ověřit jedním krevním odběrem, a přeočkování tak nepotřebují.
Jaký je váš odborný pohled na vakcinaci proti klíšťové encefalitidě, která zejména u starších pacientů může představovat vážné ohrožení?
Počet případů klíšťové encefalitidy v posledních letech mírně klesal. Poslední dostupný údaj SZÚ je z roku 2014, kdy bylo zaznamenáno 410 případů (např. v roce 2006 to bylo 1 029 a v roce 2013 bylo zaznamenáno 625 případů). Nejohroženější skupinou jsou dospělí mezi 55–65 lety. Pro osoby, které žijí v oblastech s vyšším výskytem infikovaných klíšťat a chodí často do přírody, je očkování jistě vhodné a smysluplné. Našim pacientům s RS, kteří nepatří k nejohroženější věkové skupině, doporučujeme spíše ochranu účinnými repelenty.
V poslední době se na několika místech v republice vyskytla epidemie hepatitidy a obavy z nákazy zvyšují i zájem o vakcinaci, přičemž očkování proti typu B je povinné např. u zdravotníků. Je toto očkování vždy bezpečné při onemocnění RS?
Epidemie žloutenky, která se objevila v loňském roce zejména na jižní Moravě, byla vyvolána virem hepatitidy typu A. Proti žloutence typu A se očkuje neživou vakcínou a v odůvodněných případech můžeme při zachování obecných pravidel toto očkování pacientům s RS doporučit.
Očkování proti žloutence typu B je považováno za rizikovější. V odborné literatuře jsou dostupné práce, které ukazují zvýšené riziko vzniku RS po očkování proti hepatitidě B (trojnásobně, resp. pětinásobně zvýšené riziko oproti neočkovaným osobám nebo očkovaným vakcínou proti tetanu). Jiné práce toto riziko nepotvrdily. Stále platí, že přínos vakcíny, tedy ochrana před reálnou nákazou, by měl převažovat nad možným rizikem nežádoucích účinků, a rozhodnutí o doporučení vakcinace je tedy zcela individuální.
Může se očkovat proti tetanu při léčbě interferonem beta? Při které terapii se přeočkování proti tetanu nedoporučuje?
Ano, může. Žádná studie neprokázala riziko relapsu nebo progrese RS po vakcíně proti tetanu a na základě znalostí mechanismu účinku interferonu beta můžeme předpokládat, že tvorba imunitní odpovědi na vakcínu nebude touto léčbou ovlivněna. Nicméně data potvrzující tuto domněnku, s výjimkou vakcíny proti chřipce, nemáme k dispozici.
Jaký postup doporučujete při léčbě fingolimodem, zejména v případě očkování proti viru VZV?
Před zahájením léčby fingolimodem musí mít pacient dostatečnou ochrannou hladinu protilátek IgG proti viru Varicella zoster. Primoinfekce tímto virem během léčby fingolimodem vedla již ve dvou případech k těžké generalizované infekci a úmrtí pacienta. Pokud pacient dostatečnou hladinu protilátek nemá a léčba fingolimodem je pro něj tou nejlepší nebo jedinou možnou volbou, očkujeme ho dvěma dávkami vakcíny proti viru Varicella zoster v odstupu 4 týdnů.
Jaká očkování nesmí pacient absolvovat, když je léčen glatiramer acetátem?
Glatiramer acetát vyvolává v imunitním systému velmi specifickou změnu reakce T lymfocytů na myelinový bazický protein. Stejně jako u interferonu beta nepředpokládám vliv glatiramer acetátu na bezpečnost vakcín, ale byla prokázána nižší účinnost vakcíny proti pandemické chřipce u pacientů léčených GA.
Jaké jsou hlavní zásady vakcinace při terapii fingolimodem?
Během léčby fingolimodem bych zásadně nedoporučila očkovat živou vakcínou. Ačkoli jsou lymfocyty působením fingolimodu pouze zadržovány v lymfatických uzlinách, kde mohou vykonávat imunitní dohled a produkovat protilátky, může být riziko rozvoje klinické infekce po použití živé vakcíny zvýšené. Byla také prokázána nižší účinnost vakcíny proti sezónní chřipce a tetanu během léčby fingolimodem. Je třeba počítat s tím, že imunitní odpověď i na jiné vakcíny může být při léčbě fingolimodem snížena, a indikaci každého očkování pečlivě zvážit.
Která očkování jsou kontraindikovaná při léčbě alemtuzumabem, natalizumabem, dimethyl fumarátem a teriflunomidem?
V každém případě opět živé vakcíny. Bezpečnost jiných vakcín nebyla u těchto léků testována. Při léčbě alemtuzumabem a jinými léky, které vedou k depleci B lymfocytů (rituximab, ocrelizumab), je třeba počítat se sníženou imunitní odpovědí po očkování.
Zjistili mi zvýšený titr protilátek proti herpesviru a zvažují léčbu natalizumabem. Měla bych se dát očkovat proti této infekci dříve, než bude zahájena terapie?
Zvýšený titr protilátek znamená, že váš imunitní systém reaguje na dané infekční agens dostatečně. Naopak je v takovém případě potřeba pátrat po známkách aktivní infekce herpetickým virem a zvážit přeléčení acyklovirem.
Jak by měli postupovat cestovatelé s RS při plánování vakcinace před cestou do exotických zemí?
Cestovatelé s RS by měli především své cesty plánovat včas, aby bylo na potřebná očkování dostatek času a bylo možné podání vakcín rozložit do delšího období. Informace o doporučených očkováních a samotná vakcinace jsou dostupné v očkovacích centrech.
Zdroj: MT