Kognitivní poruchy ve stáří nejsou nevyhnutelně nutné

Ve dnech 28. až 30. dubna se ve Slovanském domě v Praze sešli praktičtí lékaři na své XI. jarní interaktivní konferenci. Sdělení, která byla na konferenci přednesena, se týkala mnoha chorob a symptomů, se kterými se praktický lékař může setkat ve své ordinaci, včetně poruch kognitivních funkcí a demence. První přednášející, profesor Jiří Raboch, potěšil přednáškou, z jejíchž závěrů vyplynulo, že kognitivním poruchám ve stáří lze do jisté míry předcházet. Pozitivně vyzněla také zpráva MUDr. Simony Papežové o tom, že Alzheimerova choroba a jí obdobná onemocnění mají na léta 2016 až 2019 zpracován národní akční plán, podle kterého bude zajišťována péče o pacienty a jejich potřeby ve všech stadiích těchto závažných onemocnění a v němž hraje klíčovou roli všeobecný praktický lékař. Partnerem bloku o kognitivních poruchách se stala farmaceutická společnost Angelini Pharma Česká republika, s. r. o.

„Kognitivní poruchy jsou v 21. století u starší populace, i vzhledem k prodlužujícímu se věku, stále častější a nic nenasvědčuje tomu, že by jich mělo v budoucnu ubývat. Stávají se důvodem obav pro stárnoucího jedince, jeho okolí a v konečném důsledku i pro společnost. Musí to tak být?“ zahájil své sdělení profesor MUDr. Jiří Raboch, DrSc., z Psychiatrické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. K úbytku kognitivních funkcí dochází fyziologicky s přibývajícím věkem, aniž by bylo přítomno neurologické onemocnění. Při „normálním stárnutí“ zůstávají kognitivní funkce do věku 60 let nezměněny a do 80 let klesají maximálně o deset procent. Při patologickém stárnutí klesají kognitivní funkce rychleji. Nejdříve je patrná mírná kognitivní porucha (MCI), postihující krátkodobou i dlouhodobou paměť, zpomalující tok myšlenek a schopnost rozhodování, ovlivňující schopnost řeči, orientace, pozornosti, poznávání objektů či předmětů a způsobující ztrátu praktických schopností. Pokud jsou narušeny běžné denní aktivity pacienta, jeho chování a soběstačnost, hovoříme již o demenci. Sledování původně 1 173 osob bez kognitivního deficitu a 296 osob s MCI starších 65 let, popsané ve studii Canadian Study of Health and Aging z roku 2004, ukázalo, že po pěti letech zůstalo bez potíží 50 procent osob původně bez kognitivního deficitu, 29 procent mělo MCI a zbylé osoby trpěly některou formou demence. Ve druhé skupině pacientů s MCI již na začátku studie bylo po pěti letech pouze 11 procent osob bez kognitivních potíží, 33 procent trpělo MCI a více než polovina měla diagnostikovánu demenci. Práce tedy ukázala, že MCI může být prediktivním ukazatelem rozvoje demence, na druhou stranu že je možné se z MCI vrátit do normálního stavu kognice.

Za královny Viktorie byli lidé mentálně zdravější

Na rozvoji demence se podílí s různou sílou důkazů řada prediktorů. Literatura zmiňuje faktory cerebrovaskulární, jako je diabetes, abúzus alkoholu, metabolický syndrom, hypertenze, hypercholesterolémie, dále psychopatologické faktory, jako jsou neuropsychiatrické příznaky, deprese, úzkost, a také faktory dietní – středomořská dieta, koncentrace kyseliny listové a vliv homocysteinu, přičemž sílu důkazu 1 má ze všech zmiňovaných faktorů pouze deprese. Že dlouhý věk nemusí být vždy spojen s úbytkem kognitivních schopností, ukázal profesor Raboch na příkladu královny Viktorie (1819–1901), za jejíž výjimečně dlouhé vlády (1838–1876) došlo k největšímu rozkvětu Velké Británie a panovnice byla schopná zastávat úřad až do své smrti. Ovšem toto období nebylo obdobím dlouhověkosti jen pro samotnou královnu. V letech 1850–1880 činil průměrný věk dožití žen v Británii 73 let (nyní 76 let) a mužů dokonce 75 let (dnes 72 let), navíc výskyt neurodegenerativních onemocnění byl desetkrát nižší. Stejně tak nejčastější příčiny úmrtí v době viktoriánské Anglie (úrazy a infekční choroby) se diametrálně lišily od současnosti (kardiovaskulární onemocnění a nádory), což je dáváno do přímé souvislosti s rozdílným životním stylem dříve a dnes. Příjem potravy byl v té době kaloricky vyšší, ale odpovídalo mu enormní fyzické zatížení jak v práci, tak mimo ni.

Demenci neumíme léčit, musíme jí předcházet

Zatím umíme patologický proces neurodegenerativní demence pouze zpomalit, neumíme ji léčit. Proto je nutné snažit se rozvoji mozkové degenerace předcházet, přičemž preventivních strategií, jak předejít rozvoji kognitivního narušení ve vyšším věku a rozvoji demencí, existuje více. Kromě pravidelné fyzické aktivity a kognitivního tréninku, dostatečného spánku a odpočinku mezi ně patří i strava. V ní se uplatňují polynenasycené mastné kyseliny (PUFA), které působí neuroprotektivně, snižují koncentraci cholesterolu a mají antikoagulační, protizánětlivý a neuromodulační účinek. Jedná se o omega‑3 mastné kyseliny (EPA – eikosapentaenová, DHA – dokosahexaenová, ALA – alfa‑linolenová) a omega‑6 mastné kyseliny (LA – linolová, AA – arachidonová). Jejich vliv byl potvrzen i klinickou studií Van Geldera z roku 2007, kdy konzumenti ryb měli po pěti letech výrazně nižší výskyt kognitivních poruch než osoby, které ryby nejedly. Současně bylo v klinické studii prokázáno, že u osob s MCI lze pravidelným půlročním podáváním polynenasycených mastných kyselin mírně zlepšit kognitivní funkce. Současné práce ukazují, že existují celé skupiny potravin a látek, jež při dlouhodobém podávání příznivě či nepříznivě ovlivňují kognitivní funkce. Příznivé působení je připisováno třeba látkám obsaženým v celozrnných obilovinách, ovoci, zelenině, luštěninách a řadě dalších potravin, nepříznivé třeba látkám v cukrovinkách, smažených jídlech nebo slazených nápojích. Farmaceutický průmysl je v tomto směru aktivní a stále hledá nové kombinace látek, jež by mohly být prospěšné pro kognitivní funkce, například polynenasycené mastné kyseliny doplněné o látky z Ginkgo biloba a vitaminy B a E. Existují již některé pilotní studie (Shakersain et al., 2016) hodnotící účinek těchto kombinovaných přípravků na starší populaci a mající slibné výsledky. Reakční doba na podněty i paměť skupiny užívající doplněk stravy oproti skupině bez doplňku se v nich zlepšuje. Novější studie (Gu et al., 2015) prokázala tyto výsledky nejen na úrovni psychologické, ale také na úrovni strukturální, kdy vyšší konzumace ryb a nižší příjem červeného masa vedly ke zvýšení objemu mozku, šedé i bílé hmoty a větší tloušťce mozkové kůry. Výsledky způsobené změnou stravy odpovídají pěti letům kvalitního života.

Pohyb udržuje mozek v kondici

Tak jako Hippokrates řekl, že „potrava je tvou medicínou a medicína tvou potravou“, řekl současně, že „nejlepší medicínou je chůze“, což se v případě prevence demence potvrzuje. Příčně pruhovaný sval dokáže při zátěži produkovat do krevního oběhu látky (myokiny) ovlivňující metabolickou a fyziologickou aktivitu dalších orgánů a mimo jiné zvyšovat plasticitu mozku. Studie (Etgen et al., 2010) prováděná s 3 458 jedinci staršími 55 let prokazuje menší narušení kognitivních funkcí u osob s vysokou i mírnou zátěží ve srovnání s osobami bez zátěže. U osob s pravidelnou fyzickou aktivitou lze prostřednictvím magnetické rezonance (MRI) prokázat zvětšení hipokampálního a parahipokampálního regionu ve srovnání s osobami bez zátěže.

Ideální je kombinovaný přístup

Přístupy k pacientům s již projevenou MCI se v poslední době kombinují. Podávání omega‑3 polynenasycených mastných kyselin, aerobní cvičení a kognitivní stimulace vedou k prevenci atrofie šedé hmoty mozkové (Kobe et al., 2016). „Myslím si, že měníme paradigma léčby duševních poruch. Určitě se nevzdáme velmi účinných farmak, která dokáží ovlivnit neuroplasticitu mozku, s pomocí psychoterapie rozvíjíme rovněž psychologický pól naší léčby, ale nesmíme zapomínat ani na životní styl a aktivity, které také mohou ovlivnit mozkovou neuroplasticitu. V roce 2014 a 2017 jsme s docentem Ptáčkem prováděli průzkum na reprezentativním vzorku české populace a pátrali jsme po tom, jak jsou dodržovány zásady zdravého životního stylu. Dobrou zprávou je, že se povědomí o zdravém životním stylu stále zvyšuje, stále ale platí, že většina lidí zdravý životní styl nedodržuje nebo o něm nic neví. To je jeden z úkolů nás lékařů, abychom to změnili. Kognitivní funkce mají tendenci se stářím se zhoršovat, ale kognitivní poruchy nejsou nevyhnutelně nutné. Velké rezervy mají naši pacienti především ve stravě,“ řekl v závěru profesor Raboch. Společně se spoluautorkou Evou Filipovou přispěl profesor Raboch k lepší edukaci vydáním knihy Jezte chytře.

Co mohou praktičtí lékaři očekávat od Národního akčního plánu pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění?

Druhé sdělení přednesla MUDr. Simona Papežová, soukromá psychiatrická lékařka, konzultantka Ministerstva zdravotnictví ČR pro Strategii reformy psychiatrické péče a Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění (NAP AD). MUDr. Papežová stejně jako profesor Raboch konstatovala, že v nadcházejících letech bude základním rysem vývoje obyvatelstva jeho progresivní stárnutí a že počet osob s chronickými chorobami, zejména neurodegenerativními onemocněními provázenými syndromem demence, poroste. Zatímco v roce 2015 bylo ve světě 46,8 milionu pacientů s demencí, v roce 2030 to bude 74,7 milionu a v roce 2050 již 131,5 milionu nemocných. V současné době se odhaduje počet nových případů demence na 9,9 milionu za rok. V České republice bylo v roce 2013 odhadem 150 000 pacientů s demencí, v roce 2023 jich bude 200 000 a v roce 2036 dokonce 300 000. Ve věku nad 65 let u nás trpí demencí každý třináctý člověk, ve věku nad 80 let každý pátý a nad 90 let již každý druhý senior. S výskytem demence jsou spojeny i celospolečenské náklady. Organizace Alzheimer’s Disease International je ve své zprávě z roku 2015 odhadla na 818 miliard USD, v roce 2018 by měly vzrůst na 1 bilion USD a v roce 2030 na 2 biliony USD.

Péče o pacienty s demencí

V počátečních fázích onemocnění, kdy převládají hlavně obtíže s pamětí, mohou osoby s demencí bez větších problémů setrvávat ve vlastním prostředí. V dalších stadiích nemocní ztrácejí soběstačnost zejména v instrumentálních aktivitách a vyžadují celodenní asistenci. V závěrečných fázích nemoci je již nutné zajistit trvalou komplexní péči. S vysokými finančními náklady na péči jsou spojena zejména pokročilá stadia demence. Včasná diagnóza demence, správná léčba a adekvátní psychosociální intervence mohou významným způsobem průběh onemocnění zpomalit, oddálit pokročilá stadia a také zvýšit kvalitu života. Řešením problematiky stárnutí se zabýval již Návrh koncepce řešení problematiky Alzheimerovy choroby a obdobných onemocnění v ČR, který byl vypracován na základě doporučení Rady vlády pro seniory a stárnutí populace. V letech 2012 až 2015 na Ministerstvu zdravotnictví ČR pracovala Meziresortní a mezioborová skupina pro přípravu NAP AD, která vycházela z výše uvedené koncepce. Výstupem její práce byl Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění, koncipovaný na období 2016 až 2019, který byl přijat vládou v únoru 2016.

Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc

Hlavní cíle NAP AD jsou:

• Zajištění včasné a správné diagnózy syndromu demence

• Úhrada léčby z veřejného zdravotního pojištění

• Zlepšení přístupu k vhodné péči, zajištění vhodné péče a její koordinace

• Zvýšení podpory pro pečovatele

• Zajištění edukace rodinných pečujících a asistentů sociální péče

• Prevence v rámci zdravotních a sociálních služeb

• Zvýšení povědomí široké veřejnosti o onemocnění

Dále je potřeba se zaměřit na změnu postoje k nemocným ve společnosti, tedy vychovávat k ohleduplnosti vůči seniorům, podporovat rozvoj vzdělávání pro profesionální pečující, vzdělávat pracovníky ve školství a veřejném sektoru, koordinovat úsilí v oblasti výzkumu, organizovat epidemiologický dozor a podpořit zapojení České republiky do celoevropské spolupráce.

Úloha praktického lékaře v prevenci, diagnostice a léčbě demence

Praktičtí lékaři by se měli aktivně podílet především na včasné diagnostice, léčbě, péči o pacienty s demencí a prevenci onemocnění. Co se týká diagnostiky, lékaři v primární péči budou mít k dispozici přibližně pětiminutový test, který budou předkládat osobám starším 65 let při preventivních prohlídkách. Jeho ověřování v rámci pilotních projektů v současné době probíhá. Probíhá také jednání se zdravotními pojišťovnami o možnosti financování screeningu a zařazení nového výkonu do seznamu zdravotních výkonů. Předpokládá se i následné začlenění tohoto screeningového vyšetření v rámci procesu novelizace vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Odhaduje se, že jedna ordinace provede screeningové vyšetření u dvou osob týdně a zachytí dva pacienty měsíčně. Pokud budou výsledky testu pozitivní, doplní praktický lékař další vyšetření nebo odešle nemocného ke specialistovi.

V problematice léčby je velmi důležité řešit při revizi úhrad jednotlivých lékových skupin odstranění či úpravu preskripčních a indikačních omezení kognitiv, která nyní může předepisovat neurolog, psychiatr nebo gerontolog. Odborná společnost připravuje podklady pro změnu, protože současná omezení brání včasnému zahájení léčby a přenesení léčby pacienta s diagnózou stanovenou specialistou na praktického lékaře. V budoucnu bude také třeba vytvořit strukturovanou síť pracovišť s definovanou péčí poskytovanou na jednotlivých úrovních. Součástí této sítě bude jak všeobecný praktický lékař, tak ambulantní specialista, organizace poskytující terénní a sociální služby, specializovaná lůžková zařízení a pro veřejnost snadno dostupné informační kanály, jako je telefonická linka a internetový portál.

Klíčovou roli pak hraje všeobecný praktický lékař v prevenci, protože v současné době značná část nemocných trpících demencí zůstává bez správné diagnózy a léčí se až v pokročilých stadiích onemocnění. „Preventivní intervence není v žádných doporučeních definována, nicméně některé doplňky stravy mohou mít pozitivní vliv na zpomalení progrese MCI,“ upozornila MUDr. Papežová. Na podporu kognitivních funkcí byl vyvinut např. doplněk stravy Acutil obsahující unikátní kombinaci látek. V dávce 1 až 2 kapsle denně napomáhá zachování zdravé funkce a výkonu mozku. Přípravek v jedné kapsli obsahuje rybí olej (500 mg), omega‑3 mastné kyseliny (350 mg), DHA (250 mg), EPA (40 mg), Ginkgo biloba (60 mg), fosfatidylserin (15 mg), vitamin E (5 mg), kyselinu listovou (250 μg) a vitamin B₁₂ (5 μg). Jeho účinky již byly ověřeny v klinických studiích. Je třeba zdůraznit, že dlouhodobé užívání přípravku je přínosem v rámci prevence demence, v rámci pokročilých stadií již je zcela namístě léčba kognitivy.

Úkolem praktického lékaře podle NAP AD tedy bude prevence, screening a včasná intervence u osob ohrožených demencí. Do celého procesu by se měl zapojit svou konzultační činností i lékárník. Léčba a péče o pacienty s MCI a demencí budou dále rozpracovány v odborných doporučeních. „Závěrem lze tedy ještě jednou zdůraznit nezastupitelnou roli všeobecného praktického lékaře v péči o pacienty se syndromem demence a NAP AD tuto úlohu zohledňuje. Naším přáním je, aby implementace NAP AD do praxe výrazně zvýšila kvalitu péče o pacienty s Alzheimerovou chorobou a jinými obdobnými onemocněními,“ uzavřela MUDr. Papežová.

Zdroj: MT