Mladí lékaři se učili, jak vést rozhovory o závěru života

Více než stovka vesměs mladých lékařů si v rámci interaktivního semináře nejdříve prošla teoretickou částí, v níž se přítomní nejprve seznámili s výsledky studií a průzkumů o problematice komunikace o závažném zdravotním stavu, prognóze a umírání. Druhou část tvořily dva sehrané modelové rozhovory mezi lékařem a pacientem, kde byla pozornost věnována zásadám citlivé komunikace, nejčastějším chybám a doporučeným postupům.

„Sdělování špatných zpráv je jedna z nejtěžších disciplín. Byla jsem vychována v době, kdy jsme nesměli sdělovat pacientům diagnózu. Nesměli jsme sdělit, že nemocný má malignitu, a už vůbec, jakou má prognózu. Ale směli jsme používat placebo, což nebylo úplně špatné, protože to často vyřešilo mnoho sporných indikací a objasnilo stav pacienta. Nicméně poté přišla tvrdá realita, do naší práce vstoupili právníci, zejména mladí a zcela zdraví lidé s požadavkem: všem, všechno, ihned, s celou diagnózou a v té nejtvrdší realitě… S tím jsme my starší příliš nesouhlasili, protože jsme si dovedli představit, že ne každý člověk s takovou informací dokáže žít dál. Určitě máme pacienty, kteří jsou vzdělaní, mají velkou zodpovědnost atd. a potřebují vědět, co s nimi bude. S těmi jednáme otevřeně, ale i zde je zachování naděje, že ještě bude nějaké zítra, nesmírně důležité pro to, aby celou situaci zvládli,“ zahájila seminář doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP a přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole.

Jak zdůraznila, jestliže lékař chce, aby s ním pacient spolupracoval a byl jeho partnerem při indikaci diagnostických vyšetření a léčbě, musí se snažit vytvořit pouto k získání jeho důvěry a zároveň by měl být schopen dát mu budoucnost, byť sebemenší. Sama je zastáncem sdělování závažných zpráv adekvátně k inteligenci, schopnostem, vzdělání a tomu, co je dotyčný schopen přijmout. „Jsou lidé, kteří nepřijmou nic a slyšet to nechtějí, a jsou tací, kteří si píší seznam lidí, kteří by jim měli jít na pohřeb. Věřím, že každý sám v sobě najde cestu, jak se s tím vypořádat, a bude schopen říkat tyto zprávy pacientům adekvátně, dobře a přiměřeně. Pro mne vždy bylo nejtěžší sdělit pacientovi, že kromě symptomatické léčby už pro něj nemůžeme nic udělat,“ řekla doc. Prausová s tím, že podpoří všechny podobné semináře, kde se lze těmto dovednostem učit.

Nedávné průzkumy ukázaly, že téměř 80 procent pacientů chce znát pravdu o své prognóze, avšak každý pátý si to naopak nepřeje. Pro lékaře je tedy klíčový úkol zjistit, do jaké skupiny jejich pacient patří. Při dotazování 600 onkologických pacientů v terminálním stadiu se ukázalo, že téměř polovina z nich svoji nemoc za terminální nepovažovala, vyšší informovanost přitom byla u rodinných příslušníků. Z 55 procent těch, kteří o své situaci věděli, jich celá čtvrtina realitu odhadla sama na základě stále se zhoršujícího zdravotního stavu. Z dat je přitom zřejmé, že pacienti, kteří byli buď lékařem, nebo rodinou informováni o prognóze, měli lepší kvalitu života.

„Zdá se, jako by tato komunikace s sebou nesla určitý psychoterapeutický potenciál toho, že např. zbavuje pacienty úzkosti a strachu, který jim pak zhoršuje samotnou léčbu. Ukazuje se, že sdělení prognózy nemá negativní dopad na vztah lékaře a pacienta a nezhoršuje ani pacientův psychický stav. Naopak, informovanost zlepšuje kvalitu života, snižuje stres a nezhoršuje depresivitu. Z průzkumu provedeného mezi rodiči onkologicky nemocných dětí se zjistilo, že informace o prognóze je pro ně důležitý nástroj pro zachování naděje, kterou si mohou formovat tak, aby ji ještě mohli naplnit,“ uvedl PhDr. Martin Loučka, Ph.D., ředitel Centra paliativní péče v Praze, který interaktivní seminář moderoval.

Víme, co si pacienti přejí?

„Pacienti od zdravotnických profesionálů očekávají lidský, důstojný přístup s respektem, chtějí se svým lékařem udržovat dobrou komunikaci, kdy jsou srozumitelně informováni o svém zdravotním stavu. Požadují ale také nejlepší možnou kontrolu symptomů, a je‑li zapotřebí, i psychologickou pomoc,“ řekla ve svém příspěvku v rámci sympozia organizovaného společností TEVA britská onkoložka dr. Pauline Leonard z Whittington Hospital Trust. Již řadu let vedle své klinické praxe vede i vzdělávací program vyučující lékaře, jak předávat pacientům špatné zprávy, a v Brně se podělila o své zkušenosti. I ona připomněla, že lékaři musejí vždy přizpůsobit podávané informace konkrétnímu pacientovi a ujistit se, zda ví vše potřebné k tomu, aby mohl sám dělat rozhodnutí. Vědět je třeba i to, nakolik chce nemocný na rozhodování o své léčbě participovat.

Právě neefektivní komunikační schopnosti bývají nejčastějším důvodem špatných zkušeností se zdravotnickou péčí. Přitom komunikace je základní klinickou dovedností, jejíž osvojení vede k efektivnějším konzultacím, zlepšení zkušeností pacientů a zlepšení sebeuspokojení v práci lékaře. Navíc přibývají důkazy o tom, že společné rozhodování vede k lepšímu přizpůsobení personalizované péče.

K dobré komunikaci patří i správně projevovaná empatie. Klinická empatie zahrnuje schopnost porozumět pacientově situaci, perspektivě i pocitům, umět toto porozumění dát najevo a chovat se k nemocnému pomocným (terapeutickým) způsobem. „Dáváme tím pacientovi najevo, že ho posloucháme a chápeme jeho pocity. Napomůže k dalšímu sdílení obav, pacienti nacházejí při diskusi o emocionálních obavách se zdravotnickým profesionálem úlevu a preferují takové lékaře, kterým jsou ochotni obavy sdělit a diskutovat o nich,“ uvedla dr. Leonard.

Jak dr. Leonard zdůraznila, jen pár lékařům se hned zpočátku při formování zkušeností a dovedností dostane adekvátní pomoci a tréninku s tím, jak zvládat emoce v náročných situacích. K častým emocím patří zejména lítost, vina, ztotožnění se s pacientem, pocit selhání. Spoléhat ale na to, že zvládání obtížných situací se postupem času bez potřebného tréninku a podpory zlepší, podle ní příliš nelze. Součástí komunikačních tréninků je i zvládání negativních emocí pacientů a jejich příbuzných. Jak lékařka radí, je‑li pacient rozzlobený, je dobře nechat ho vždy bez přerušování vyventilovat, nenabízet vysvětlení nebo se bránit, důvodů jeho zlosti totiž může být více. Nezbytné je ale dobře naslouchat, udržovat oční kontakt a dát najevo porozumění.

Jak dosáhnout efektivnější komunikace?

• Lépe naslouchejte
• Sdílejte myšlenky – pomůžete pacientovi pochopit důvod vašich otázek, pomáhá k porozumění z obou hledisek
• Zdůvodňujte, snížíte tím nejistotu a úzkost
• V radách pacientům buďte konkrétní (místo „je třeba zhubnout“ řekněte například „během měsíce by bylo třeba zhubnout alespoň tři kila“)
• Rozumějte sami sobě a tomu, jak vaše chování může ovlivnit situaci
• Reflektujte konzultace – co šlo dobře a proč, co nešlo tak dobře a proč?
• Podporujte konstruktivní zpětnou vazbu
• Naučte se různé strategie

„V pregraduální výchově u nás výuka komunikačních schopností zaostává, ale nyní bychom měli využít času, který nastává – s novou akreditací lékařských fakult přicházejí nová kurikula, jež budou stejná pro všechny fakulty, které jsou pod UK. V teoretických oborech se nyní bude muset uvolnit určitý prostor na to, abychom se naučili komunikovat s pacienty, s jejich příbuznými i s jejich právníky. Nebo ještě lépe, naučit se komunikovat tak, abychom s jejich právníky vůbec mluvit nemuseli,“ uzavřel sympozium prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN v Plzni.

Zdroj: MT