Jak a proč indikovat betablokátory u hypertenze a po infarktu myokardu

Navzdory tomu, že se stále častěji objevují v úspěšných fixních lékových kombinacích. Odborníci z Brna i Prahy se shodují, že v kardiologii zaujímají pevné místo a patří mezi pět základních rovnocenných tříd antihypertenziv. Brněnské setkání proběhlo v hotelu Barceló a jeho leitmotivem bylo podávání BB u infarktu myokardu a srdečního selhání.

Některé aspekty patofyziologie autonomního nervového systému komentuje prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, zástupce přednostky I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Je známo, že zvýšená aktivita sympatického nervového systému (SNS) hraje klíčovou roli v patofyziologii kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Základní klinickou metodou hodnocení (dys) funkce SNS je klidové vyšetření krevního tlaku a srdeční tepové frekvence (TF). Vyšší klidová TF je spojena s KV rizikem, u hypertenze je dlouhodobým nepříznivým ukazatelem, u obezity a srdečního selhání je indikátorem zvýšené aktivity SNS. „Řada velkých klinických studií zaznamenala úspěch v situacích, kdy se podařilo redukovat TF. Je zřejmé, že blokátory β₁ receptorů mají ochranný vliv na srdce v celém KV kontinuu,“ míní J. Vítovec a v této souvislosti upozorňuje na betablokátor (BB) bisoprolol, který v této lékové skupině vykazuje vůbec nejvyšší poměr afinity k β₁ receptorům (19,6násobně vyšší než k β₂). Blokáda β₁ je tedy velmi vítána u hypertenze, centrální obezity, metabolického syndromu, inzulinové rezistence či diabetu.

Betablokátory po infarktu myokardu

V letech 1980–2005 došlo v ČR k prodloužení průměrné délky života o šest let, lví podíl na tomto velkém úspěchu mají pokroky v terapii ICHS, především díky invazivní kardiologii a co nejčasnější reperfuzní léčbě. „Na jedné straně jsme v tomto smyslu velmi úspěšní, naši pacienti s infarktem přežívají, na straně druhé ovšem významně narůstají počty nemocných se srdečním selháním (SS), kteří se jej dožívají díky výdobytkům moderní medicíny,“ varuje prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC, přednostka I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

V registru GISSI‑3 (Tavazzi L. Eur Heart J. 2003;5:G15–G18) vykazovali nejnižší jednoroční mortalitu po IM nemocní s TF < 60/min. Jako o optimální TF mezi 60–69 tepy/min (při TF > 80/min se riziko zvyšuje) hovoří u těchto pacientů v tomto smyslu i registr CRUSADE se 139 000 sledovanými (Bangalore S et al. Eur Heart J 2010;31:552–560). Pro regulovanou TF tedy existují pádné důvody a velmi dobře zde mohou pomoci BB.

V tomto kontextu jsou zajímavé výsledky české studie FARIM (Špinar et al.), provedené na přelomu let 2009–2010, která hodnotila podávání BB v reálné klinické praxi. Autoři zde zkoordinovali sběr dat z řady domácích nemocnic, ambulancí praktických lékařů a internistů a analyzovali kolem 2 500 nemocných více než měsíc po proběhlém IM. Z výsledků např. vyplývá, že inhibitory ACE (ACEi) zde dostávalo 90 procent, BB 86 procent a statiny dokonce 92 procent sledovaných. Kardiologové indikovali BB v 90 procentech případů, rezervy jsou ale v doporučených dávkách: „Například vysokou dávku bisoprololu doporučují kardiologové v sedmi procentech, zatímco praktičtí lékaři ve 23 procentech, což nás překvapilo. Bude to asi tím, že ke specialistům se dostávají převážně komplikovanější případy, kde nepanují obavy, ale spíše limitace pro vyšší dávky BB. Tepovou frekvenci < 70/ min mělo 58 procent sledovaných po IM, střední dávku BB celých 44 procent nemocných se TF > 70/min, nízkou dokonce 21 procent (!). Je zde tedy patrná rezerva pro navýšení dávky,“ konstatuje prof. Špinarová.

Zásadním milníkem kardiologie bylo bezpochyby zavedení PCI do běžné klinické praxe. Léčba IM se od té doby dělí na „dobu před reperfuzní terapií“ a na současnou „dobu reperfuzní“. Efektivita BB před příchodem reperfuzní terapie je nezpochybnitelná, jak je tomu ale v éře invazivní kardiologie? Nelze očekávat, že budou provedeny nové randomizované studie, proto se objevují pouze data z metaanalýz či registrů, která nejsou jednotná. Klinická praxe, vzhledem k vysokému výskytu SS, riziku arytmií a zvýšené TF, mluví i nadále v jejich prospěch.

Betablokátory u hypertenze

BB patří podle Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) mezi pět základních rovnocenných tříd antihypertenziv, jsou heterogenní a farmakologicky se liší. „Velká studie UKPDS porovnávala na 1 148 pacientech ‚těsnou‘ a ‚volnou‘ kontrolu TK pomocí kaptoprilu a ‚nejhoršího‘ BB – atenololu. Studie ukázala, že ‚těsná‘ kontrola redukuje riziko u nemocných po IM (o 21 procent), CMP (44 procent) i s mikrovaskulárními komplikacemi (37 procent). Posledních patnáct let je ale špatně interpretována – ‚těsnou‘ kontrolou se zde totiž rozumělo dosažení cílového TK < 120/80 mm Hg, nejméně KV komplikací však vykazovali nemocní při TK 136/86 mm Hg. Pacientům s komplikacemi (po IM, SS, diabetes) bychom v žádném případě neměli redukovat TK pod 120/80 mm Hg, ideální je zde ‚prehypertenzní‘ cílový tlak 130–140/80–90 mm Hg, nebo dokonce první stupeň hypertenze. Lidé s nemocným srdcem zkrátka potřebují tlak krve k jeho prokrvení,“ vysvětluje prof. MUDr. Jindřích Špinar, CSc., FESC, přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Na regulaci TK lékaři obecně myslí, na potřebu snížení TF pod 70 tepů/min ovšem nikoli – přitom platí, že každé její zvýšení o 20 tepů/min navyšuje riziko KV úmrtí o cca 40 procent, což je analogické se zvýšením KV rizika, ke kterému vede nárůst systolického TK o 15–20 mm Hg. Lze konstatovat, že indikování antihypertenziv by mělo být vždy individualizováno podle výskytu přidružených onemocnění, ta jsou pro výběr konkrétního léčiva rozhodující, což koresponduje i s britskými doporučeními NICE. „BB jsou vhodné u nemocných se známkami zvýšené aktivity SNS (s vyšší TF), v redukovaných dávkách jsou doporučené v graviditě, totéž platí pro mírnou hypertenzi mladších dívek s anxiózními stavy. Prakticky nutné jsou BB u tachyarytmií či FS, dále u chronické ICHS a u chronického SS s postupnou titrací dávky. Všichni nemocní s tachyarytmií a FS, všichni srdečně selhávající s hypertenzí a všichni ischemici s vysokým TK by tedy měli mít BB, přičemž hypertenze by neměla být hlavní indikací k jejich předepsání. Asi polovina všech hypertoniků trpí některým z vyjmenovaných závažných zdravotních problémů, měli by proto dostávat BB,“ doporučuje na závěr J. Špinar.

Zdroj: MT