Začíná nová epocha diabetologie?

Byl příležitostí k výměně nejnovějších poznatků zaměřených na to, jak zlepšit management kardiovaskulárního rizika u pacientů s diabetem 2. typu. Odborníci zároveň vyzdvihli výsledky studie EMPA‑REG OUTCOME, které jsou podle nich velmi slibné a mohou zásadně ovlivnit klinickou praxi.

Celosvětově postihuje diabetes každého jedenáctého obyvatele a odhaduje se, že v roce 2040 bude tímto onemocněním trpět 642 milionů lidí. „Na rostoucí incidenci diabetu 2. typu (DM2), který tvoří 90 procent případů diabetu, se podílejí zejména nesprávné stravovací návyky, nadváha, nedostatek pohybu, genetika, ale i stárnutí populace. Diabetes je globálním onemocněním, pro něž nyní kvůli podobě šíření používáme termín ‚tsunami‘. Každých sedm sekund někdo zemře na komplikace tohoto onemocnění,“ upozornil prof. Kamlesh Khunti, Diabetes Research Centre, Leicester General Hospital v Anglii.

Hlavním cílem odborného setkání bylo:

• monitorování oblastí dosud nenaplněných medicínských potřeb v oblasti péče o pacienty s diabetem 2. typu,

• zapracování dopadu studie EMPA‑REG OUTCOME a výsledků dalších kardiovaskulárních studií (CVOT) do doporučení pro klinickou praxi a léčbu,

• ujištění se o bezpečnostních aspektech uvnitř kategorií i napříč kategoriemi,

• podělení se o klinické zkušenosti v případě specifických pacientů,

• příležitost pro odbornou komunikaci, jak vhodně řešit současné potřeby v rámci vědecké komunity.

Během posledních šedesáti let výsledky léčby diabetu značně pokročily. Možnosti léčby se rozšířily v 50. letech, kdy se začal používat derivát sulfonylurey (SU). Od té doby se lékaři snažili zlepšit kvalitu života pacientů snížením koncentrace glukózy v krvi. Jak prof. Khunti připomněl, tyto léky sice snižovaly mikrovaskulární komorbidity u diabetiků 2. typu, avšak jejich efekt na makrovaskulární komorbidity, stejně jako na riziko kardiovaskulárních onemocnění, pozitivní nebyl. Největším nedořešeným cílem tak stále zůstávaly evidence‑based léčebné strategie, jak léčit DM2 bez negativních nežádoucích účinků.

Diabetes postihuje celou řadu orgánů, včetně očí, ledvin, nervů a zejména srdce. Vlivem komplikací spojených s touto chorobou, jako jsou vysoká glykémie, vysoký krevní tlak a obezita, jsou kardiovaskulární onemocnění nejzávažnější komplikací diabetu a zároveň hlavní příčinou úmrtí. „U lidí s DM2 je dvakrát až pětkrát vyšší riziko srdečního selhání než u zdravých lidí. U lidí se stanoveným srdečním selháním je pravděpodobnost úmrtí zvýšená o celých 60–80 procent,“ varoval prof. Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hospital ve Vídni.

V roce 2015 zemřelo celosvětově na diabetes 5 milionů nemocných, přičemž celých 50 procent z nich zemřelo právě na kardiovaskulární onemocnění, u starších 65 let to bylo dokonce téměř 70 procent diabetiků. Nemocný s DM2 má očekávanou délku života o šest let kratší než zdravý člověk. Diabetik trpící zároveň kardiovaskulárním onemocněním se ve srovnání se zdravým člověkem dožije o celých dvanáct let méně.

Studie, která předčila očekávání

Do randomizované, dvojitě zaslepené studie EMPA‑REG OUTCOME (2010–2013) bylo zařazeno 7 020 pacientů ze 42 zemí s diabetem 2. typu a kardiovaskulárním onemocněním. Studie porovnávající tři skupiny pacientů, jimž bylo jednou denně podáváno 10 mg nebo 25 mg empagliflozinu nebo placebo, se zaměřila právě na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u pacientů s DM2 s vysokým rizikem kardiovaskulární příhody, kterým se dostávalo standardní péče.

Empagliflozin je inhibitor sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2), snižující výskyt hyperglykémie u pacientů s diabetem 2. typu cestou snižování reabsorpce ledvinové glukózy, a tím zvyšování vylučování glukózy močí. Ať už je aplikován jako terapie samotná, nebo doplňková, uvádí se, že tato účinná látka snižuje koncentraci glykovaného hemoglobinu u pacientů s DM2, včetně těch ve stadiu 2 a 3a chronického onemocnění ledvin. Navíc je spojován se snížením hmotnosti a snížením krevního tlaku bez zvýšení tepové frekvence. Má také příznivý efekt na markery arteriální tuhosti a cévní průchodnosti, viscerální obezity, albuminurie a koncentrace urátu v plazmě. Empagliflozin je spojován i s mírným zvyšováním koncentrací HDL a LDL cholesterolu.

V listopadu 2015 byla prezentována první data zjišťující užívání inhibitoru SGLT‑2 (perorálně, jednou denně) a ukázalo se, že jde o vůbec první studii s hlášenými pozitivními výsledky týkajícími se kardiovaskulárních chorob. Nejenže jako řada dosud používaných léků riziko nezvýšil, ale naopak je signifikantně redukoval. „Impresivní výsledek studie ukazuje, že empagliflozin vedle snižování glykémie značně snižuje riziko kardiovaskulárních úmrtí, a to o 38 procent oproti placebu u pacientů s diabetem a již indikovaným kardiovaskulárním onemocněním,“ zdůraznil prof. Schernthaner. Navíc se potvrdilo, že tato látka nemá jen pozitivní vliv na snížení kardiovaskulárního rizika, ale redukuje i riziko nefrologické.

Celkový bezpečnostní profil se přitom nijak neliší od dosavadních klinických studií. Empagliflozin se tak stává jediným antidiabetikem, které může být použito nejen ke snížení koncentrace glukózy v krvi.

Nejde již jen o snižování glykémie

Prevence kardiovaskulárních onemocnění zůstává prioritou zkvalitňování péče o pacienty s DM2. Studie ukázala, že empagliflozin může snížit riziko kardiovaskulární mortality u pacientů s DM2 a zároveň snižovat glykémii, a to bez výraznějších nežádoucích účinků. V klinické praxi může tak již nyní výsledek studie ovlivnit přístup k pacientovi, který byl dosud zaměřen pouze na snížení HbA_1c, avšak nyní lze poprvé v historii redukovat i riziko kardiovaskulárního onemocnění.

Dosavadní možnosti léčby diabetu byly založeny zejména na používání metforminu a SU, jejichž hlavním cílem bylo snížení glykémie, aniž by braly v potaz kardiovaskulární riziko, které řada z nich dokonce zvyšovala. „Navzdory všem poznatkům a dostupným terapiím jsou tedy kardiovaskulární choroby stále hlavní příčinou úmrtí. A právě proto jsou výsledky studie tak důležité. Diabetes poprvé v historii není jen otázkou snižování glykémie, ale i řady dalších faktorů, jimiž je třeba se zabývat. Je vůbec poprvé, kdy kardiologové, praktičtí lékaři, diabetologové a nefrologové pracují společně, a to právě díky těmto novým a povzbuzujícím datům ze studie,“ řekl prof. Khunti.

Nejde ale jen o kardiologii. Významná část diskusí se týkala i vztahu diabetu 2. typu a onemocnění ledvin. Nefrolog prof. Michel Burnier z Univerzitní nemocnice v Lausanne zdůraznil, že onemocnění ledvin má vliv na výrazné zhoršení srdečních funkcí. U zhruba 40 procent pacientů s diabetem 2. typu se vyvine chronické onemocnění ledvin ovlivňující reabsorpci glukózy v ledvinách a účinnost léčby a zvyšující riziko pacientova úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

„Systémy srdce a ledvin jsou neoddělitelně propojeny. Akutní nebo chronické selhání jednoho může vyvolat dysfunkci druhého. Starší pacienti s chronickým onemocněním ledvin s větší pravděpodobností zemřou na onemocnění srdce než na onemocnění ledvin v konečném stadiu,“ dodal prof. Burnier. I on označil výsledky studie za přelomové.

Týmový přístup zahájen

Poprvé v historii dochází k tomu, že jak EMA (European Medicines Agency), tak FDA (US Food and Drug Administration) schválily diabetickou léčbu prospěšnou nejen pro účinky týkající se kontroly koncentrace glukózy v krvi, ale i kontroly kardiovaskulárních příhod. Jak se přítomní shodli, management diabetu se tak stává multidisciplinární záležitostí a pro jeho úspěšnou léčbu je třeba týmové práce praktického lékaře, pediatra, diabetologa, endokrinologa, kardiologa, nefrologa a oftalmologa.

„Centrem našeho zájmu má být celkový stav pacienta. Stále ještě zůstává mnoho, co by pro pacienty s DM2 mělo být uděláno. Cílem musí být individualizovaná léčba, k čemuž je zapotřebí jasné definice rozdílných přístupů. Zatímco guidelines ADA byly nedávno aktualizovány, zapotřebí je ještě aktualizovat guidelines EASD,“ řekl v závěru prof. Heinz Drexel, dlouholetý šéf Internal Medicine and Cardiology, Academic Teaching Hospital Feldkirch v Rakousku.

Současné aktualizované guidelines (2016):

Pro kardiology – Evropská kardiologická společnost (ESC):

• S odkazem na studii EMPA‑REG OUTCOME by u pacientů s DM2 a kardiovaskulárním onemocněním mělo být zváženo užívání inhibitoru SGLT‑2 v počáteční fázi za účelem snížení kardiovaskulární a celkové úmrtnosti,

• při diagnóze a léčbě akutního a chronického srdečního selhání: Empagliflozin by měl být zvážen u pacientů s DM2 za účelem prevence nebo oddálení nástupu srdečního selhání a prodloužení života.

Pro diabetology – Americká diabetologická asociace (ADA):

• Empagliflozin je první nově schválenou léčbou diabetu související se snížením rizika kardiovaskulárního úmrtí.

• Kanadská diabetologická asociace (CDA):

• Empagliflozin by měl být používán u pacientů s DM2 a kardiovaskulárním onemocněním, kteří již užívají antihyperglykemickou terapii.

Zdroj: MT