Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 17. prosinec 2017 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Vše, co potřebujete vědět o parenterální výživě v intenzivní péči

Vše, co potřebujete vědět o parenterální výživě v intenzivní péči

Medical Tribune 20/2017
09.10.2017 13:00
Zdroj: MT
Autor: haš

Další velmi zajímavé sympozium připravila pro návštěvníky XXIV. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM) v Brně farmaceutická společnost Baxter. Ačkoli stál v sále po celou dobu sympozia roll‑up připomínající přípravek Olimel, bylo příjemné, že sympozium se věnovalo tématu v širších souvislostech. Kdo věděl, který odborník bude přednášet, nemohl se tomu divit. Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., je zastáncem principu, že cílem dobrého firemního sympozia není prezentace produktů, ale diskuse témat, která k nim mají vztah, a těch témat padlo mnoho. Mluvilo se především o nových trendech a poznatcích v oblasti parenterální výživy a nejednou padlo i slovo „budoucnost“. Druhý přednášející, doc. MUDr. Pavel Těšínský, pak pro sympozium připravil přehlednou přednášku o lipidových emulzích.



Parenterální výživa jako nástroj orgánové podpory pacientů v intenzivní péči

„Dovolte mi na úvod položit otázku, zda se něco zásadního v tématu nutriční podpory pacientů v intenzivní péči děje. Zda nediskutuje jen uzavřená skupina expertů o nepodstatných detailech, které pro rutinní praxi nemají žádný význam. Pokud si uděláte rešerši v PubMed a budete hledat slovní spojení parenterální výživa v intenzivní péči, najdete 67 publikací, což se jistě nedá srovnat například s hledáním informací o infarktu myokardu. Zdá se to možná málo, ale je fascinující sledovat, jak každá z těchto nalezených studií otevírá nové dveře medicíny. Všechny práce se shodují pouze v jediné věci, že výživa je nutná, a to ještě s otazníkem,“ zahájil své vystoupení profesor Černý a pokračoval: „Výsledný klinický postup v otázce parenterální výživy (PN) by měl lékař stavět nejen na doporučených postupech, studiích a medicíně založené na důkazech (EBM), ale také na své klinické zkušenosti a znalostech fyziologie a patologie stavu konkrétního pacienta. A pokud si v dané situaci nevím rady, představím si, jak bych chtěl být léčen já nebo jak bych léčil své blízké.“

Doporučení, která jsou pro výživu důležitá, jsou především guidelines ESPEN, kapitola o výživě v Sepsis guidelines, souhrnný dokument z International Protein Summit 2017 a guidelines ESICM. Výživě v intenzivní péči se věnují webové stránky Critical Care Nutrition (https://www.criticalcarenutrition. com). V neposlední řadě je vhodné mít vlastní lokalizovaný dokument, který reflektuje specifika zařízení a populace, se kterou se lékaři na svém pracovišti setkávají. Tyto dokumenty obsahují několik základních stavebních kamenů:

  • cílová podávaná energie je 25 až 30 kcal/kg/den,

  • u pacientů bez nutričního rizika a netolerujících enterální výživu (EN) není třeba s PN spěchat (není doporučena během prvních sedmi dní), energetický příjem je možné krýt podáváním glukózy i.v.,

  • u pacientů s nutričním rizikem a netolerujících enterální výživu je třeba začít s PN co nejdříve,

  • není‑li možné EN dosáhnout nad 60 procent cílů nutrice, je možná doplňková PN trvající sedm až deset dní,

  • hypokalorickou PN (20 kcal/kg/den nebo méně než 80 procent příjmu) zahájit u nemocných s vysokým nutričním rizikem během prvního týdne na JIP, ale zajistit adekvátní přívod proteinů 1,2 g/kg/den,

  • používání albuminu, prealbuminu a transferinu ke zhodnocení nutričního rizika či stavu není doporučeno,

  • čerstvá anastomóza či podávání vazopresorů není samo o sobě kontraindikací EN,

  • u obézních pacientů použít hypokalorickou výživu (65 až 70 procent, podle kalorimetrie) s vysokým přívodem proteinů,

  • obézním pacientům s historií bariatrického výkonu od začátku podávat thiamin.

„Měníme některá paradigmata výživy pacientů v intenzivní péči, zejména v té nejakutnější fázi?“ zeptal se profesor Černý. V této souvislosti zmínil koncept „baby stomach“, který je založen na nově poznané roli glukagonu v metabolismu v časné fázi kriticky nemocných v intenzivní péči. „Tento koncept nabízí odlišný pohled na vnímání významu substrátů výživy pacientů v intenzivní péči, zpochybňuje předcházející tezi ‚čím více proteinů, tím lépe‘ a boří názor o protektivním účinku vysokého příjmu proteinů v akutní fázi s cílem minimalizovat intenzitu katabolismu. Hlavní mechanismus spočívá v tom, že exogenní podání aminokyselin (AK) v akutní fázi zvyšuje produkci glukagonu, který dále zvyšuje katabolismus AK,“ vysvětlil profesor Černý.

Mezi témata, která jsou pro obor intenzivní medicíny zajímavá, patří parenterální výživa jako součást resuscitace, tedy že po resuscitaci oběhu je nutné zajistit adekvátní chod metabolismu, tak abychom zvýšili efekt úspěšné oběhové resuscitace na úrovni buněk a jednotlivých organel. V této souvislosti se zmiňuje velmi často thiamin. „Ovlivňuje parenterální výživa zotavování orgánových funkcí? Podle článku J. Gunsta publikovaného v Critical Care (2017) se zdá, že zdržení se PN v akutní fázi kritického stavu zotavení orgánů zlepšuje. Není to návod ke změně naší praxe, ale je dobré o tom vědět. Je také dobré reflektovat specifikum dané populace, kterou se v rámci léčby zabýváme, a zohlednit, že každý fenotyp pacienta vyžaduje z hlediska výživy něco jiného a je třeba se na něj dívat komplexně jako na celek. Měli bychom také vědět, co je to PICS (Persistent inflammation, immunosuppression and catabolism syndrome), tedy že pacienti, kteří jsou dlouhodobě hospitalizováni na oddělení intenzivní péče, jsou v imunosupresi a katabolismu, což je de facto nový pojem pro to, co sami ze své praxe známe. Nakonec je to otázka mikrobiomu. Na každou buňku v našem těle připadají dva až tři mikroorganismy, což naznačuje potenciální dopad mikrobiomu a jeho složení na všechny obory medicíny, včetně anestezie a nutriční péče. Ovlivnění mikrobiomu PN je velmi žhavé téma a je možné, že se v budoucnu dočkáme typů PN, které budou schopné cíleně měnit mikrobiom, tak aby se akcentovaly jeho pozitivní součásti a eliminovaly součásti negativní, což vlastně již dnes funguje u antibiotické léčby,“ uzavřel své sdělení, uvedené jako helicopter view, profesor Černý.



Co je důležité vědět o lipidech u kriticky nemocných

Přehledné přednášky o lipidových emulzích v parenterální léčbě se v druhé části sympozia ujal doc. MUDr. Pavel Těšínský z jednotky intenzivní metabolické péče II. interní kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. „Klinická výživa je základním a integrujícím prvkem medicíny, který spojuje všechny medicínské obory. Musíme si uvědomit, že ani při využívání nejmodernějších léčebných postupů se nesmí ztratit pohled na člověka jako celek. Pokud zapomeneme na výživu, můžeme i při sebelepší terapii ztratit výsledek našeho snažení. Téma mé přednášky, jímž jsou lipidové emulze (IVLE), se ovšem dotýká pouze jedné třetiny výživy makronutrienty, a ještě jen jednoho typu nutrice, výživy parenterální cestou. Proto je třeba všechny informace zasadit do širšího kontextu metabolismu tuků a výživy jako celku,“ řekl v úvodu docent Těšínský.

Parenterální výživu (PN) volíme tam, kde nedokážeme uspokojit nutrici pacienta přirozenou cestou. Tuky jsou především zdrojem energie, obsahují 9 kcal/g, což je dvakrát tolik, než poskytují sacharidy a bílkoviny. Dále jsou substrátem pro tvorbu tuku v adipocytu, zdrojem lipofilních vitaminů (A, D, E, K) a esenciálních mastných kyselin (linoleová a alfa‑linolenová), prekursorem eikosanoidů, hrají důležitou úlohu v imunomodulaci, mají signální funkci (sekrece inzulinu v postprandiálním stavu) a snižují osmolalitu systému all in one (AIO). V akutní hypermetabolické fázi je tuk preferovaným zdrojem energie. Tělo jím získává 30 až 40 procent non‑proteinových kalorií, čímž se snižuje produkce ketolátek a zvyšuje obrat mastných kyselin. Při špatné indikaci intravenózní lipidové emulze (IVLE) však může dojít k jaterní steatóze a tuk může mít i různé imunomodulační vlastnosti, což může mít pozitivní i negativní důsledky. V dlouhodobé výživě je tuk rovněž zdrojem energie, lipofilních vitaminů, snižuje produkci ketolátek, imunomoduluje, je zdrojem pro tvorbu membránových struktur a snižuje objem parenterální výživy.

Docent Těšínský se dále krátce zastavil u metabolismu mastných kyselin (MK). Výsledkem zpracování omega‑3 MK je kyselina dokosahexaenová (DHA), ale přeměna probíhá přes řadu imunitně aktivních mezistupňů, například kyselinu eikosapentaenovou (EPA). Omega‑6 MK jsou metabolizovány přes kyselinu arachidonovou, která se podílí na imunosupresi a zánětlivých změnách, až na kyselinu dokosapentaenovou. Na konci metabolického pochodu omega‑9 MK stojí kyselina eikosatrienová. MK se dělí podle pozice dvojné vazby a délky řetězce. MK s krátkými řetězci SCFA (C1–5) vznikají v tlustém střevě fermentací vlákniny a pro parenterální výživu (PN) jsou zatím nevyužitelné. MK se středně dlouhými řetězci MCT (C6–11) jsou rozpustné ve vodě, jsou zdrojem energie a imunoneutrální. MK s dlouhými řetězci LCT (C12–22) jsou rovněž zdrojem energie, prekursorem membránových struktur a vykazují biologickou aktivitu. Podle počtu a pozice dvojných vazeb se MK dělí na saturované (SFA), mononenasycené (MUFA) a polynenasycené MK (PUFA). Podle dvojné vazby na n‑3 MK (třetí uhlík), n‑6 MK (šestý uhlík) a n‑9 MK (devátý uhlík).



Technologie přípravy a typy intravenózních lipidových emulzí

Zdrojem energie IVLE je triglyceridové jádro a prostřednictvím fosfolipidů emulzifikovaný tuk. Emulze je stabilizována natrium oleátem a osmoticky upravena glycerinem. Můžeme počítat s tím, že všechny 20% IVLE obsahují v 1 ml 2 kcal. Zdrojem tuku v emulzích je sójový, olivový, rybí nebo kokosový olej. Oleje se liší obsahem LCT, MCT, SFA, fytosterolu a alfa‑tokoferolu. Z hlediska složení v současné době existují tři typy IVLE. Emulze ze sójového oleje, která obsahuje pouze LCT, má vysoký obsah PUFA, je nejstarší, ale stále má ve výživě své místo. Druhý typ IVLE je směs 50 : 50 sójového a kokosového oleje (MCT), případně směs 20 : 80 sójového a olivového oleje (Clinoleic), tedy IVLE s nejvyšším obsahem MUFA. Třetím typem je směs obsahující 30 % sójového oleje + 30 % MCT + 25 % olivového oleje + 15 % rybího oleje (SMOFlipid). IVLE s čistým obsahem n‑3 MK je Omegaven. Neplatí ale, že pokud emulze obsahuje více složek, je využitelná pro všechny klinické situace. Je potřeba přihlédnout ke kvantitativnímu složení jednotlivých složek i výsledné emulze. Každý typ IVLE má v PN své místo a každá IVLE má jedinečné složení a hodí se pro jinou situaci. IVLE nejsou vzájemně nahraditelné, ale umožňují výběr podle potřeb pacienta. Mají různý obsah EPA a DHA, různý pleiotropní efekt a imunomodulační vlastnosti. IVLE také obsahují esenciální MK a jejich obsah se v různých typech emulzí liší.



Jak dávkovat IVLE

Obvyklá dávka tuků v PN je 1 g (v rozmezí 0,7 g až 1,2 g) na kilogram ideální tělesné hmotnosti a den. Rychlost aplikace IVLE je u směsi obsahující pouze LCT méně než 0,1 g/kg/h, u Clinoleic méně než 0,15 g/kg/h. Podávání tuků je třeba monitorovat sledováním triglyceridů a jaterními testy. Pokud začnou hodnoty stoupat, je třeba dávku upravit.



Komplikace při podávání IVLE

Při intravenózním podávání lipidů může dojít k různým komplikacím. Jednou z nich jsou komplikace infekční, ke kterým mají blíže IVLE s obsahem LCT. Infekční komplikace nezpůsobují Clinoleic a SMOF. IVLE s vyšším obsahem MUFA jsou méně náchylné k lipidové peroxidaci. Kromě těchto komplikací může docházet k rozvoji jaterního poškození způsobeného parenterální výživou (PNALD), což je steatofibrotické postižení, které vzniká, pokud pacient má větší příjem tuků, než dokáže využít, a tam, kde je deficit esenciálních MK. Cholestatické postižení jater vzniká v případě nadměrného přívodu energie, v případě špatného poměru n‑6 : n‑3, nízké koncentrace vitaminu E, nadbytku fytosterolů a absence duodenálních stimulů sekrece žluči. K deficitu esenciálních mastných kyselin (EFAD) dochází u dlouhodobého podávání PN (např. domácí parenterální výživa), při nedostatečném příjmu kyseliny linoleové a alfa‑linolenové a tam, kde je nějakým způsobem postiženo střevo (syndrom krátkého střeva, Crohnova choroba, chronická pankreatitida, biliární atrezie). PNALD lze ovlivnit i zařazením IVLE pouze s obsahem n‑3 MK (Omegaven). „Zde vidím roli pro karnitin, který zlepšuje transport LCT do mitochondrií. Mohl by se stát v budoucnu součástí nějaké IVLE,“ mínil docent Těšínský.



Klasické a alternativní funkce IVLE

„Důkazy o výhodách použití IVLE jsou zdokumentovány v několika metaanalýzách, i když je velmi složité realizovat retrospektivní klinickou studii a hledat kriticky nemocné různých skupin, kterým byla podána výlučně PN s IVLE. Výsledky ukazují, že pokud bychom dali pacientovi v kritickém stavu pouze beztukovou výživu, nebo tu, které obsahuje pouze LCT případně MCT/LCT, pacient nebude z podání PN profitovat a může být i poškozen. Výhodnější je podat emulzi s olivovým nebo rybím olejem. Takový pacient má největší šanci, že se zotaví při pobytu na JIP. Metaanalýza 13 studií (1980–2013), ve kterých byla uplatňována strategie redukce obsahu LCT v IVLE (LCT‑sparing strategy), ukázala kratší dobu umělé plicní ventilace, kratší dobu hospitalizace na JIP a snížení mortality, ale byla bez efektu na infekční komplikace. Jiná studie ale prokázala, že tam, kde pacienti dostávali strukturované lipidy a byli v respirační insuficienci, byl zaznamenám nižší výskyt infekčních komplikací a kratší doba hospitalizace na JIP,“ uvedl docent Těšínský.



Jak vybrat správnou IVLE

Přesvědčivá data o nejlepším typu IVLE dosud nemáme, záleží na klinické situaci. Platí základní pravidla: PN indikovat jen tam, kde nefunguje enterální výživa. Výjimkou je katabolicky malnutriční pacient, u kterého nemůžeme zahájit časnou enterální výživu, tam je místo pro časnou PN v redukované dávce. V akutní hypometabolické fázi není pro IVLE místo. V akutní hypermetabolické fázi je IVLE vhodná, ale bez LCT, vhodné jsou Clinoleic a SMOF. Pro nemocné s akutní pankreatitidou, u rekonvalescentů po intestinálním selhání a při dlouhodobé parenterální výživě jsou více vhodné Clinoleic a SMOF. Pacienti s PNALD mohou alternativně profitovat z přípravku Omegaven. Pozor bychom si měli dávat na koncentraci triglyceridů v plazmě, deficit esenciálních MK, jaterní komplikace a infekty. Pozor také na alergii na burské oříšky, protože pacient s touto anamnézou může mít zkříženou alergii na sójový olej.

„Můžeme tedy shrnout, že IVLE patří do základních komponent AIO. Tuk v PN je lék, který má své nežádoucí účinky i kontraindikace. Všechny generace lipidových emulzí zajišťují dostatek esenciálních MK, každá má své indikace, pro a proti, a jejich výběr musíme individualizovat, protože stojíme nad konkrétním pacientem. Žádná IVLE není úplně špatná, ale ani nejlepší. Jen pozor na čisté emulze LCT. Je třeba myslet na možné komplikace a umět na ně reagovat,“ zakončil své sdělení docent Těšínský.



Kdo nedokumentuje nutriční péči, nemůže argumentovat její kvalitou

„Na závěr bychom si měli připomenout několik faktů, se kterými se v praxi můžeme setkat. Po přijetí pacienta do péče a úvaze o nutriční podpoře musíme nejdříve zjistit, v jaké etapě nemoci se nemocný nachází. Až na základě této úvahy je možné připravit plán výživy, ať již se jedná o EN, PN či jejich kombinaci. Hodně se také mluví o vitaminu D. V kontextu interní péče má tento vitamin velkou biologickou roli. Všichni pacienti trpí po nějaké době v interní péči jeho deficitem, jenž kopíruje tíži stavu, ale rutinní suplementace není doporučena. Často vnímáme PN jako metodu, jež je spojena s vyšším rizikem infekcí krevního řečiště. Jasně se ale ukazuje, že kritické místo je místo vstupu, centrální katetr, nikoli vlastní PN. Téma glykémie v interní péči rezonuje stále. Výkyvy glykémie jsou faktorem horšího klinického výsledku, a to i u nediabetiků, ale to se týká všech fyziologických funkcí, u glykémie to platí dvojnásob. Pokud si myslíme, že má smysl podávat prokinetika, nebojme se je kombinovat, kombinace prokinetik je účinnější. Pokud chceme tvrdit, že děláme výživu dobře, musíme to doložit systémem sledování kvality péče (QI). Kdo nemá zaveden tento systém, v silné argumentační diskusi neobstojí,“ řekl na závěr sympozia firmy Baxter profesor Černý.




Copyright © 2000-2017 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky