Dočkáme se sdílení dat ve zdravotní a sociální sféře?

Bohužel ani po roce 1989 se nám přes mnohé snahy ke spojení obou systému vrátit nepodařilo a až dodnes je budujeme odděleně.

Dočkáme se sdílení dat ve zdravotní a sociální sféře? Právě o tom, jak zlepšit nezbytnou komunikaci mezi zdravotní a sociální oblastí diskutovali v rámci pravidelných setkání Iniciativa Zdravotnictví 2.0 odborníci koncem června v Praze. V současné době stále častěji narážíme jednak na problémy, které vznikají v poskytování péče na rozhraní těchto dvou systémů, ale i na problémy při vstupu nových zdravotnických technologií do zdravotnictví. Pro zdravotnictví jde totiž o čistý náklad a úspory, které se později projeví v sociální oblasti nijak nepocítí. V posledních letech sice bylo několik pokusů tyto systémy opět propojit, ale zatím žádný neuspěl. Tím posledním je iniciativa vzniklá před necelými dvěma lety při Výboru pro sociální politiku PS PČR pod vedením jeho předsedy Jaroslava Zavadila, která se snaží bariéru mezi oběma systémy prolomit.

„Zdravotní i sociální systém nám ve chvíli nemoci poskytují své služby současně a podíl každého z nich je dán charakterem onemocnění a naším sociálním stavem. U akutních nemocí hraje hlavní roli zdravotní péče a v závislosti na míře chronicity nemoci a odžitých let roste význam sociální komponenty. Bylo by logické, kdyby oba systémy baly vzájemně informačně a organizačně propojena, ale opak je pravdou,“ říká hlavní iniciátor Iniciativy Zdravotnictví 2.0 MUDr. Pavel Vepřek.

Co může přinést propojení zdravotního a sociálního systému?

Jak zdůraznil MUDr. Tomáš Doležal, PhD., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHeta, náklady na nemoc by se měly počítat komplexně a co možná nejpřesněji, k čemuž je třeba informací jak ze zdravotní, tak i ze sociální sféry. Jen zdravotní pojišťovny vydávají ročně na zdravotní péči nyní již přes 260 miliard, dalších více než 90 miliard je za rok vyplaceno na sociálních platbách. A ani to nejsou konečné náklady. K těmto výdajům je ještě nutno přičíst nepřímé sociální náklady z pohledu společnosti na onemocnění, kam patří např. ztráta očekávané délky života (předčasné úmrtí), ztráta produktivity, pracovní neschopnost či snížení pracovního výkonu.

V roce 2015 bylo evidováno na 420 tisíc invalidních důchodců a 1,53 milionů případů pracovní neschopnosti. Jak přitom ukázal např. průzkum u pacientů s psoriatickou artritidou, pacienti léčení biologiky mají méně dnů pracovní neschopnosti a vyšší pracovní výkon, přestože mají závažnější onemocnění. Obdobné poznatky přinesla i studie zaměřená na pacienty s Bechtěrevovo chorobou, kde se ukázalo, že včasné zahájení biologické léčby výrazně zvyšuje podíl pacientů, kteří jsou schopni obnovit svoji práceschopnost.

Sledovat je ale třeba i vývoj nákladů v průběhu onemocnění, např. v případě roztroušené sklerózy (RS) zpočátku dominují léky, ale postupně začínají převládat náklady ostatní ať přímé či nepřímé péče. Z důvodu dynamiky nemoci je podle expertů podstatné, aby jak zdravotní, tak sociální intervence byly cíleny na začátek ztráty práceschopnosti. Mnoho studií totiž ukazuje, že schopnost zachovat práceschopnost hlavně u chronických nemocí je zejména ve fázích prvotní pracovní neschopnosti, kde cílená intervence na pracovišti a zdravotní intervence dokáže udržet nemocné co nejdéle v pracovním procesu.

Bez komplexního pohledu:

• nelze plánovat budoucí náklady na zdravotní a sociální systém – v důsledku stárnutí populace nevíme, co nás čeká, a nemůžeme tak systém řídit,
• nelze správně rozhodovat o racionálních investicích, protože máme jen omezené zorné pole,
• nelze stanovit priority zdravotních a sociálních politik (public health),
• budou vznikat neefektivní a nezdravé kompetice o zdroje na zdravotně-sociálním pomezí.

„Pokud nebudeme sledovat nepřímé náklad, zejména ve vztahu k diagnózám a výdaje sociálních systémů ve vztahu k diagnózám, budou rozhodnutí o úhradách z pohledu státních financí vždy chybná,“ uzavřel MUDr. Doležal s tím, že zatímco zdravotní pojišťovny mají vše logicky strukturované a poměrně vše lze spojit s konkrétní diagnózou, sociální systém je na tom podstatně hůře.

Finanční dopady stárnutí populace

První fází pilotního projektu „Stárnutí populace – porovnání nákladů zdravotního a sociálního pojištění“ přiblížil JUDr. Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění, která vznikla v březnu 2016 sloučením Národního referenčního centra a Centra mezistátních úhrad, a reprezentuje český systém veřejného zdravotního pojištění ve vztahu k jiným zemím i ostatním orgánům sociálního zabezpečení. Cílem projektu, který se součástí poslanecké iniciativy, je na vzorku pacientů se dvěma chronickými diagnózami prověřit dostupnost a použitelnost dat ze zdravotního a sociálního systému a jejich zpracování, a nakonec propojit náklady obou pojistných systémů za pětileté období. „Naším úkolem bylo nově zmapovat a pokusit se vytvořit metodiku srovnávání dopadů diagnóz na zdravotní a sociální pojištění, případně další sociální systémy, ve vazbě na diagnózu, podstoupenou terapii, zachování práceschopnosti a další aspekty,“ vysvětlil JUDr. Švec.

Pro začátek proto zvolili diagnózy, k niž již existovala potřebná data – RS a Bechtěrevovu chorobu, které ze všech možných pohledů sledovali v letech 2010 – 2015. Z předběžných závěrů, které byly prezentovány na semináři, vyplývá:

• zvyšující se podíl nákladů ZP na celkových nákladech sociálního pojištění ve vztahu k diagnóze, a to jak celkových číslech, tak v průměrných nákladech na pacienta. Přitom lze současně sledovat stagnující náklady na nemocenské dávky a invalidní důchody pacientů,
• finanční a další dopady způsobu léčení na přímé a nepřímé sociální náklady v ostatních systémech. (ukázalo se, že investice do nákladné centrové léčby přináší úspory v ostatních systémech sociálního zabezpečení, otázkou zůstává míra, takže zvýšené náklady ZP byly kompenzovány úsporou jen do určité míry),
• dopad způsobu léčení na příjmy veřejných rozpočtů (zvýšené náklady ZP jsou sice kompenzovány zvýšenými odvody, avšak jen do určité části),
• celkové dopady diagnózy z hlediska přímých a nepřímých nákladů a ztrát v důsledku neschopnosti výkonu výdělečné činnosti.

„Důležité je, že v rámci zdravotního pojištění figuruje již nyní řada údajů, které částečně definují klíčové sociální stavy, ve kterých se jednotliví pacienti nacházejí. Víme tedy, zda je příjemcem zaměstnanec, OSVČ, důchodce, invalidní důchodce atd. V průběhu této koordinační a mapovací části se ukázalo, že na rozdíl od pojistných systémů, jako jsou zdravotní, nemocenský a důchodový, nejsou systémy nepojistných dávek schopny generovat data v členění dle diagnózy. Zároveň se ovšem ukázalo, že tento problém lze do jisté míry kompenzovat údaji lékařské posudkové služby, evidovanými v rámci posuzování nároků na peněžitou dávku,“ popisuje JUDr. Švec.

Ze sledování je již nyní zřejmé, jak u dvou vybraných diagnóz prudce roste počet lidí léčených centrovými léky i to, že doba jejich nasazení od stanovení diagnózy se pomalu zkracuje. Ukázalo se, že počet invalidních důchodců za sledované období se např. v souvislosti se zahájením centrové péče mnohem výrazněji snížil u RS než u Bechtěrevovy choroby a je zřejmé, že dochází k růstu zaměstnaných osob a ke snižování počtu lidí, kteří jsou příjemci invalidního důchodu. Ztráta v případě RS ve smyslu nevybraného pojistného a nevybrané daně z příjmu byla vyčíslena přes 800 milionů, u Bechtěrevovy choroby necelých 450 milionů korun ročně.

„Na základě toho všeho jsme se snažili zjistit celkové náklady na jednotlivé diagnózy. Tedy vedle nákladů ze zdravotního a sociálního pojištění i dopad na státní rozpočet. Konkrétní výstupy k signálním diagnózám nebyly samy o sobě cílem, tím bylo vytvoření konceptu, metodiky a postupu, který umožní sledovat základní souvislosti mezi nemocí a přímými i nepřímými výdaji, ztrátou jednotlivých systémů, zachováním práceschopnosti, a to v čase, dle obsahu podstupované terapie, v rámci jednotlivé sociální skupiny, v závislosti na věku, pohlaví atd., konceptu, dle kterého lze pokračovat analýzou finančních dopadů pro systémy sociálního zabezpečení i u dalších diagnóz a zmapovat tak toto prostředí do míry potřebné pro uvažování jakýchkoliv potenciálních systémových, makroekonomických změn či úprav,“ zhodnotil dosavadní závěry JUDr. Švec s tím, že kompletní zpráva bude zveřejněna v září 2017. Proč zlepšovat komunikaci na zdravotně-sociálním pomezí? Je zřejmé, že každý pacient potřebuje v době nemoci zdravotní i sociální služby. Mění se jen to, jaký poměr té dané služby v konkrétní chvíli potřebuje. Ať jde v akutním stádiu nemoci o péči diagnostickou a léčebnou a následné rehabilitační a ošetřovatelské služby či v chronické fázi onemocnění o dispenzární a ošetřovatelské služby.

„Pak přibývá druhá dimenze, tedy pojistné sociální systémy, které od začátku onemocnění přicházejí ve formě nemocenské či v horším případě ve formě invalidního důchodu. K tomu je ještě třeba přidat poskytování sociálních služeb od dávek osobám se zdravotním postižením, přes příspěvek na péči až po sociální pečovatelské služby,“ popsal překrývání systémů MUDr. Pavel Frňka, ředitel strategie ČPZP a předseda zdravotní sekce SZP ČR.

Ačkoli je jasné, že podíl populace, která bude potřebovat jak zdravotní, tak sociální služby se bude zvyšovat, na to, že prakticky nebude existovat pacient bez potřeby sociální pomoci podle účastníků diskuze zatím není náš stát vůbec připraven. I proto by bylo na místě vrátit se k myšlenkám, které začínaly formovat zdravotně sociální pojistné systémy, tedy k jejich propojení.

„Všichni se totiž dostaneme do fáze, kdy budeme potřebovat dispenzární ošetřovatelské služby, důchod invalidní nebo starobní a všichni se budeme snažit svoji sociální potřebnost řešit i ostatními dávkami. Vzájemné půtky držitelů kompetence na rozhraní zdravotní a sociální oblasti jsou naprosto kontraproduktivní. Měli bychom se ptát, zda je v zájmu pacienta oddělovat institucionálně, tak zdrojově krytí jednotlivých potřeb v případě onemocnění. Ztrácíme totiž možnost pracovat a řídit na základě jednoho budgetu skutečnou péči ve zdravotně-sociální oblasti,“ připomněl MUDr. Frňka, podle něhož by např. preventivní opatření nejen v systémech primární ale především sekundární a terciální prevence v medicíně mohla zásadně ovlivnit budoucí náklady společných toků sociálního a zdravotního zabezpečení. Možností je podle něho i propojení pojistných systémů zdravotně sociálních dávek, minimálně v oblasti nemocenské, logicky včetně invalidity ale i definice a kategorizace nepojistných dávek, jejich rozdělení na část krytou povinným systémem zdravotně sociálním a část komerčně pojistitelnou. „Je zřejmé, že polymorbidita a stárnutí populace mají značný vliv na vyplácení dávek, příspěvek na péči je dnes vyplácen v 70procentech osobám ve věku 65 let a více,“ doplnil lékař.

Neprůhlednost sociálního systému

Z celkového pohledu českého sociálního zabezpečení je podle slov JUDr. Švece ve srovnání se zahraniční praxí do očí bijící otázkou organizační, legislativní a finanční roztříštěnost řešení jedné a té stejné sociální události, kterou je nemoc, nebo úraz, mezi několik odlišných a oddělených typů institucí, jejich revizních a posudkových lékařů a úředníků. Jak poznamenal, zdá se, jako bychom čekali na nějakého ultimatního zpracovatele, který řekne, co a jak správně dělat. „Jsem přesvědčen, že za dvacet let, co se problematice věnuji, jsme nikdy neměli problém s daty, ale s tím na jejich základě činit nějaká rozhodnutí. Základní věci, které bychom měli řešit, víme a vždy jsme je věděli, ale stále se nic neděje,“ dodal.

Jak se účastníci shodli, již dnes je zřejmé, že data mohou být nějakým způsobem propojena a je třeba s nimi nějak pracovat. Bylo by přitom dobré, kdyby vazby mezi zdravotním a sociálním systémem v oblasti péče o konkrétního člověka byly mnohem přesnější, než jsou nyní. „Začít je třeba od zdravotních pojišťoven, které by měly být do budoucna schopny plnit i další úkoly. Pokud to budou schopny dělat, budou přebírat některé části ze sociálního systému. V nějakou reformu sociálního systému totiž nevěřím. Podílel jsem se na předchozích pokusech a čím víc jsem pronikal do nitra sociálního systému, tím větší byla beznaděj. Panuje tam totiž spousta naprosto protichůdných zájmů a nepřehlednost panující v sociální oblasti je pro mnoho lidí velmi výhodné. Takže nikdo nemá zájem, aby se situace zprůhlednila a bylo možné finance identifikovat. Zjistit reálné náklady na jednoho klienta v sociálním zařízení je tedy zatím nemožné,“ uzavřel seminář MUDr. Vepřek.

Zdroj: MT