Urgentní příjem zahlcují pacienti, kteří tam nepatří
Lékaři specializovaní na řešení akutních stavů, jako mrtvice, embolie, infarkt či polytraumata, se tak musejí zabývat i nemocnými, kteří je vyhledají s obtížemi vlekoucími se i několik měsíců. Záchranka jim přiváží také opilce a narkomany. Zdejší specialisty žádají lékaři z terénních ambulancí o vyšetření pacientů, s jejichž dlouhodobými problémy si nevědí rady. O specifikách urgentního příjmu jsme hovořili s motolskou primářkou MUDr. Lenkou Kozlíkovou.
S jakými diagnózami by měli lékaři posílat pacienty na urgentní příjem?
Velmi stručně se dá říct, že k nám patří všichni pacienti, u nichž je indikován zásah záchrannou službou, tedy pacienti se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. Jinými slovy, pokud se kolegové ve svých ambulancích setkají s pacientem, který vzhledem ke svému zdravotnímu stavu potřebuje záchranku, je tento pacient indikován k nám. Co se týče konkrétních diagnóz, jedná se např. o cévní mozkovou příhodu, akutní koronární syndrom, krvácení ze zažívacího traktu, akutní cévní uzávěr, plicní embolii, sepsi, závažnější úrazy nebo polytrauma.
Která z uvedených diagnóz je nejčastější?
Řekla bych, že asi cévní mozkové příhody. Nevím, jestli to souvisí s počasím, ale dost často se nám stává, že se nám hromadí diagnózy určitého oboru – někdy máme „neurologický“ den a neurolog se od nás ani nehne, a jsou dny, kdy pacienta s neurologickými obtížemi nevidíme. To samé platí pro kardiology, ale i psychiatry a plicní lékaře. Co naopak velmi logicky s počasím souvisí, jsou úrazy. To hned kolegové na úrazové ambulanci vědí, jestli je náledí nebo svítí sluníčko a lidé vytáhli kola a in-line brusle.
A co naopak na urgentní příjem nepatří?
Shrnu-li to, na Urgent patří pacient se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života, jinými slovy takový pacient, který nemá stanovenou diagnózu a jeho obtíže jsou natolik varovné, že budí důvodné podezření na život ohrožující diagnózu. Pokud ale pacient má dlouhodobé obtíže, tak na urgentní příjem nepatří. Co udělá lékař urgentní medicíny s pacientem, který půl roku hubne nebo ho tři měsíce bolí břicho? Jak může být prospěšný pacientovi s chronickými bolestmi zad nebo chronickými otoky nohou? Samozřejmě, že si i chronické obtíže pacientů zaslouží vyšetření, ale ne na urgentním příjmu, kde sice pracují lékaři s velmi širokým oborovým zaměření, ale zároveň velmi úzkým – z každého oboru umíme jen tu akutní část. Takže, když obvodní lékař k nám pošle pacienta, který už půl roku hubne, my umíme říct, jestli potřebuje akutní hospitalizaci či nikoliv, ale další vyšetřovací proces už naplánovat neumíme. Nemůžeme sloužit jako konziliární pracoviště, od toho jsou odborné kliniky. Každý lékař, zejména praktický, by měl být schopný základní diferenciálně diagnostické rozvahy a podle toho pacienta s chronickými obtížemi nasměrovat ke konkrétnímu odborníkovi. Urgent nemůže a ani neumí nahradit péči praktického lékaře či ambulantního specialisty.
Takové pacienty vám tedy lékaři také posílají?
Ano, a prosí o jejich vyšetření. Z poslední doby mám případ, kdy nám poslala paní doktorka pacientku s otokem dolní končetiny - v takovém případě vyloučíme diagnózy, které by pacientku mohly ohrozit, pokud by se akutně neřešily, ale dál nepátráme a vracíme pacientku do péče praktika, nechť bádá dál. Paní doktorka nám paní vrátila s tím, že prosí o důkladné vyšetření, nejenom vyloučení akutních diagnóz. To je příklad nepochopení toho, k čemu vlastně urgentní příjem slouží.
Jak by tedy v takovém případě měl praktik postupovat?
Je potřeba, aby lékař nasměroval pacienta s chronickými potížemi na konkrétní pracoviště, na konkrétní odbornost, pacient se objedná. Specialista daného oboru umí nejen léčit akutní věci, ale i chronické, což už náplní našeho oboru není. Chápu, že termíny na objednání jsou u některých specialistů opravdu dlouhé, ale odeslání pacienta na urgentní příjem není řešení takové situace.
Pro praktika není asi takové rozhodování snadné, školí se na fakultě nebo v postgraduálním vzdělávání v tom, jaké pacienty posílat na urgentní příjem?
Myslím, že školení neprobíhá, hodně záleží na tom, jak se praktici o tuto problematiku zajímají. Také je velmi důležité, jaký přístup mají ke svým pacientům. Jsou obvodní lékaři, a ti jsou opravdovým požehnáním pro své pacienty, protože si je dokážou opečovat, přemýšlí o obtížích svých pacientů, zařídí jim potřebná vyšetření, a teprve potom, pokud už ambulantní postup není možný, přichází pacient do nemocnice objednaný na cílové pracoviště k hospitalizaci. Tak má péče o pacienta s dlouhodobými obtížemi vypadat. Ne, že sem přijde pacient s doporučením od obvodního lékaře, kde je uvedeno: bolesti břicha tři měsíce, ad FNM. Vím, že praktičtí lékaři podobně jako jiní ambulantní specialisté to nemají vůbec jednoduché, ale co si mohu myslet o lékaři, který pošle pacienta s bolestí lýtka nebo pacienta s bolestí v epigastriu se žádostí o akutní gastroskopii na urgentní příjem? Pomyslím si, že vůbec nechápe, k čemu Urgent slouží. Je mi jasné, že drtivá většina praktiků se o své pacienty pečlivě stará, ale i tak velké množství pacientů, kteří jsou k nám posíláni z ambulantní péče, na urgentní příjem nepatří.
Na Urgentu jde většinou o minuty, aby byl život byl zachráněn...
To je představa většiny lidí, ale realita všedního dne je úplně jiná. Jsme zahlceni pacienty, kteří na Urgent nepatří. Buď jsou špatně směrováni svým lékařem, nebo přijdou sami, zcela bez doporučení. A samostatnou kapitolou jsou pacienti zneužívající Záchrannou službu. Takže takových zhruba 50 procent pacientů, možná i více rozhodně není v přímém ohrožení života nebo jim nehrozí závažné poškození zdraví. Dost často suplujeme práci praktiků a ambulantních specialistů, a to není dobře. Teď když spolu mluvíme, sedí v čekárně mladý, jinak zdravý pacient s gastroenteritidou. Podle dostupných informací snědl něco, co neměl a pak zvracel. Mám pocit, že lidé ztrácejí obyčejný rozhled – mám-li teplotu, vezmu si paralen, počkám a uvidím, mám-li bolesti, vezmu si něco proti bolesti… Čím mladší člověk, tím to bývá horší, včera jsme byli zahlceni ročníky 1990. Pacient má půl hodiny 37,3 a zavolá si záchranku, ta ho k nám přiveze k vyšetření. Nebo přijde pacientka, že ji bolí hlava, čas si krátí hrou na mobilu – a když se zeptáme, zda si vzala něco na bolest, odpoví, že nic. Místo aby si vzala analgetikum a uložila se do postele, vydá se k nám.
Možná právě tím, že mají lidé tolik informací z internetu, se víc bojí toho nejhoršího?
Svým způsobem jejich obavám rozumím, i když se musím přiznat, že asi nikdy nepochopím člověka, který si v noci po probuzení cestou na toaletu jen tak měří krevní tlak a pak si zavolá záchranku, nebo asi neporozumím někomu, kdo se večer opije a ráno se nechá dopravit Záchrannou službou na urgentní příjem, protože zvrací a cítí se mizerně…. Ale vraťme se, řekněme k méně křiklavým případům. Chápu, že v dnešní době, kdy je přístup k informacím neomezený, jsou lidé jimi zahlceni a neumějí se v tom orientovat a mají strach. Jenže takových lidí je strašná spousta a není v našich silách všechny vyšetřit a ošetřit najednou. Aby se nestalo, že v čekárně bude sedět pacient s infarktem, zatím co my budeme řešit pacienta s kocovinou, máme zavedený triážní systém – podle charakteru obtíží je stanovena přípustná čekací doba.
Kdo a jak pacienty třídí, abyste se postarali přednostně o ty, kteří jsou v ohrožení života?
To má na starosti sestra v recepci, zkušená a školená, která na to má pomocná kritéria, a když si není jistá, konzultuje s lékařem. Je to velmi náročná a zodpovědná práce, bohužel je naše třídící sestra velmi často vystavena verbální agresi ze strany pacientů. Dost často se nám stává, že jsou lidé naštvaní, že musejí čekat, ale pokud je personál zcela vytížen péčí o pacienty v závažném stavu, musí pacient s teplotou nebo neakutními obtížemi čekat. Někdy čeká hodinu, někdy čtyři, někdy i více.
Vzpomínáte si na nějaký zajímavý případ, něco ve stylu doktor House?
Nevím, jestli to je zajímavé, ale záchranka k nám přivezla pacientku s panickou atakou. Už když nám pacientku předávali, referovali puls 200. Po natočení EKG jsme zjistili, že je to běh supraventrikulární tachykardie, po zaléčení příznaky „panické ataky“ zmizely. Paní byla několik let sledována na psychiatrii právě pro panické ataky…..
Můžete popsat krok za krokem, co se děje s pacientem po přijetí?
Buď pacienta přiveze záchranka, nebo přijde sám. Každopádně obě tyto cesty se protnou v recepci, kde se pacient nahlásí, předá své identifikační údaje a řekne třídící sestřičce, co ho trápí. Podle obtíží je mu přidělena priorita jedna až tři. Jednička je nejvyšší priorita, pacient jde okamžitě na řadu, lékař ho vidí nejpozději do deseti minut od příchodu na oddělení, nejčastěji ale to bývá ihned. Dvojky mohou čekat hodinu a trojky mají čekání podle vytíženosti oddělení. Pracujeme nyní na rozšíření škály na pětistupňovou, chceme trojku rozdělit. Pětka jsou pacienti, kteří pro urgentní příjem nejsou vůbec indikováni – jdou si třeba pro recept, protože praktik má dovolenou, čtyřka jsou pacienti, jejichž zdravotní obtíže a celkový stav umožňuje delší čekání, a u trojkových priorit je čekací doba kratší. Dvojkové a jedničkové priority zůstanou zachovány.
A co se děje, když přiváží pacienty záchranka nebo vrtulník?
Vrtulníky se avizují dopředu, víme, na co se máme připravit. Buď jsou to sekundární transporty, kde je domluven převoz přímo s daným oddělením, a tím pádem jdou mimo nás, nebo jsou to primární zásahy, nejčastěji traumata. K vrtulníku chodí náš speciálně školený sanitář, který doveze pacienta k nám. Naši lékaři na heliport nechodí, protože pacienta doprovází lékař letecké záchranné služby a k předání pacienta tak dochází až na oddělení.
Když vám vezou takového pacienta, jak se na něj připravujete?
Pokud nám vezou těžší úraz, informujeme traumatologa, anesteziologa a lékaře z kliniky zobrazovacích metod a podle typu úrazu další specialisty - spondylochirurga, neurochirurga, stomatochiruga nebo chirurga. Avízo pacienta je pro nás velmi důležité - konziliář si podle toho zorganizuje práci, aby byl u příjmu pacienta, na sále se nezačíná s plánovaným výkonem, aby byl eventuálně tým volný. S příjezdem pacienta jsou na oddělení přivoláni členové traumatýmu – anesteziolog a traumatolog a rozhodují o dalším postupu a dalších konziliářích.
Konzultujete snímky a výsledky vyšetření se specialisty?
Výsledky veškerých vyšetření, ať už biochemických nebo krevních anebo všech zobrazovacích metod, jsou v počítači, kde si je kterýkoli lékař nemocnice může otevřít. Do počítače se přenáší taktéž EKG křivka, takže i kardiolog se na ni může podívat na svém oddělení a konzultace se specialistou probíhá bez zbytečných prodlev.
Je to takto zařízeno na všech urgentních příjmech?
Náš urgentní příjem je největší v ČR, takže vybavení se v detailech může lišit, ale i s různým vybavením máme všichni stejný cíl – co nejlépe ošetřit naše pacienty. Námi projde ročně 60.000 dospělých pacientů, tím je také dána specifičnost našeho Urgentu.
Jaká základní vyšetření musí pacient absolvovat, ať dorazí sám, nebo ho doveze sanita?
Drtivá většina našich pacientů má změřené základní vitální funkce a natočeno EKG. U většiny pacientů proběhnou krevní analýzy na bed-side analyzátorech – mineralogram, Astrup, laktát, troponin, CRP, d-dimer a hcg máme k dispozici do 20 minut, ostatní potřebné rozbory nám provede laboratoř. K dispozici máme zobrazovací metody – součástí našeho oddělení je CT, ultrazvuk máme přes chodbu – s kolegy s kliniky zobrazovacích metod spolupracujeme velmi často. Stejně tak máme k dispozici konziliáře ze všech oborů. Máme tedy vše potřebné pro stanovení diagnózy.
Jak dlouho to trvá od přijetí ke stanovení diagnózy a předání na oddělení?
V průměru u nás pacienti jsou dvě hodiny. Doba pobytu záleží na stavu pacienta a jeho diagnóze. Průměrná doba pobytu pacienta s cévní mozkovou příhodou na našem oddělení je kolem 12 minut, na to jsme velmi pyšní. Už na CT začíná kapat trombolýza, je-li indikována. Snažíme se, aby pobyt u nás byl co nejkratší, protože primárně jsme pracoviště, které by mělo stanovit základní diagnózu, a je-li důvod, proč má být pacient přijat, tak má být přijat na konkrétní oddělení v co nejkratším čase. Pobyt na urgentním příjmu se nemá zbytečně prodlužovat, nikdy nevíme, kolik dalších pacientů záchranka přiveze.
Můžete popsat průběh dne na urgentním příjmu?
Práce je nárazová, což je jeden z důvodů, proč lékaři a sestry práci na urgentním příjmu příliš nevyhledávají. Nemáme možnost si práci naplánovat, přísun pacientů nelze ovlivnit, pacienty si nemůžeme objednat. Většinou v ranních hodinách od sedmi do deseti bývá klidněji, kolem jedenácté začínají chodit lidé s doporučením od obvodních lékařů, kteří je indikovaně či neindikovaně posílají k nám. Největší nápor je třetí, čtvrtá hodina, kdy obvodní lékaři zavřou ordinace a pacienti se nemají kam obrátit, tak přijdou sem. Často přijde pacient s tím, že jeho praktik má dovolenou, o zástupu neví nebo se mu zdá málo kvalitní. V noci největší provoz bývá do půlnoci, pak se obvykle uklidní, ale není výjimka, že ve tři ráno tu máme šest, sedm pacientů a další v čekárně. V průměru projde urgentním příjmem za den 60 lidí, někdy víc a někdy méně.
Jaké kapacity má urgentní příjem ve Fakultní nemocnici Motol?
Celkem je tu 27 lůžek, z toho deset na třech akutních ambulancích, kde jsou ošetřováni pacienti v trojkové prioritě, je to úrazová chirurgie, chirurgie, neurologie. Ze 17 lůžek rozdělených do tří vícelůžkových a čtyř jednolůžkových boxů máme pět lůžek pro internu a zbývajících 12 lůžek je pro urgentní příjem jako takový. Každé lůžko je vybavené monitorem, na velíně je centrála, kam jsou monitory napojeny, takže o vitálních funkcích má přehled nejen lékař a sestra na boxu, ale vlastně všichni, kdo se na velíně pohybují. Jednolůžkové boxy jsou koncipovány jako JIP, jedna sestra se stará o jednoho pacienta, box je vybavený ventilátorem, infuzní pumpou a dávkovačem. Na oddělení máme k dispozici také čtyři defibrilátory. Na vícelůžkových boxech má jedna sestra na starosti čtyři pacienty.
Kolik lékařů, sester a dalších odborníků tu pracuje?
Přes den jsou ve směně minimálně tři lékaři, z toho minimálně dva atestovaní, v noci jsou tu dva lékaři, minimálně jeden atestovaný a druhý po kmeni. Sestra na každém ze sedmi boxů, plus jedna na velíně a jedna obíhající, jedna v recepci, to je deset ve dne, v noci devět, protože není sestra obíhací. K tomu tři sanitáři ve dne, dva v noci, to jsou důležití pomocníci.
Jsou na urgentní příjem dováženi také lidé pod vlivem alkoholu nebo drog?
Lidé pod vlivem drog nebo alkoholu bohužel nejsou žádnou vzácností a jsou velkým problémem. Často se stane, že k nám záchranka přiveze někoho jen proto, že je opilý, a protože seděl na chodníku, kolemjdoucí mu zavolali sanitku. Někdy má třeba rozbitou hlavu nebo jiný úraz, ale není potřeba ho po ošetření hospitalizovat, nicméně vzhledem k hladině alkoholu není schopen odejít. Když máme štěstí a záchytná stanice má volnou kapacitu, odešleme opilého tam. Problém je v okamžiku, kdy záchytka volno nemá. Tento problém je ještě horší, pokud je dotyčný agresivní. Povoláváme ochranku, pomáhá nám policie. Ale kam uložit agresivního opilce, když je plná záchytka, to je ona pověstná nerudovská otázka „Kam s ním?“ Pokud to jen trochu provoz oddělení dovolí, zůstávají u nás, tedy kromě práce praktiků a jiných odborných specialistů suplujeme i práci záchytné stanice. Samostatnou kapitolou jsou lidé pod vlivem návykové látky, naposledy k nám dovezla záchranka toxikomana, kterému zavolala sanitku jeho přítelkyně, protože se necítil dobře. Z pána nakonec vylezlo, že by potřeboval dávku heroinu, jestli bychom mu ho nedali.
Vaše oddělení je dobře vybavené, co byste si přála za další vybavení a jak by měla vypadat spolupráce s lékaři z ostatních odborností?
Po technické stránce jsme vybaveni velmi slušně, samozřejmě našlo by se pár dalších věcí, které by ulehčily práci nám a zpříjemnily život pacientům – rádi bychom si pořídili třeba vein viewer, což je ve zkratce řečeno lampička, která zobrazí periferní krevní řečiště, využili bychom ji zejména u pacientů, kteří nemají dobře vidět žíly nebo jsou žíly poničené předchozí chemoterapií. Pacienty pak není potřeba opakovaně napichovat nebo používat alternativní místa odběru. Po personální stránce bychom samozřejmě potřebovali více sester i lékařů i sanitářů, ostatně jako všichni. Co se týče naší odbornosti, obor je ohromně zajímavý, ale velmi široký a současně velmi úzce zaměřený – ze všech oborů vyzobává jen akutní problematiku. Je složitý v tom, že v jednu chvíli má lékař rozpracováno a řeší vícero pacientů. Musí myslet na několik pacientů najednou, tento styl práce ne každému vyhovuje. Bez spolupráce s lékaři jiných odborností bychom se vůbec neobešli, naši kolegové nás informují o novinkách ve svém oboru, některé jsou pro naši práci dost zásadní. Například máme skvělou spolupráci s našimi neurology a na péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou je to znát, jedeme podle jejich pokynů a vše běží bez zbytečných prodlev. Podobnou spolupráci máme s kardiology. Neurologové a kardiologové jsou naši nejlepší spolupracovníci, asi je to dané konkrétností jejich diagnóz – mrtvice a infarkt jsou prostě jasné.
A na závěr můžete říct vzkaz lékařům...
Spolupráce ambulantní a nemocniční sféry je velmi důležitá a nutná. Naším společným cílem je spokojený a dobře zaléčený pacient. Urgentní příjem má velké diagnosticko-terapeutické možnosti, ale péči ambulantních specialistů a odborných nemocničních ambulancí nahradit nemůže a neumí.
Zdroj: MT