V profylaxi febrilní neutropenie přetrvávají regionální rozdíly

Febrilní neutropenie představuje relativně častou a obávanou komplikaci onkologické léčby. Riziko jejího rozvoje lze významně snížit profylaktickým podáním granulocytární kolonie stimulujících faktorů (G‑CSF), které jsou klíčovým regulačním faktorem granulopoezy. Na toto téma se během letošních Brněnských onkologických dní zaměřilo i sympozium, které podpořila společnost TEVA. Vystoupil zde prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň. Medical Tribune jej při této příležitosti požádala o krátký rozhovor.

• Mohl byste shrnout důvody, proč je nutné prevenci febrilní neutropenie věnovat pozornost?

Febrilní neutropenie je hrozbou pro pacienty a také pro lékaře, kteří se bojí, aby nevystavili pacienty neadekvátnímu riziku. Jde o jeden z mála akutních stavů v onkologii. Dříve bývala komplikací, která bezprostředně ohrožovala život pacienta, dnes už tomu tak až na výjimky není. Pokud ale nemocný prodělá ataku febrilní neutropenie, odsunou se další chemoterapeutické cykly, cytostatika se podávají ve snížené dávce, dochází k otřesení důvěry pacienta v léčbu. To má své důsledky. Bezpečnost léčby je podmínkou toho, abychom mohli podat patřičnou dávku chemoterapie v patřičném čase. Jedině pak lze od chemoterapeutického režimu očekávat ten efekt, který se předpokládá. Pokud opustíme dávkovou denzitu, vystavujeme nemocného všem rizikům chemoterapie, aniž bychom mohli počítat s očekávaným účinkem. I celkové přežití je zásadně ovlivněno tím, do jaké míry dávkovou denzitu dodržujeme. Je tu určitá analogie s radiační onkologií. Uměním radioterapie dnes již není trefit se zářením do nádoru, ale co nejvíce chránit zdravou tkáň. Stejně tak umění chemoterapie není zvolit správný chemoterapeutický cyklus, ale dosáhnout maximálního terapeutického přínosu s minimálním rizikem.

• Jaké jsou rozdíly v účinnosti mezi krátkodobě a dlouhodobě působícími růstovými faktory používanými v prevenci febrilní neutropenie?

Podle metaanalýzy zaměřené na tuto otázku při porovnání redukce rizika vzniku febrilní neutropenie mezi krátkodobým růstovým faktorem a stavem bez jakékoli profylaxe dochází ke snížení tohoto rizika o 43 procent. Při srovnání dlouhodobě působícího růstového faktoru a stavu bez profylaxe se sníží riziko febrilní neutropenie o 70 procent. Dlouhodobě působící růstový faktor oproti krátkodobě působícímu snižuje riziko vzniku febrilní neutropenie o 34 procent.

• Přetrvává v tomto směru dluh vůči českým nemocným?

Jisté je, že zde existují velké regionální rozdíly. Jsou pracoviště, kde se dlouhodobě působící růstové faktory, které by se v profylaxi měly používat, nepodávají téměř vůbec. Krátkodobě působící přípravky jsou sice levnější, ale jejich účinnost je, jak již bylo řečeno, výrazně nižší. Nesouvisí to přitom s tím, že by dané pracoviště používalo jiné chemoterapeutické režimy. Prostě jsou regiony, které tuto prevenci poskytují, a jiné nikoli.

• A jsou hlavním důvodem této disparity ekonomické důvody?

Nemusejí být hlavním důvodem, ale jsou důvodem významným. Cena profylaxe zpravidla převyšuje cenu chemoterapeutických režimů. Uplatňují se zde úhradové mechanismy z minula, jakou historii si dané pracoviště vytvořilo, tak podle toho má peníze i na tyto účely.

• Ale kdyby se sečetly skutečně všechny náklady, které si febrilní neutropenie vyžádá, asi by takové kalkulace vypadaly jinak…

To jistě ano. Problém je v tom, že tak jako jinde v medicíně, i zde se operuje jen s náklady na jednotlivou terapeutickou intervenci. Neumíme spočítat nepřímé náklady, neumíme spočítat sociální náklady, neumíme spočítat to nejdůležitější, tedy cost of illness – kolik vlastně ta nemoc stojí. Spočítáme, kolik stojí lék, a už se nedíváme dál, protože na to nemáme mechanismy.

• Stává se často, že je profylaxe podána pozdě?

Pokud se to stává, pak už to není profylaxe. Profylaxe by měla být podána den po zahájení chemoterapie. Pokud růstové faktory podám teprve tehdy, když se něco děje, tak už jde o léčebné podání.

• U které skupiny pacientů cítíte největší rezervu?

Když někoho léčíme taxany, tak jsou všichni – nebo skoro všichni – k riziku febrilní neutropenie pozorní. Obyčejné alkylační látky jako cyklofosfamid jsou však z hlediska vzniku febrilní neutropenie také rizikové. U nemocných zejména s karcinomem prsu, které jsou léčeny standardními schématy, se na to zapomíná, zvláště jde‑li o mladé ženy v dobrém celkovém stavu. Nikoho nenapadne, že i ony by mohly z profylaxe profitovat. Nejhorší je to u neoadjuvantní léčby, kdy potřebujeme zmenšit nádor, abychom jej mohli v patřičném čase operovat, a najednou nemocná kvůli febrilní neutropenii na čtyři týdny vypadne z chemoterapeutického režimu a nádor samozřejmě progreduje. V této situaci bychom měli profylaxi dávat. Obecně platí, že růstové faktory by preventivně měli dostávat nemocní, kteří jsou léčeni režimy s vysokým a středním rizikem vzniku febrilní neutropenie, potom pacienti, u nichž probíhá terapie s kurativním záměrem, a pacienti léčení v adjuvanci. Musíme také zhodnotit rizikové faktory na straně pacienta, jako jsou horší výkonnostní stav, komorbidity a pak také nízká compliance. Mnozí pacienti nejsou schopni s námi o nežádoucích účincích léčby komunikovat, pokud se objeví nějaké komplikace, zůstanou doma, vyčkávají a svého ošetřujícího lékaře nekontaktují. Souvisí to i s tím, že dnes až na výjimky léčíme ambulantně. Dříve jsme podávali chemoterapii na lůžkách, takže jsme nemocné měli po delší dobu pod dohledem. Kolegové, kteří za sebou vůbec nemají lůžkové oddělení, kam by nemocného s febrilní neutropenií uložili, jsou ještě opatrnější a raději preventivně podléčují – a to je to nejhorší, co můžeme dělat. To už by mnohdy bylo lepší neléčit vůbec.

Zdroj: MT