Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. říjen 2019 | Svátek má Lukáš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Když je u karcinomu prsu namístě razance

Foto: Shutterstock

Když je u karcinomu prsu namístě razance

Medical Tribune 10/2017
23.05.2017 08:58
Zdroj: MT
Autor: red
Na léčbu pacientek s agresivními formami karcinomu prsu se zaměřilo sympozium společnosti Roche, které proběhlo v rámci letošních Brněnských onkologických dní. To mělo atraktivní formu komentovaných kasuistik.

Nabídlo tak prostor pro interaktivní diskusi o obecných principech léčby na základě případů konkrétních nemocných.

Problematiku HER2 pozitivního časného karcinomu prsu ve své kasuistice uvedl MUDr. Miloš Holánek z Masarykova onkologického ústavu. Šlo o nemocnou s negativní rodinnou onkologickou anamnézou (ročník 1967), která se začala léčit v září 2015, kdy si sama nahmatala podezřelý útvar v pravém prsu. Úvodní vyšetření potvrdila infiltrát v horním zevním kvadrantu s axilární lymfadenopatií. „Z výsledků mamografie a ultrazvuku nebylo zcela jasné, zda se jedná o solitární postižení, nebo o více ložisek. Byla indikována magnetická rezonance, která měla za cíl zhodnotit rozsah onemocnění, a pro tento účel proběhlo označení patologické uzliny klipem. Toto vyšetření ukázalo na ložisko patologického sycení o velikosti cca 3 cm2 vysoko v axilárním výběžku, další dvě menší ložiska se nacházela v jeho bezprostředním okolí, celkově byl infiltrát na ploše asi 5,5 cm2. Závěr po stagingu a histologické verifikaci zněl: multifokální invazivní duktální karcinom cT2N1M0 grade 3 s vysokou proliferací u HER2 pozitivní premenopauzální pacientky bez pozitivity hormonálních receptorů.

Jak uchránit nemocnou axilární disekce

MUDr. Holánek se na auditorium obrátil s otázkou, zda v tomto případě byla namístě biopsie axilární lymfadenopatie k potvrzení metastatické infiltrace. Zde se názor přítomných (zprostředkovaný hlasovacím zařízením) rozdělil přesně v poměru padesát na padesát. „Tehdy, v roce 2015, to na našem pracovišti ještě nebyl standardní postup. V současné době se snažíme u suspektního axilárního postižení toto podezření histologicky verifikovat a zavést do uzliny klip. Pokud je dobrá odpověď na neoadjuvantní terapii, pak může být pacientka ušetřena axilární disekce,“ řekl MUDr. Holánek.

V tomto případě se ošetřující tým rozhodl pro neoadjuvantní terapii. Pacientka byla standardně léčena chemoterapií založenou na antracyklinu a taxanech a v rámci anti‑HER2 léčby byl zvolen režim využívající duální blokádu HER2, tedy trastuzumab plus pertuzumab plus paklitaxel. Pertuzumab se váže na stejný cíl jako trastuzumab, avšak na jiném vazebném místě, inhibuje tak heterodimerizaci receptorů HER2 a HER3. Dimerizace HER2 s dalšími členy skupiny HER je přitom největším hnacím mechanismem růstu a přežívání nádorových buněk. „Žádali jsme o schválení této cílené léčby revizního lékaře, úhrada ale byla zamítnuta, nemocná si tedy léčbu hradila sama. Neoadjuvantní terapie byla podávána standardně, co se týče jak dávek, tak intervalů, a bez závažných komplikací. Efekt léčby nastoupil poměrně rychle, už po čtyřech cyklech chemoterapie. Po skončení neoadjuvance byla provedena magnetická rezonance, která ukázala regresi infiltrátu prakticky ad integrum, klinicky nebyl hmatný žádný nález,“ popsal MUDr. Holánek.

V dubnu 2016 následovala parciální mastektomie. Na přání pacientky nebylo provedeno vyšetření sentinelové uzliny – nemocná akceptovala rizika s tím spojená. Léčba dále pokračovala standardní adjuvantní anti‑HER2 terapií trastuzumabem do dokončení jednoho roku léčby, rovněž byla aplikována adjuvantní radioterapie, především proto, že byl vynechán chirurgický výkon na postižení v axile.

Kontrolní magnetická rezonance v lednu 2017 neprokázala recidivu nebo nový nález. „Tímto způsobem bylo dosaženo kompletní remise, nemocná je dispenzarizována, další kontrola je plánována na červen,“ uzavřel popis klinického případu MUDr. Holánek.

Tuto kasuistiku komentovala MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., rovněž z Masarykova onkologického ústavu. Nejprve shrnula, co klinici od neoadjuvantní léčby očekávají: „Podle mne je stále primárním cílem neoadjuvance downstaging onemocnění jak v prsu, tak v axile a zvýšení podílu parciálních zákroků s lepším kosmetickým efektem. Víme také, že nemocné, které dosáhnou kompletní patologické remise, mají lepší prognózu.“ Neoadjuvantní léčba však není pro každého. „Musíme vždy vědět, že nemocné nabízíme vysokou pravděpodobnost léčebné odpovědi. Proto k neoadjuvantní terapii nepřistupujeme například u nemocných s luminálním nádorem nebo u pacientek s vysokou pozitivitou estrogenových receptorů.“

Specifické postavení má neoadjuvance u HER2 pozitivních nemocných. „Například ze studie HERA víme, že u těchto pacientek má kombinace taxan a trastuzumab v adjuvanci i neoadjuvanci výborné výsledky a vysoký podíl léčebných odpovědí, přesto zde pořád přetrvává potřeba dalšího posunu.“

Takový posun nabízí právě duální blokáda HER2 prostřednictvím trastuzumabu a pertuzumabu. „Tu mimo jiné hodnotila velmi dobře postavená studie NeoSphere. V ní při hormonální independenci 63,2 procenta nemocných na duální blokádě dosáhlo kompletní patologické odpovědi. Věřím tomu, že kdybychom mohli používat pertuzumab v neoadjuvanci, podaří se nám snížit počet radikálních mastektomií a naopak budeme moci více přistupovat k mastektomiím parciálním.“

K prezentovanému případu se krátce vyjádřil i prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc. „U tohoto poměrně rozsáhlého nádoru s agresivním fenotypem byla podle mého názoru neoadjuvantní léčba zcela namístě. Taková pacientka by měla od počátku být léčena schématem s cílenou léčbou, což prokazatelně zvyšuje pravděpodobnost dosažení kompletní patologické odpovědi. Ta následně pozitivně ovlivňuje dlouhodobou prognózu. Tento případ nám ukazuje, jak duální inhibice HER2 v této situaci mění osud nemocných. Můžeme si jen přát, aby pertuzumab byl dostupný i u nemocných s časným karcinomem, kde prognózu ovlivní pravděpodobně ještě více než u metastazujícího karcinomu.“

Solitární metastáza bývá špičkou ledovce

Další kasuistika už popisovala průběh léčby u ženy s metastazujícím karcinomem prsu, u níž se sešlo hned několik prognosticky nepříznivých faktorů. Hovořila o tom MUDr. Zuzana Bielčiková z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Prezentujeme případ nemocné s pozitivní rodinnou anamnézou, která si v roce 2009 nahmatala bulku v pravém prsu. Vyhledala svého gynekologa, ten ji ale nevyšetřil a ani ji neodeslal na jiné pracoviště. Po porodu v únoru 2011 bulka zmizela, avšak v prosinci 2011 se v průběhu kojení opět objevila. V té době ženě bylo 29 let. Bioptický nález byl pozitivní, jednalo se o HER2 dependentní invazivní duktální karcinom grade 2 s apokrinní diferenciací. Estrogenní receptory byly středně vyjádřené. Dvoucentimetrové ložisko se nacházelo na rozhraní dolních dvou kvadrantů bez suspekce na postižení uzlin.

V této situaci se muselo kojení zastavit. Nemocná byla indikována k primárnímu chirurgickému výkonu – parciální mastektomii s mapováním sentinelové uzliny. V té byla detekována mikrometastáza, navíc byl patologem popsán pozitivní okraj resekátu, takže pacientka záhy podstoupila ablaci s exanterací axily. V jedné z uzlin patolog detekoval metastázu. Finální stadium nemoci bylo pT‑ 1cpN1a(2+/12)M0.

Nemocná dále byla léčena adjuvantní radioterapií a systémovou terapií, která měla podobu cílené anti‑HER2 léčby (trastuzumab) a kompletní hormonální blokády (tamoxifen a goserelin). V tomto období byla také vyšetřena geneticky – s průkazem mutace BRCA1. Z tohoto důvodu podstoupila profylaktickou mastektomii s bilaterální rekonstrukcí implantátem.

Od října 2014 (po 2,5 letech adjuvantní terapie) se objevily bolesti v pravé kyčli. Podle PET/CT byla příčinou obtíží solitární metastáza smíšeného typu v hlavici a krčku pravého femuru.

Do první linie paliativní terapie byl zvolen režim trastuzumab + pertuzumab + docetaxel v kombinaci s antiresorpční terapií bisfosfonátem. „Nemocná léčbu zvládala dobře, stále chodila do práce. Bolestivost ale přetrvávala, z této indikace nemocná podstoupila radioterapii postižené oblasti.“

Pacientka absolvovala šest cyklů této kombinované léčby s docetaxelem s efektem parciální regrese, poté pokračovala kombinací trastuzumab + pertuzumab, hormonální blokáda byla zajištěna jak systémovou léčbou, tak chirurgicky (bilaterální adnexektomií). Po jedenácti cyklech kombinované léčby došlo k progresi kostního postižení. Následně pak byla pacientka léčena krátce trastuzumabem s anastrozolem. V březnu 2016 bohužel metastatický proces v kyčli progredoval a vyžádal si ortopedický výkon s výměnou kyčelního kloubu.

V následující linii paliativní léčby (od dubna 2016) nemocná dostávala trastuzumab emtansin. Po jeho nasazení došlo velmi rychle k vymizení bolesti. „PET/CT po osmém cyklu dokumentovalo remisi, která stále přetrvává,“ zakončila výklad MUDr. Bielčiková.

Druhou kasuistiku komentovala doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., rovněž z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN. „V anti‑HER2 terapii si kvůli změněným úhradovým mechanismům nemůžeme dovolit to, co jsme si mohli dovolit ještě před několika málo měsíci. U této nemocné ale byla maximálně intenzivní léčba namístě, přestože by se možná mohlo říci, že díky hormonální pozitivitě patří mezi ty méně rizikové. Podle nás si ale zasloužila tu nejúčinnější prvoliniovou léčbu, a to z řady důvodů – je mladá a my víme, že nízký věk je samostatný rizikový faktor, podobně jako přítomnost mutace BRCA. Její nádor byl HER2 pozitivní, což je také prognosticky nepříznivé. Navíc v době diagnózy kojila a je prokázáno, že při kojení je prognóza téměř o padesát procent horší.“

Doc. Tesařová zdůraznila, že u karcinomu prsu je nutné myslet na to, že jde o systémovou chorobu, a to už od primární léčby a úvodní diagnostiky. „Nález solitární metastázy má úplně jiný význam než detekce solitární metastázy například u kolorektálního karcinomu. Tady je to téměř vždy vrcholek ledovce, první projev něčeho, co v organismu nepochybně je. Na úspěchu, kterého jsme u této nemocné dosáhli, se podílela kombinace lokálních metod. Zároveň jsme ale systémovou léčbou udrželi onemocnění ve fázi oligometastatického postižení. Diagnóza byla stanovena, když se nemocné narodilo dítě, nyní toto dítě jde už skoro do školy,“ shrnula doc. Tesařová.

„Jednalo se o vysoce rizikovou pacientku, u níž bylo onemocnění diagnostikováno během kojení, tedy v asi tu nejhorší dobu. Razance léčby tu byla zcela správně, o čemž svědčí i léčebný výsledek,“ uvedla další z předsedajících doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP.

Generalizovaný triple‑negativní karcinom

MUDr. Ondřej Fiala, Ph.D., z Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň popisoval průběh onemocnění u nemocné s další prognosticky nepříznivou formou nádoru – triple‑negativním metastatickým karcinomem prsu. Jednalo se o 55letou ženu bez závažnějších komorbidit a bez onkologické zátěže v rodinné anamnéze. V srpnu 2014 byla vyšetřena v mammologické poradně pro objemnou rezistenci v pravém prsu, fixovanou ke kůži i spodině, její velikost byla cca 5 cm v průměru. V pravé axile byla hmatná fixovaná lymfadenopatie cca 2 cm. Proběhla biopsie pod ultrazvukovou kontrolou. Ta verifikovala invazivní duktální karcinom prsu grade 2 s negativitou jak estrogenových, tak progesteronových receptorů a s HER2 negativitou. Další vyšetření ukázala na vícečetnou generalizaci do uzlin pravé axily, skeletu a plic a lymfadenopatii v plicních hilech a mediastinu. Podle klasifikace TNM se tedy jednalo o nádor cT4bN2aM1.

Systémová terapie byla zahájena hned v září 2014. Nemocná nejprve dostávala paklitaxel. Od října pak byl k paklitaxelu přidán bevacizumab. Stran skeletálního postižení byla léčena denosumabem. Pacientka tuto terapii snášela bez větších potíží. Kontrolní CT vyšetření v prosinci 2014 ukázalo na regresi tumoru prsu a plicních metastáz.

V březnu následujícího roku, po opakovaném naléhání pacientky, byla provedena pravostranná mastektomie s exenterací axily pro zbytkový a nekrotický duktální invazivní karcinom. Následně léčba paklitaxelem a bevacizumabem pokračovala, od června 2015 byla podávána už jen monoterapie bevacizumabem. Vyšetření PET/MR v listopadu 2015 prokazuje jedinou aktivní kostní metastázu v levém acetabulu. V květnu 2016 je léčba bevacizumabem přerušena, neboť pacientka prodělala cholecystitidu a podstoupila cholecystektomii s komplikovaným pooperačním průběhem‚ který nebyl v souvislosti s předchozí léčbou bevacizumabem. Nález na PET/CT ze září 2016 dokumentuje mnohočetné viabilní metastázy ve skeletu, metastázy na pleurálním povrchu pravé plíce, lymfadenopatie v mediastinu a plicních hilech, tedy postižení stejné lokalizace jako na počátku.

Pro iniciálně příznivý efekt bylo následně pokračováno v léčbě bevacizumabem, k němuž byl znovu přidán paklitaxel, opět s dobrým efektem. PET/CT z ledna 2017 ukazuje na parciální regresi metastáz ve skeletu a na výrazné snížení jejich metabolické aktivity, stejně jako na snížení metabolické aktivity uzlinových metastáz v mediastinu a plicních hilech. „Pacientka je v současné době v dobrém celkovém stavu a pokračuje v kombinované léčbě, začínají se však projevovat neuropatie. Máme v plánu restaging a v případě příznivého nálezu pokračování v monoterapii bevacizumabem,“ popsal MUDr. Fiala.

Tento klinický případ do širšího kontextu uvedl přednosta plzeňské onkologické kliniky prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.: „Máme před sebou nemocnou, která bojuje s nejagresivnější formou onemocnění. Víme jasně, že se tu bude jednat o paliativní léčbu. Ta by měla být dostatečně razantní, ale také velmi dobře tolerovatelná, abychom nesnižovali kvalitu života pacientky.“ Prof. Fínek zdůraznil, že prognóza triple‑negativního karcinomu prsu je horší než u ostatních typů ve všech stadiích onemocnění, zároveň má tento nádor vyšší tendenci metastazovat do vnitřních orgánů a do mozku.

Uvedl, že na konzistentní přínos bevacizumabu v první linii léčby metastazujícího karcinomu prsu ukazují tři pozitivní randomizované studie fáze III. Ve studii E2100 kombinace bevacizumabu s týdenním paklitaxelem zdvojnásobila přežití bez progrese (PFS) a četnost odpovědí (ORR). Toto klinické hodnocení také bylo podkladem pro registraci bevacizumabu v této indikaci. Studie AVADO potvrdila přínos z léčby kombinací bevacizumabu s taxanem ve smyslu významného zlepšení PFS a ORR. Významné zlepšení PFS a ORR potvrdila i studie RIBBON 1, kde byl bevacizumab kombinován s různou standardní chemoterapií (taxany, režim s antracyklinem nebo Xeloda).

Prof. Fínek také připomněl podmínky, za kterých bevacizumabu přísluší úhrada z veřejného pojištění. Tento lék je hrazen v 1. linii léčby u pacientek s diagnózou metastatického karcinomu prsu v kombinaci s paklitaxelem, které jsou HER2 negativní. V případě, že je z důvodu toxicity nutno přerušit nebo ukončit podávání jedné nebo více složek kombinovaného režimu, nebo po vyčerpání předepsaných cyklů chemoterapie je bevacizumab hrazen do progrese onemocnění nebo projevů nepřijatelné toxicity. „To nám dává možnost chemoterapii přerušit a dát nemocným ‚dovolenou‘ od cytotoxické léčby, zatímco podávání bevacizumabu může pokračovat.“



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky