Riziko osteoporózy pacienti a někdy i lékaři podceňují

Podobně i řada zdravotníků na možnost osteoporózy u svých pacientů nepomyslí a na kostní denzitometrii je nepošlou. Síť osteocenter pečuje o dospělé, síť pro děti není (dětských pacientů s osteoporózou však je řádově méně). Ročně se vydá na osteoporózu v ČR více než sedm miliard korun, většina na léčbu zlomenin, minimum na prevenci. O situaci v ČR jsme hovořili s profesorem MUDr. Milanem Bayerem, CSc., místopředsedou Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP.

Kdyby na to byly peníze, kolik je optimum léčených s osteoporózou?

Kdyby na to byly peníze, tak pacient, který má chorobu, by se měl léčit. Je jasné, že záchyt nebude nikdy stoprocentní. Ale ty nejúspěšnější státy v Evropě v tomto ohledu, jako jsou Španělsko, Irsko či Maďarsko, léčí kolem 70 procent osob, které by tuto léčbu potřebovaly.

Zdravotní pojišťovny mají nasmlouváno 65 denzitometrů, stačí to pro potřeby ČR?

Nasmlouvané jsou zhruba dvě třetiny potřeby. Vzhledem k možnosti volného podnikání je těchto přístrojů v ČR provozováno o něco více. Koupit si ho může kdokoli, otázkou však je, jakou má kvalifikaci a zda si koupil přístroj, který dává validní výsledky. O nenasmlouvaných přístrojích informace nemám.

Uvažuje vaše odborná společnost o tom, že by vyšetření denzitometrem bylo hrazeno z veřejného zdravotního pojištěním, například v rámci preventivních prohlídek?

Asi není nutné vysloveně stanovit, že všichni v určitém věku musejí vyšetření podstoupit. Ale je určitě nutné, aby povědomí o rizikových faktorech bylo rozšířeno. Jde o to, aby praktičtí lékaři i ostatní odborníci, kteří mají v péči pacienty, kteří mají buď chorobu, nebo berou léky, jež mohou ohrožovat stav skeletu, na to mysleli a pacienta na vyšetření poslali.

Jaké odbornosti by na riziko osteoporózy u svých pacientů měly především pomýšlet?

Gynekologové, onkologové, endokrinologové, revmatologové, ortopedi. V průběhu života utrpí zlomeninu kvůli ztrátě minerálů v kostech 30 až 50 procent žen a 15 až 30 procent mužů. U nás je situace v plenkách v tom smyslu, že zdaleka ne všichni, kteří utrpěli osteoporotickou zlomeninu, jsou podchyceni. O to se snaží také ve světě. V současnosti IOF (International Osteoporosis Foundation) podporuje rozvoj aktivit nazývaných FLS (Fracture Liaison Services). Snahou je podchytit osoby, které utrpěly zlomeninu, zejména krčku kosti stehenní. Na péči ortopedů, například po operaci zlomeniny, by mělo přímo navazovat další vyšetření a léčba, protože je velká pravděpodobnost, že tito pacienti osteoporózu mají.

Zlepšil by situaci národní registr, kde by všichni tito pacienti byli evidovaní, takže by byl přehled o jejich potřebách?

To by bylo pěkné, ale národní registr zdaleka není na všechno. Jistě, možných pacientů je poměrně velký počet, odhady mluví o 750.000 lidí s osteoporózu v ČR, takže se to dá zatím těžko realizovat, ale do budoucna by taková snaha byla jistě záslužná.

Tím se dostáváme k tomu, že nejen pacienti, ale také lékaři riziko podceňují. Čím to je a co by se mělo změnit, aby lékaři na riziko osteoporózy mysleli?

Naše odborná společnost se už dlouhá léta, od svého vzniku, snaží rozšiřovat informace nejen o tom, že tato choroba existuje, ale že má i dalekosáhlé důsledky. Snažíme se všem výše uvedeným odbornostem připomínat, aby při ostatních problémech, jež u pacienta řeší, a v širší diferenciální diagnostice myslely na osteoporózu. Daří se to už v tom smyslu, že na lékařských fakultách se v curriculu výuky interny či pediatrie o osteoporóze mluví, což ještě před několika lety nebylo. V našem státě také je něco, co jinde zdaleka ne všude mají, a to, že máme odbornost klinický osteolog. Oficiálně ustavena byla v roce 2011 a v současné době existuje již přes 40 lékařů, kteří získali certifikát klinického osteologa. Je to nástavbový obor, tito lidé většinou pracují v osteocentrech a snaží se šířit informace dál.

Osteoporóza většinou nebolí, prvním projevem může být až zlomenina. Kdy by lékař měl zpozornět, že něco je v nepořádku, a poslat pacienta na vyšetření? A pokud si to i uvědomí, nebrání mu v odeslání pacienta to, že se mu přičtou náklady na vyžádané vyšetření?

Nemohu nikomu sahat do svědomí, ale ano, jsme ekonomicky omezeni. Všechny odborné ordinace pracují s určitým rozpočtem, do kterého se musí vše vejít. Musíme zvažovat, komu co a kde poskytnout, aby to bylo účelně indikováno. Samozřejmě, kdyby pacient chtěl na něčí radu nebo z vlastního přesvědčení kostní denzitometrii absolvovat, i když mu ji pojišťovna neuhradí, může si ji zaplatit sám, je to několik stokorun. Hlavně ho musí vyšetřit ověřený odborník. K tomu bych připomněl, že denzitometrie sama o sobě konečnou diagnózu nestanoví. Její výsledek řekne, že denzita kostního minerálu je u daného jedince na měřeném místě snížena, ale to neznamená, že není potřeba dál vyšetřovat. Diferenciální diagnostika je mnohem širší. Osteoporózu může mít pacient s řadou chronických chorob, nebo při užívání některých léků. Kdybychom toto nezjišťovali, léčili bychom v řadě případů pouze důsledek, ne základní onemocnění. Zejména u dětí a mužů bývá osteoporóza velmi často sekundární, provázející jiné onemocnění. Pak je účelné toto základní onemocnění odhalit a léčit, protože když ho úspěšně léčíme, významně se zlepší i stav skeletu.

Měl by lékař například při léčení rakoviny myslet i na stav kostí, ne pouze na to, aby pacient zhoubnou nemoc přežil?

V první řadě je potřeba pacienta zachránit – onkologická léčba je někdy drastická pro skelet, ale nedá se jinak. Musíme tak postupovat v zájmu pacienta, aby přežil. Ale potom je potřeba myslet na to, že v dalších letech může mít léčba důsledky a je třeba pacienta sledovat. Myslím, že v onkologii už se to dost často takto děje, například dětských pacientů v péči osteologů přibývá.

Je to zřejmě dáno rostoucí úspěšností moderní léčby?

Závažná chronická onemocnění u dětí nekončila dřív vždy dobře. Když to vezmu z pohledu onkologů, nejčastějším nádorovým onemocněním u dětí je akutní lymfoblastická leukémie, kterou před třiceti lety 80 procent nemocných nepřežilo. Dnes se to obrátilo, více než 80 procent přežije, a právě u nich se mohou i po několika letech objevit následky spojené s tou neblahou léčbou, která byla nezbytná. Na to je třeba myslet. Potom je řada dětí s chronickým onemocněním, s chronickými záněty střevními, revmatici, kteří dlouhodobě užívají kortikoidy, a další skupiny chronických pacientů, u kterých je potřeba v rámci jejich komfortu začít myslet šířeji. Dřív se snažil lékař, aby choroba byla v remisi, aby pacient neměl závažnější potíže, a byl nějakým způsobem vybalancován. Dnes musíme jít dál, musíme rovněž uvažovat, jestli kromě choroby nemůže mít také léčba vedlejší účinky, a snažit se je včas podchytit.

Jsou v ČR dostupné všechny léky, které dokážou zbrzdit vývoj osteoporózy?

Mluvím teď o situaci dospělých, u dětí je paleta léků významně užší. U dospělých lze říci, že potřebné léky dostupné jsou. Také odborníci, kteří léčí tyto komplikace, dostupní jsou. Je teď jen otázkou, jak se s tím naloží ze strany poskytovatelů a plátců péče.

Vedete ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady a v Thomayerově nemocnici ambulanci pro dětskou osteologii a poruchy fosfokalciového metabolismu. Existují vedle center pro dospělé také centra specializovaná na děti?

Ti, kteří prošli školením v klinické osteologii, byli proškoleni i z hlediska dětské osteologie. Naštěstí dětí s těmito onemocněními není zdaleka tolik jako dospělých. Nových nemocných s vrozenou chorobou typu osteogenesis imperfekta se během roku objeví jen několik, a co se týká ostatních onemocnění, ke mně se dostanou řádově desítky dětských pacientů. Je to rozhodně mnohonásobně méně než například postmenopauzálních žen s osteoporózou.

Kdy by se člověk měl začít zajímat o možnost vyšetření, pokud ho na ně lékař nepošle sám?

V období menopauzy by se každá dáma měla začít zajímat, jestli je pro ni vhodná nějaká další estrogenní léčba, která by po menopauze byla přínosem většinou po prvních pět let. Řešit by to žena měla se svým gynekologem. Potom by mělo nastat další zvážení, v jakém stavu se žena nachází, jak se živí, jestli má nějakou další chorobu. Dotazník rizikových faktorů bývá dostupný na internetu, jmenuje se Jednominutový test. Sestává z jednoduchých otázek s odpověďmi „ano“ či „ne“. Každý si ho může udělat sám, a zjistí-li, že něco není v pořádku, může se obrátit na svého lékaře a řešit situaci s ním. Objednací lhůty na denzitometrii se liší, dostupnost není v celé republice stejná, ale tato choroba není tak akutní, aby se musela řešit během dne nebo týdne. Pokud tedy je vyšetření dostupné řádově v několika týdnech, není to žádný problém.

One Minute Test *

1. Utrpěl/a jste někdy i po malém úrazu zlomeninu?
2. Užíváte po dlouhou dobu kortikoidy?
3. Máte štíhlou nebo malou postavu?
4. Vynechala vám někdy menstruace na dobu delší než půl roku?
5. Byl/a jste někdy v životě upoután/a na lůžko na několik týdnů?
6. Strávíte denně na čerstvém vzduchu méně než jednu hodinu?
7. Máte pohybovou aktivitu méně než dvakrát týdně?
8. Kouříte pravidelně?
9. Vypijete více než tři šálky kávy denně?
10. Vypijete denně méně než půl litru mléka, nebo sníte méně než 100 gramů polotučného sýra?

* Při třech a více kladných odpovědích hrozí riziko osteoporózy:

Zdroj: Společnost pro metabolická onemocnění skeletu

Zdroj: MT