VZP zastavila platby některým nemocnicím kvůli lékovým bonusům
Portál stream.cz se 7. září věnoval otázce nemocničních bonusů z lékových nákupů. Informoval mimo jiné, že:
- nemocnice nakupují od dodavatelů léky se slevou, avšak tyto léky vykazují zdravotní pojišťovně v plné ceně bez slevy;
- tuto skutečnost prošetřuje státní zastupitelství;
- VZP na to reaguje tak, že neuzavřela vyúčtování za rok 2016 a některým nemocnicím omezila platby.
Jedná se o dlouhodobý problém, na který v posledních pěti letech bylo kontrolními orgány (NKÚ, MFČR) poukazováno jak u nákladných léků, tak u zdravotnických prostředků, dosud však bezvýsledně. Tento systém slev a bonusů má přitom významný dopad na řízení zdravotnictví, rozpočty pojišťoven a nepřímo i na práva pacientů.
Co jsou slevy a bonusy u léků, které VZP nyní s nemocnicemi řeší?
Dle zákona stanoví SÚKL u hrazených léků maximální cenu a maximální úhradu ze zdravotního pojištění. Pokud je skutečná cena, za kterou je lék dodán, vyšší než maximální úhrada, rozdíl hradí pacient doplatkem. Pokud je cena rovna maximální úhradě, lék je pro pacienta bezdoplatkový a celý jej uhradí pojišťovna. Pokud by však cena dodavatele byla nižší než maximální úhrada, pojišťovna uhradí lék pouze do výše této skutečné ceny, tedy ušetří (viz rámeček Jak to funguje).
Nemocniční oddělení či kliniky jsou povinny nákladné léky vykazovat zdravotním pojišťovnám v ceně, za kterou je nakoupily. Pokud by je nakoupily levně, ale vykázaly maximální úhradu, poruší zákon. [Pozn.: V aktuální kauze se patrně nejedná o „běžné“ léky na recept, kde nemocniční oddělení léky nenakupuje, kde nemocniční lékař pouze vystaví recept, lék nakoupí a vykáže pojišťovně lékárna. Jedná se o zvláštní kategorii tzv. ZÚLP (zvlášť účtovaných léčivých přípravků), které nemocniční oddělení objedná na žádanku, poskytuje je pacientům při péči a vykazuje je pojišťovně spolu se zdravotním výkonem. V této kategorii jsou např. všechny nákladné biologické léky na rakovinu či roztroušenou sklerózu, podávané ve specializovaných centrech.]
Proč jsou lékové bonusy v nepořádku?
- Bonusy dělají nepořádek v rozpočtech. Odhaduje se, že u nákladných léků může být úroveň bonusů až dvacet procent. To jsou miliardové částky. Tyto částky zdánlivě figurují v kolonce „náklady na léky“, ve skutečnosti však slouží k financování provozu nemocnic. Nemocnice se tedy zdají být levnější a léky dražší, než je tomu doopravdy.
- Bonusy vytvářejí nerovnosti mezi nemocnicemi. Ředitelé velkých nemocnic někdy říkají, že jen díky bonusům z léků mají dost zdrojů na provoz či platy zdravotníků. Malé nemocnice v regionech potřebují také opravit střechu nebo přidat sestrám, ale protože drahé léky neposkytují, bonusy nedostávají; musejí si tedy vystačit se standardními úhradami na péči. Bonusy tak ještě více prohlubují nerovnosti mezi specializovanými a „obyčejnými“ nemocnicemi na úkor rovné dostupnosti kvalitní péče napříč republikou.
- Bonusy svědčí jednooborovým centrům. Existuje špatný argument, že bonusy se přece ve velkých veřejných nemocnicích „nerozkradou“, ale používají ke křížovému financování ztrátových oddělení (tento argument je špatný proto, že ministerstvo má opravit úhrady tak, aby nebyly „ztrátové“ a „ziskové“ druhy péče). Jenže některá léková centra, často privátní, žádná ztrátová oddělení neprovozují – bonusy z léků si tedy mohou ponechat jako zisk.
- Bonusy škodí konkurenci a podporují korupční prostředí. Protože se léky nenakupují na co nejnižší cenu (což by prospělo pojišťovnám, potažmo pojištěncům), ale na co nejvyšší bonus či slevu (na čemž vydělá nemocnice), slevy či bonusy se protiprávně skrývají za „obchodní tajemství“, ztrácí se přehled o tom, kolik léky doopravdy stojí. Na trhu uspějí ti dodavatelé, kteří se s konkrétní nemocnicí umějí nejlépe domluvit na bonusu v neprospěch pojišťovny, ne nutně ti, kteří nabízejí nejnižší cenu. Ve výsledku jsou léky pro veřejné rozpočty dražší, přičemž nad skutečnými cenami se ztrácí kontrola.
- Bonusy mohou ohrozit pacienty nevhodnou léčbou. Lékaři‑zaměstnanci mohou být pobízeni, či dokonce nuceni dávat pacientům ty léky, u kterých má nemocnice nejvyšší bonus. Ty nemusejí být nutně medicínsky nejvhodnější, pacienti mohou být bez souhlasu převáděni na jiný lék, v krajním případě dostávat lék nepotřebný či méně bezpečný. Tomu by sice měly bránit etické předpisy a zákon o regulaci reklamy, finanční tlak ale může být v praxi silnější.
Proč bonusy neodhalil registr smluv?
Zákon o registru smluv měl u všech veřejných nemocnic zajistit zveřejnění všech smluv, tedy i smluv o nákupech léků a zdravotnických prostředků. Z těchto smluv je zpravidla zjevný mechanismus a výše bonusu či slevy.
Ministerstvo zdravotnictví ČR však publikovalo doporučení, že „veškeré informace o cenových ujednáních (slevě, bonusu a zejm. mechanismu jejich výpočtu)“ mají být ve smlouvách zařazeny pod ochranu obchodního tajemství, což představuje výjimku ze zveřejnění v registru. Veřejné nemocnice proto až na výjimky informace o slevách či bonusech v registru neuváděly, ačkoliv se ve skutečnosti o obchodní tajemství nejedná.
Nadto, k 18. 8. 2017 byl zákon o registru smluv novelizován tak, že smlouvy o lécích a zdravotnických prostředcích zůstávají platné, i když se nezveřejní. O těchto smlouvách se nově zveřejní jen tzv. metadata, ze kterých mechanismus slevy či bonusu zpravidla zjevný není.
Může iniciativa VZP uspět?
Jaká by měla být role Ministerstva zdravotnictví ČR? Domnívám se, že VZP uspět může, protože v případném sporu o výši úhrady, nyní pojišťovnou zadržované, si může soud v krajním případě vyžádat nejen faktury za léky, ale také smlouvy nemocnic s dodavateli, ze kterých bude schopen poznat, zda byly poskytovány slevy, v jaké výši a zda měly být „přiznány“ pojišťovně.
U státních nemocnic, zejména těch fakultních, by však soudní řízení nemělo být potřeba. Ministerstvo zdravotnictví tyto nemocnice přímo řídí, jeho pracovníci by tedy od nich měli být schopni získat přesné informace o slevách, bonusech a jejich mechanismu. Protože ministerstvo, fakultní nemocnice i VZP jsou veřejné instituce, tyto informace by již dávno měly v zájmu daňových poplatníků sdílet. Znalost skutečných tržních cen léků by pak VZP mohla využít i v jednání se soukromými pracovišti, kterým do účetnictví „nevidí“.
Peníze z bonusů, o které nemocnice přijdou, se nikde neztratí – tutéž částku ušetří rozpočty veřejných pojišťoven. Díky tomu bude moci Ministerstvo zdravotnictví navýšit úhradu „nevýhodných specializací“ tak, aby je nemocnice mohly nabízet i bez křížového financování z bonusů.
- Pokud dodavatelé dodají lék za 15 000 Kč, pojišťovna zaplatí do výše maximální úhrady, tedy 10 000 Kč, a pacient doplatí rozdíl, tedy 5 000 Kč.
- Pokud dodavatel zlevní na 10 000 Kč, pojišťovna zaplatí plnou úhradu 10 000 Kč a pacient nebude doplácet nic – což se v praxi může dít právě proto, aby doplatek pacienty neodrazoval od spotřeby léku.
- Pokud ale dodavatel například v důsledku konkurenčního boje dodá ještě levněji, za 6 000 Kč, pacient nebude doplácet nic a ušetří i pojišťovna – namísto maximální úhrady 10 000 Kč uhradí jen skutečně uplatněnou cenu 6 000 Kč, ušetří tedy 4 000 Kč.
- Nízká cena. Nemocnice lék se stanovenou maximální úhradou 10 000 Kč nakoupila za skutečnou cenu 6 000 Kč. Zdravotní pojišťovně měla vykázat 6 000 Kč. Pokud by vykázala maximální cenu 10 000 Kč, jednalo by se o nesprávný postup. Může jít i o trestný čin podvodu (nemocnice uvádí pojišťovnu v omyl nepravdivým tvrzením, že lék nakoupila za maximální úhradu 10 000 Kč, čímž se obohacuje o 4 000 Kč rozdílu a pojišťovnu o stejnou částku poškozuje). Tento nesprávný postup byl častý v minulosti, dnes se již tolik nevyskytuje.
- Sleva na lék. Nemocnice si nechala na lék od dodavatele vystavit fakturu na 10 000 Kč, dodavatel poskytl slevu 4 000 Kč. Nemocnice měla správně výkaz pojišťovně upravit o slevu – tedy nevykazovat částku 10 000 před slevou, ale pouze částku 6 000 po slevě. Pokud nemocnice slevu „zatají“ a ponechá si ji, postupuje nesprávně. Právě po těchto slevách VZP pátrá, podobný problém byl letos na jaře předmětem mediálního zájmu v kauze FTN‑SUTENT, kdy byla smlouva o slevě zveřejněna v registru smluv.
- Hromadná sleva na více léků. Nemocnice odebírala od dodavatele více druhů léků, fakturována byla vždy cena odpovídající maximální úhradě daného léku (u toho našeho tedy 10 000 Kč). Dodavatel na konci roku poskytl nemocnici množstevní slevu, počítanou z celkové ceny všech léků, ale na první pohled není zřejmé, ke kterým konkrétním lékům se sleva vztahovala. Nemocnice vykázala pojišťovně fakturované maximální ceny a slevu si ponechala. Tato situace je podobná té předchozí, jen s tím, že hromadnou slevu může být obtížné rozpočítat a přiřadit k jednotlivým lékovým položkám. Nic se ovšem nemění na tom, že se nemocnice obohatila o výši slevy a pojišťovna tratila na tom, že místo skutečné ceny hradila maximální úhradu. Tyto situace jsou v praxi časté, VZP se je snaží řešit a patrně jsou zkoumány i orgány činnými v trestním řízení.
- Bonus či dar za „něco jiného“. Dodavatel fakturuje nemocnici cenu 10 000 Kč, odpovídající maximální úhradě. Neposkytuje na lék žádnou slevu, poskytne však nemocnici platbu 4 000 Kč nazvanou dar nebo věrnostní bonus. Nemocnice fakturuje pojišťovně plnou částku 10 000 Kč. Zde se opět nemocnice obohatila na daru či bonusu a pojišťovna hradí nevýhodnou maximální cenu. Oproti předchozím příkladům je nutno navíc zkoumat, zda není „dar“ či „bonus“ jen předstírán a zda nejde ve skutečnosti o skrytou slevu, o kterou by se musela snížit cena vykázaná pojišťovně. K rozpoznání skutečných právních úkonů od předstíraných slouží § 555 ObčZ. I tyto mechanismy jsou v poslední době v praxi časté, a i ty se patrně snaží VZP a státní zastupitelství popsat a podchytit.
Zdroj: MT