Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 17. prosinec 2017 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Plastika nosu ze zdravotních důvodů

Foto: Archiv MUDr. Kani

Plastika nosu ze zdravotních důvodů

Medical Tribune 20/2017
16.10.2017 14:35
Zdroj: MT
Autor: uza
Dýchací obtíže, vysoká nemocnost, zhoršení alergií, nedostatečná oxygenace a z ní vyplývající riziko kardiovaskulárních chorob – tak vážné důsledky může mít deviace septa, neboli deformovaná nosní přepážka.

Řešení v rozhovoru naznačuje MUDr. Radim Kaňa, Ph.D., primář Oddělení otorinolaryngologie (ORL) Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Jaké jsou příznaky deformované nosní přepážky? Je estetický problém signálem funkčních potíží?

Dominantním příznakem deformované nosní přepážky je jednostranná nebo oboustranná porucha nosní průchodnosti. Nos pak neplní svoji základní fyziologickou funkci, kterou je zajištění proudění vdechovaného vzduchu do plic. V souvislosti s tím jsou pak narušeny i jeho další fyziologické funkce, jako je zvlhčování inspirovaného vzduchu, jeho čištění a ohřívání. Turbulence vzduchu v místech patologických zúžení vedou k trofickým změnám nosní sliznice, stagnaci sekretu doprovázenou někdy i tvorbou krust a pocitem sucha v nose. V některých případech si pacienti stěžují na opakované bolesti či pocity tlaku v hlavě, případně poruchy čichu.

Jaká jsou následná rizika deformace septa kromě toho, že se pacientovi „jen“ hůře dýchá? V čem spočívají rizika dýchání ústy? Jak tomu je ve spánku?

Narušení základních fyziologických funkcí nosu vede ke zhoršení ventilace paranazálních dutin a středního ucha, jehož důsledkem pak mohou být recidivující či chronické záněty nosu a paranazálních dutin – rinosinutitidy nebo záněty středního ucha.

Přechod na dýchání ústy, které je fyziologické jen za určitých okolností, například při těžké fyzické námaze, a to pouze krátkodobě k podpoře dýchání nosem, má negativní vliv na hltan a dolní cesty dýchací. Dochází k poruchám spánku, projevujícím se chrápáním až obstrukčním sleep apnoe syndromem, který je jedním z rizikových faktorů pro vznik kardiopulmonálních chorob. V období vývoje organismu má dlouhodobé dýchání ústy negativní vliv na činnost a vývoj dýchacích svalů a hrudníku.

Kdy je správný čas na operační řešení? Je limitováno například věkem – ať už ve spodní či horní hranici?

Ideální je provést operační výkon po ukončení růstu v pubertě. Orientační věková hranice u žen je 16 až 18 let, u mužů je o něco vyšší, obvykle 18 až 20 let. V indikovaných případech (těžké deformity nosního septa, akutní traumata, hematom nebo absces septa, vrozené deformity) je možné operovat i v dětském věku. Je však nezbytné dodržovat určitá pravidla, a pokud je to možné, být maximálně konzervativní. Pokud je nezbytná resekce chrupavky, je nutné odebranou tkáň vždy reimplantovat, jinak hrozí riziko porušení vývoje zevního nosu a střední části obličeje.

Horní věková hranice se v posledních několika dekádách podstatně zvýšila, výjimkou nejsou operace u šedesátiletých (i starších) pacientů. Tzv. „aging nose“ se stává samostatnou kapitolou jak v odborných publikacích, tak na odborných symposiích. I zde je nutné velmi pečlivě zvážit indikaci k operaci a její přínos pro pacienta ve vztahu k možným rizikům.

Jak vlastně nosní deformity vznikají a jak často se v populaci vyskytují? Mohou se objevit i delší dobu po úrazu?

Deviace a deformity nosního septa patří mezi nejčastější příčiny zhoršené nosní průchodnosti. Ve výskytu těchto deformit existují určité rasové rozdíly. Asi 75 % bělochů nemá nosní přepážku ve střední rovině, pouze část těchto deformit je funkčně významná. Příčiny deviací a deformit nosního septa a zevního nosu mohou být vrozené nebo získané. U novorozenců se vykytuje deformita nosního septa v 16 % případů. Valná část abnormalit je způsobena buď traumaticky (včetně porodního traumatu) nebo disproporcionalitou růstu obvykle v dospívání. K manifestaci některých poúrazových deformit může skutečně dojít i s větším časovým odstupem, zvláště pokud k traumatu došlo v dětském věku. Na vzniku deformit zevního nosu se navíc významně podílí i iatrogenní příčiny, především nadměrná resekce tkání při plastických operacích.

Existují i genetické dispozice k tomuto problému? Co například rozštěpy?

Ano, jedním z faktorů určujících tvar zevního nosu je genetická dispozice. Rozštěpové vady mohou být jednostranné nebo oboustranné, jsou podmíněny geneticky. Na jejich vzniku se podílejí i exogenní faktory (infekce, podávání některých léků v prvním trimestru gravidity apod.), které negativně ovlivňují vývoj embrya. Rozštěpy také mohou být součástí některých syndromů. Deformity zevního nosu a nosního septa spojené s jednostrannými a oboustrannými rozštěpy mívají určité charakteristické rysy a jsou vypracovány různé operační postupy pro jejich korekci. Řešení těchto deformit je především v rukou specializovaných pracovišť plastické chirurgie. Nezbytnou součástí komplexního přístupu je úzká mezioborová spolupráci, na níž se se podílí ORL specialisté, stomatochirurgové, foniatři, logopedi a psychologové.

Souvisí vnitřní deformity s deformitami vnějšího nosu?

Nosní septum slouží jako opora chrupavčité části nosního hřbetu i nosní špičky. Těžké deviace či deformity zevního nosu proto bývají téměř vždy spojeny s určitým patologickým nálezem na nosním septu. Z tohoto důvodu je mobilizace a repozice nebo rekonstrukce nosního septa základním předpokladem pro úspěšnou korekci deformit a deviací skeletu zevního nosu.

Dají se oba problémy řešit při jednom chirurgickém výkonu? Aneb může korektivní zákrok vyřešit i funkční problémy nosu? Který z obou problémů je prioritní? A kdo dává doporučení?

Jak již vyplývá z předchozí otázky, těžké deformity nosní přepážky a zevního nosu spolu úzce souvisí. Proto je zcela zásadní komplexní pohled na řešení těchto deformit.

Plastika nosu je všeobecně považována za jednu z nejtěžších operací v obličeji. Je to dáno jeho velkou estetickou hodnotou, komplikovanou anatomií a v indikovaných případech nutností zohlednit při operaci i funkční hledisko. Hlavním cílem všech operací by mělo být skloubení funkční a estetické složky operačního výkonu do jednoho celku, tzv. septorinoplastiky a vytvoření správně fungujícího nosu normálního tvaru. Nikdy bychom tedy neměli upřednostňovat estetický výsledek operace nosu před obnovením jeho správné funkce. Během operačního výkonu je nezbytná opatrná manipulace se všemi tkáněmi a jejich maximální šetření. Resekce jsou limitované, tkáně se odstraňují jen tam, kde je to nutné pro repozici a rekonstrukci. Zvláštní důraz se klade na šetření sliznice, která je funkčním orgánem nosu.

Doporučení obvykle dává buď ambulantní specialista v obou otorinolaryngologie nebo praktický lékař. Nicméně běžně vyšetřujeme pacienty, kteří přicházejí bez doporučení.

Není přece jen lepší nechat modelaci nosu na plastickém chirurgovi? Jak je to s úhradou od pojišťoven?

Naprostá většina čistě estetických operací nosu je doménou plastických chirurgů. Septorinoplastiku, tedy operaci jak nosního septa, tak zevního nosu, provádějí ve vyspělých zemích jak plastičtí chirurgové, tak otorinolaryngologové specializující se na nosní chirurgii. Důležitá je tedy především erudice operatéra.

Zákroky prováděné pro deformitu skeletu zevního nosu související s funkční poruchou jsou schvalovány zdravotními pojišťovnami, samozřejmě na základě řádného zdůvodnění a schválení revizním lékařem. V takovém případě pacient zákrok a následnou péči nehradí.

A naopak, setkáváte se v praxi i s upřednostněním estetického výkonu na úkor funkčnosti a s jeho následnými komplikacemi?

Bohužel ano a náprava nebývá v některých případech snadná. Ve většině případů to bývá především důsledek příliš radikální resekce jak chrupavčitých, tak kostěných struktur nosního skeletu. Při tomto přístupu vznikají velmi nepříznivé estetické i funkční následky, které vyžadují opakované, často komplikované reoperace, přičemž výsledek je nejistý. Je třeba si uvědomit, že pooperační deformity se mohou projevit i s velkým časovým odstupem od operace (5-10 let) i více.

V čem spočívají benefity výše uvedeného komplexního přístupu?

Díky tomuto komplexnímu přístupu nemusí pacient podstupovat zbytečně dva spolu související operační výkony odděleně se všemi s tím souvisejícími riziky, diskomfortem, pracovní neschopností apod.

Úprava nosu patří k nejobtížnějším chirurgickým výkonům. Jaké komplikace se mohou vyskytnout a jak vůbec zákrok a hojení probíhají? Hrozí i nějaké komplikace?

Až na výjimky se provádí operace nosního septa a zevního nosu v celkové anestézii, která poskytuje pacientovi i chirurgovy podstatně větší komfort.

V literatuře je popisováno mnoho různých způsobů dělení operací nosu, přičemž základní dělení je na tzv. zavřenou septorinoplastiku, která nevyžaduje žádnou zevní incizi, používají se pouze incize intranazální, a otevřenou septorinoplastiku, kdy se kromě intranazálních incizí používá ještě zevní, transkolumelární incize. Její obliba v posledních 20 letech výrazně vzrostla, protože zajišťuje podstatně lepší přehled a přístup ke všem důležitým anatomickým strukturám a umožňuje realizaci náročných úkonů a preciznější rekonstrukci. Hlavní nevýhoda – kolumelární jizva, je minimalizována dokonale provedenou operační technikou.

V pooperačním období se používá k zajištění správné polohy nosního septa silastikové intranazální dlahy (splinty) po dobu sedmi až deseti dnů. Lehkou nosní tamponádu ponecháváme 48 hodin. U septorinoplastik zpevňujeme nosní skelet navíc zevní náplasťovou fixací a sádrovou, kovovou nebo plastovou dlahou, kterou odstraňujeme za sedm až deset dnů po výkonu.

Nejnáročnější pro pacienta je první týden po operaci. První dva dny má tamponádu, nemůže vůbec dýchat nosem, což je obecně pro pacienty nejnepříjemnější zážitek z operace. I po odstranění tamponády je dýchání nosem omezené kvůli otokům sliznice a přítomnosti hlenu, často s příměsí krve. Nos je vhodné proplachovat solnými roztoky a opatrně čistit. Prakticky vždy je nutné počítat s otoky očních víček a hematomy, které u většiny pacientů vymizí do dvou týdnů po operaci. Bolestivost nebývá výrazná a lze ji úspěšně tlumit běžnými analgetiky. Stav je stabilizován asi za dva až tři týdny, poté je možné uvažovat o návratu do zaměstnání. Záleží samozřejmě na jeho charakteru. U těžší fyzické práce, práce v prašném prostředí, s chemikáliemi, v chladném prostředí apod. je třeba počítat s delší pracovní neschopností. U kontaktních nebo extrémních sportů je třeba počítat s návratem v rádu měsíců. V každém případě je dobré zátěž zvyšovat postupně, nic nepřehánět.

I po dokonale provedené operaci se mohou vyskytnou pozdní komplikace, mezi něž patří perforace septa, zhoršené dýchání nosem, vznik nové deformity nosu nebo septa, kolaps nosních křídel apod. Cílem je dosáhnout co nejlepšího dlouhodobého výsledku již po první operaci a omezit tak počet reoperací na co nejnižší možnou míru. Počty reoperací, udávané v literatuře, jsou nejčastěji mezi 5 až 20 %, přičemž průměr se pohybuje mezi 5 až 10 %.

Nosní přepážka může být narušená i užíváním drog. Jak se řeší tento případ?

Nejčastěji se jedná o perforaci (otvor) v nosní přepážce způsobenou především šňupáním kokainu. Kokain má silné vasokonstrikční účinky, vedoucí při dlouhodobém abúzu k ischémii a nekróze chrupavky a perforaci nosního septa. Na destrukci tkání se také podílí traumatizace nosní sliznice krystaly kokainu vdechovanými velkou rychlostí a recidivující infekce nosní sliznice. Při pokračujícím abúzu dochází dále k destrukci chrupavčitého skeletu zevního nosu, laterální stěny nosní a tvrdého patra.

Zásadní je ukončit abusus drogy, zaléčit zánětlivé změny a po stabilizaci stavu se pokusit o rekonstrukci nosního skeletu, přičemž rozsah a obtížnost rekonstrukce je určována rozsahem jeho destrukce. Ve většině případů je nutné pro rekonstrukci použít chrupavčité, případně kompozitní (kombinované s kůží) štěpy odebrané z ušních boltců nebo ze žebra pacienta. Využití slizničních laloků pro obnovu normální sliznice je nezbytností. Rekonstrukce těchto deformit je vyhrazena pouze pro nejzkušenější rinochirurgy.



Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky