Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. září 2017 | Svátek má Zita
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Cesta k optimalizaci duální antiagregace

Cesta k optimalizaci duální antiagregace

Medical Tribune 12/2017
05.06.2017 11:51
Zdroj: MT
Autor: mon

Primární perkutánní koronární intervence (pPCI) zcela zásadně proměnila prognózu nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS). Tento posun je dán jednak technologickým pokrokem, jednak také zavedením duální antiagregační léčby do klinické praxe. Optimalizaci péče o nemocné před pPCI a po ní bylo věnováno sympozium, které proběhlo na XXV. sjezdu České kardiologické společnosti. Tuto část programu kongresu podpořila společnost AstraZeneca.



„Duální antiagregace se v současné době opírá o podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) a preferenčně novějšího inhibitoru P2Y12, tedy ticagreloru nebo prasugrelu. Starší clopidogrel je doporučeno použít jen tehdy, pokud z nějakého důvodu nelze indikovat novější látky,“ sdělil na sympoziu první z mluvčích, prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D., primář Kardiologického oddělení FN Plzeň.

Prof. Rokyta se ve svém sdělení zaměřil zejména na problematiku předléčení pacientů s AKS, kteří mají podstoupit pPCI. „Předléčení je definováno jako jakákoli terapie, která je podána od rozvoje příznaků do znalosti koronární anatomie. Zahrnuje tak již přednemocniční péči, dále potom ošetření na katetrizačním sále, jednotce intenzivní péče nebo na urgentním příjmu. Mezi farmaka, která nemocní s AKS dostávají nejčastěji, patří antitrombotická léčba, kyslík, analgetika včetně opiátů, nitráty, případně betablokátory. Ačkoli časné předléčení má významný potenciál pro ovlivnění prognózy, přesný postup stále ještě zůstává do jisté míry kontroverzní, a do budoucna tak oceníme více klinických dat.“ Ve svém sdělení se prof. Rokyta zaměřil především na léčbu antiagregační.

„V praxi odlišujeme nemocné s AKS s elevacemi ST (STEMI) a bez nich (non‑STEMI),“ sdělil a pokračoval: „Nemocné se STEMI se snažíme dostat na katetrizační sál co nejdříve. Podle doporučení ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu z roku 2014 by pacienti, kteří podstoupí pPCI, měli dostat vždy ASA, pokud není kontraindikována, a to se silou doporučení IA. Stejně silně je doporučeno podávání novějšího inhibitoru P2Y12 v kombinaci s ASA po dobu alespoň 12 měsíců u nemocných, u kterých nenacházíme závažné kontraindikace jako například významné riziko krvácení, clopidogrel je až lékem druhé volby. Zároveň platí doporučení síly IB, že podání první dávky inhibitoru P2Y12 by mělo nastat již při prvním kontaktu pacienta s lékařem. Pacienti se STEMI mají podle těchto guidelines dostat rovněž bolus heparinu, obvykle v dávce 70 U/kg, když není plánováno podání inhibitoru GP IIb/IIIa, a 50–70 U/kg i.v., když je plánováno podání inhibitoru GP IIb/IIIa.



Když antiagregaci zahajuje již záchranná služba

Prof. Rokyta představil rovněž postup, který byl na základě odborných doporučení zaveden v Plzeňském kraji ve spolupráci FN Plzeň se zdravotnickou záchrannou službou (ZZS). Metodický pokyn zpočátku počítal s dostupností všech tří inhibitorů P2Y12 v kombinaci s ASA ve vozech ZZS. Během dvouletého iniciálního období 2013/2014 transportovala ZZS do PCI centra Kardiologického oddělení FN Plzeň ročně kolem 280 pacientů se STEMI, 70 procent tvořili muži. Průměrný věk pacientů byl 64 let a doba dojezdu z místa zásahu v Plzni‑městě byla v průměru 25 minut, z místa mimo Plzeň‑město potom 46 minut. Inhibitor P2Y12 byl již přednemocničně podán u 46 procent z těchto pacientů, nejčastěji se jednalo o ticagrelor (62 procent z nich), prasugrel dostalo asi 17 procent takto ošetřených nemocných a clopidogrel 21 procent. „Duální antiagregační léčbu se tak podařilo ještě před příjezdem do nemocnice podat téměř polovině pacientů. Toto číslo by mohlo být ještě vyšší, ale ve sledovaném období probíhal rovněž nábor do studie PRAGUE 18, a tak jsme se dohodli, že u nemocných s velmi krátkým dojezdovým časem podáme antiagregancia až v nemocnici, aby nebyli ze studie vyloučeni,“ řekl prof. Rokyta.

„Od začátku roku 2017 se doporučení pro ZZS pro antitrombotickou léčbu ustálila na podání nefrakcionovaného heparinu v dávce 70 U/kg a relativně nízké dávky ASA dle nejnovějších evropských guidelines (obvykle 150 mg i.v.) v kombinaci se 180 mg ticagreloru (při jeho kontraindikaci je možné podat 600 mg clopidogrelu). Prasugrel nyní již v ZZS dostupný není, neboť data z dosavadních studií neprokazují jeho superioritu oproti ticagreloru, dále má více kontraindikací a je nutno podávat šest tablet oproti dvěma tabletám ticagreloru. V případě sporné diagnózy nebo jiných pochybností lékař ZZS konzultuje přednemocniční podání protidestičkové léčby telefonicky se sloužícím kardiologem v PCI centru,“ doplnil prof. Rokyta.

Časné podání antiagregační léčby je podpořeno klinickými daty. Nástup účinku nových inhibitorů P2Y12 je již po 30–60 minutách, u pacientů se STEMI je však delší. Výsledky studie RAPID (z roku 2013) ukázaly, že ještě po dvou hodinách od podání ticagreloru nebo prasugrelu u nemocných se STEMI není inhibice destiček účinná u 50 procent nemocných. Léčba by tak měla být podána co nejdříve, aby měla dostatek času začít působit. Nástupu účinku ticagreloru se věnovala také studie MOJITO z roku 2015, která prokázala, že pokud se tableta před požitím rozdrtí, účinek nastoupí statisticky významně rychleji.

Srovnáním přednemocničního a nemocničního podání ticagreloru se zabývala studie ATLANTIC, uveřejněná v roce 2014 v prestižním časopise New England Journal of Medicine. Ukázalo se v ní, že přednemocniční podání je non‑inferiorní z hlediska primárních cílových ukazatelů (rezoluce elevací ST a obnovení průtoku stenotickým koronárním řečištěm) a není spojeno s vyšším rizikem krvácivých komplikací. Tyto výsledky navíc byly konstantní jak v časné fázi do 48 hodin od prvního podání, tak během 30denního období od příhody. Přednemocniční podání ticagreloru je tak bezpečné, a ačkoli nevede ke zlepšení koronární perfuze před pPCI oproti nemocničnímu podání, velice pravděpodobně snižuje riziko trombózy stentu. Limitací studie je, že časový rozdíl mezi prvním podáním ticagreloru mezi oběma skupinami byl jenom 30 minut s tím, že střední čas od randomizace do angiografie byl 48 minut.



Nepříliš přehledná krajina u non‑STEMI

Situace u předléčení antiagregační léčbou u nemocných s non‑STEMI je podle prof. Rokyty ještě méně zmapovaná: „Podle doporučení ESC z roku 2015 je vhodné nemocné stratifikovat zejména podle přetrvávající ischémie myokardu a s tím související doporučené doby do provedení PCI. K nejrizikovější skupině, která by koronarografii měla podstoupit do dvou hodin, je přitom z hlediska antiagregace (a antikoagulace) pravděpodobně vhodné přistupovat stejně jako k nemocným se STEMI.

Otázce předléčení pacientů s non‑STEMI se mimo jiné věnovala studie ACCOAST, která byla zveřejněna v New England Journal of Medicine v roce 2013. Předléčení prasugrelem oproti podání prasugrelu až po PCI v ní u nemocných s non‑STEMI neredukovalo hlavní ischemické ukazatele v průběhu 30 dní, a navíc zvyšovalo riziko významných krvácení. Zdá se tak, že žádná z léčených podskupin nemocných z předléčení prasugrelem neprofitovala. Z tohoto zjištění vycházejí také doporučení ESC z roku 2015, podle nichž není prasugrel indikován u nemocných, u kterých ještě není známa koronární anatomie. U pacientů s plánem časné invazivní (koronarografie do 24 h) nebo invazivní strategie (koronarografie do 72 h) je podána ASA co nejdříve, ale předléčení ticagrelorem nebo clopidogrelem včetně jeho načasování zůstává otázkou a do budoucna bude třeba získat více dat,“ uvedl prof. Rokyta. U pacientů s plánem konzervativní strategie je inhibitor P2Y12 (preferenčně ticagrelor) doporučen co nejdříve po stanovení diagnózy.



Clopidogrel, nebo moderní inhibitory receptoru P2Y12 v duální antiagregaci u AKS?

Tématu výběru inhibitorů P2Y12 v duální antiagregaci u nemocných po AKS se věnoval také doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Kardiocentra Nemocnice Na Homolce v Praze: „Dlouhodobá duální antiagregace se u pacientů po STEMI opírá o kombinaci ASA a buď prasugrelu, nebo ticagreloru, v případě, že není možné podat ani jeden, pak je lékem druhé volby clopidogrel. Prasugrel je přitom kontraindikovaný u nemocných, kteří již dostali v rámci předléčení clopidogrel, je jim více než 75 let anebo mají CMP nebo TIA v anamnéze. Ticagrelor tyto kontraindikace nevykazuje. U nemocných po non‑STEMI je potom duální antiagregace doporučena, pokud mají alespoň středně vysoké riziko ischemické příhody. I zde platí, že ticagrelor lze použít bez ohledu na předchozí terapeutickou strategii a clopidogrel je až lékem druhé volby,“ otevřel svůj příspěvek a dále sdělil: „Data pro použití prasugrelu vycházejí z velké klinické studie TRITON, které se zúčastnilo 13 608 nemocných se STEMI i non‑STE AKS. Ti byli randomizováni buď ke clopidogrelu, nebo právě k prasugrelu, vždy v kombinaci s ASA. Ukázalo se, že prasugrel sice redukoval statisticky významně riziko kardiovaskulárních příhod, neměl ale vliv na kardiovaskulární ani celkovou mortalitu. Nemocní, kteří užívali prasugrel, měli navíc vyšší incidenci krvácivých příhod. Podávání ticagreloru potom popsala studie PLATO, látka i zde byla srovnávána v kombinaci s ASA s duální antiagregací s clopidogrelem. Ticagrelor nejenže redukoval incidenci kardiovaskulárních příhod, ale na rozdíl od prasugrelu snižoval kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Z hlediska rizika krvácení byl s clopidogrelem srovnatelný.“

Používání inhibitorů P2Y12 popsala metaanalýza z letošního roku, otištěná v časopise American Journal of Cardiology, která srovnala devět klinických studií na více než 106 000 nemocných. I v ní se potvrdilo, že z hlediska kardiovaskulárních příhod jsou ticagrelor i prasugrel superiorní oproti clopidogrelu, clopidogrel je superiorní oproti placebu a mezi ticagrelorem a prasugrelem není statisticky významný rozdíl. Ve srovnání vlivu léků na celkovou mortalitu se ovšem ticagrelor ukázal jako nejlepší s pravděpodobností téměř 95 procent, na kardiovaskulární mortalitu potom s pravděpodobností 80 procent a na omezení rekurence infarktu s pravděpodobností 90 procent. K prevenci trombózy stentu se ukázal být nejlepší volbou prasugrel s pravděpodobností 99 procent.



Když potenciál léčby narazí na finanční možnosti pacienta

„Na základě dat ze studií PLATO a TRITON jsme se v Nemocnici Na Homolce rozhodli, že budeme od června 2012 podávat nemocným výhradně ticagrelor nebo clopidogrel. Postup je přitom takový, že primárně nasazujeme vždy ticagrelor a po pPCI následuje edukační rozhovor s pacientem, po kterém se informovaně rozhodne, zda chce zůstat na klinicky superiorním ticagreloru, který má ovšem vyšší doplatek (pojišťovna jej však pacientům vrací, neboť je plně započitatelný do ochranného limitu), nebo zda se rozhodne pro clopidogrel. Z celkem 953 pacientů s AKS v období 2012–2014 se pro ticagrelor rozhodlo asi 40 procent. Ticagrelor si vybrali častěji muži, zaměstnaní, pacienti po STEMI a mladší nemocní. I v rámci našeho souboru se výběr léku odrazil v celkové mortalitě, která byla ve skupině s ticagrelorem signifikantně nižší. Do budoucna by tak bylo vhodné zvýšit podíl pacientů, kteří užívají místo clopidogrelu moderní inhibitory P2Y12. Bohužel z údajů VZP vyplývá, že moderními inhibitory P2Y12 je léčeno jen asi 10 procent nemocných s AKS. Současná situace v ČR je tak zcela zoufalá a neodpovídá evidenci ani guidelines,“ komentoval docent Ošťádal.

Praktické aspekty antiagregační léčby se staly hlavním tématem sdělení prof. MUDr. Zuzany Moťovské, Ph.D., z III. interní‑kardiologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze: „Ve své přednášce bych se ráda věnovala populacím, které jsou pro nás v každodenní praxi z hlediska managementu duální protidestičkové léčby složité, i složitým situacím, které jsou s tímto managementem spojeny. V úvodu bych ráda připomněla zásadní význam předhospitalizační péče a spolupráce se záchrannou službou. Víme, že pacienti s AKS umírají především v předhospitalizační fázi. Včasné podání antiagregační terapie je velmi důležité, protože tato léčba dosahuje u většiny pacientů plného účinku až přibližně dvě hodiny po podání. Zejména bych na časné podání antiagregační terapie apelovala u nemocných v prešokovém stavu. Právě pacienti, kteří mají již během příjezdu do nemocnice tachykardii nebo naopak bradykardii, pravděpodobně profitují z časného nasazení antiagregační léčby nejvíce,“ komentovala.



Jak přecházet mezi jednotlivými léky

Prof. Moťovská se zamyslela také nad přechody mezi jednotlivými inhibitory P2Y12: „Switching mezi jednotlivými inhibitory je poměrně častý, ať již z důvodu finanční náročnosti pro konkrétního pacienta, přítomnosti krvácení, trombózy, alergické reakce či intolerance. Jediná záměna mezi látkami z této skupiny ověřená v randomizované studii je switch z clopidogrelu na ticagrelor ve studii PLATO, která proběhla bez komplikací. V tuto chvíli jsou připravována doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC), ke kterým jsem se mohla vyjádřit jako jeden z recenzentů. Pokud je pacient v iniciální fázi infarktu myokardu a dostane před příchodem do nemocnice clopidogrel, lze bez ohledu na jeho dávku v čase dalšího podání přejít na ticagrelor s tím, že se podá standardní nasycovací dávka 180 mg a následně se pokračuje běžným způsobem. Obdobně je možný přechod na nasycovací dávku 60 mg prasugrelu. V udržovací fázi léčby clopidogrelem se potom přechází v čase následující dávky udržovací dávkou ticagreloru 90 mg, respektive udržovací dávkou prasugrelu 10 mg. Výměna prasugrelu a ticagreloru je možná jak v rámci akutního stavu, například při trombóze stentu, tak v udržovací fázi, kdy od následující dávky začneme podávat standardní dávku ticagreloru. Analogicky lze přejít i z ticagreloru na standardní dávku prasugrelu. Někdy musíme změnit ticagrelor nebo prasugrel za clopidogrel, většinou tehdy, když při podávání účinnějších léků dochází ke komplikacím, například při přítomnosti malého krvácení,“ vysvětlila.

Doporučená délka podávání duální antiagregace po AKS je 12 měsíců. Tuto dobu lze u rizikových pacientů prodloužit, což popsala například studie PEGASUS. Vysoce rizikoví pacienti z delšího podávání duální antiagregace v této skupině profitovali. „K posouzení vhodné délky duální antiagregace lze s výhodou použít internetový kalkulátor skóre DAPT na stránkách www.daptstudy. org, který ukazuje míru rizika pro konkrétního pacienta. Je‑li riziko 2 a více, pak benefit antiagregace delší než jeden rok u naprosté většiny pacientů jednoznačně převažuje nad rizikem krvácení,“ popsala prof. Moťovská a pokračovala: „V některých situacích musíme délku léčby inhibitory P2Y12 zkrátit, a to u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Každé středně závažné krvácení, tedy s poklesem Hb o 30 g/l, zvyšuje mortalitu. V těchto případech nemocným nejvíce prospěje zkrácení duální protidestičkové léčby na 3 až 6 měsíců. Přerušení této terapie se nedoporučuje, což bylo prokázáno v několika klinických studiích. Jsou však situace, jako je nutnost provedení aortokoronárního bypassu nebo indikace k urgentní operaci, kdy se léčba přerušit musí. Pokud se jedná o pacienta se zavedeným stentem, měl by být operován na pracovišti s dostupnou perkutánní koronární intervencí. V případě operace se lze vždy s chirurgickým týmem domluvit na riziku krvácení a trombózy, pacienta monitorovat a ponechat na duální léčbě. Pokud je duální protidestičková léčba přerušena, neexistuje jiná alternativa. Nelze ji nahradit například nízkomolekulárním heparinem, ale kdykoli je možné pokračovat alespoň v monoterapii ASA. U pacientů podstupujících nekardiální operaci je vhodné u bare metal stentu operaci odložit o jeden měsíc a u drug eluting stentu o tři měsíce. V případě urgentního aortokoronárního bypassu monitoruje terapii předléčeného pacienta anesteziolog. V případě plánovaného aortokoronárního bypassu by mělo platit, že léčbu clopidogrelem a ticagrelorem přerušujeme pět dnů před operací, u prasugrelu sedm dnů před výkonem. Pokud má smysl stanovovat efektivní inhibici destiček, tak je to právě u této skupiny pacientů před plánovanou operací. Chtěla bych upozornit na to, že po provedení bypassu se opakovaně setkáváme s tím, že pacienti nedostávají duální protidestičkovou léčbu, což odporuje doporučením ESC,“ komentovala prof. Moťovská a dále se věnovala specifické populaci pacientů s AKS a renální insuficiencí.

„Prevalence chronické renální insuficience (CHRI) je u pacientů s AKS velmi vysoká (výskyt u 30,5 procenta u nemocných se STEMI a 42,9 procenta u pacientů s non‑STEMI). Přítomnost CHRI u nemocných s akutním infarktem myokardu přitom zvyšuje riziko závažných KV příhod a hemodynamické nestability, zvyšuje četnost revaskularizací a omezuje možnost terapie léky zlepšujícími prognózu pacientů. Při porovnání jednotlivých inhibitorů receptoru P2Y12 bylo zjištěno, že pacienti s CHRI a AKS mají výrazně větší přínos z léčby ticagrelorem v porovnání s clopidogrelem či prasugrelem. Ticagrelor vedl k čtyřprocentnímu snížení absolutního rizika úmrtí a k 28% snížení relativního rizika úmrtí z jakýchkoli příčin a sami autoři studie uvádějí, že tento efekt nelze přičíst pouze protidestičkovému působení ticagreloru, nýbrž i jiným účinkům specifickým pro ticagrelor. Mimo jiné na základě této studie je ticagrelor nyní nově plně hrazen u nemocných s AKS a sníženou GF pod 60 ml/min/1,73 m2,“ uzavřela prof. Moťovská.



Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky