Lékaři se učí, jak sdělovat špatné zprávy pacientům

Avšak to, jak sdělit nemocnému špatnou prognózu nebo jak zvládat emoce, je dnes často momentem, jehož se řada lékařů při své práci nejvíce obává. Pomoci jim mohou odborné semináře, které v průběhu tohoto roku probíhají po celé České republice.

Podle jejich pořadatelů není bezmoc, s níž se řada lékařů v souvislosti se sdělováním závažných zpráv v onkologii ztotožňuje, osobnostní charakteristikou moderního lékaře, ale produktem toho, že nemají dostatečnou zkušenost nebo příležitost vzdělávání v této oblasti.

„Zájem o tyto semináře nás mile překvapil, je větší, než jsme čekali. Ukazuje se, že je to téma, které běžný lékař řeší a s nímž se zatím během vzdělávání na fakultě neměl moc příležitostí setkat. Dalším tématem, o němž do budoucna uvažujeme, je oblast emocí, s nimiž, jak se nám lékaři svěřují, neumějí pracovat. Kolegové přicházejí s řadou nápadů a my věříme, že vymyslíme pokračování, které by pro ně dávalo smysl,“ řekl pro MT ředitel Centra paliativní péče a odborný asistent na oddělení lékařské psychologie Kliniky psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK PhDr. Martin Loučka, Ph.D., který spolu s MUDr. Adamem Houskou pořádá semináře, které navštěvují mladí, i starší lékaři různých oborů.

Cílem semináře Sdělování závažných zpráv v onkologii, který se v rámci kontinuálního vzdělávání mladých onkologů uskutečnil 24. října v Praze, bylo shrnout současnou evidenci týkající se sdělování závažných zpráv o diagnóze a prognóze v onkologii. Přednášející se zaměřili zejména na preference pacientů a jejich rodin, vliv informovanosti o prognóze na vztah mezi lékařem a pacientem, kvalitu života či depresivitu. Podstatná část semináře byla věnována praktickému nácviku komunikačních dovedností a názornému vysvětlení protokolu SPIKES, který je mezinárodně doporučovaným postupem pro komunikaci závažných zpráv v onkologii. V průběhu demonstrovaného rozhovoru lékaře s pacientem, který byl rozdělen na několik částí, se přítomní měli možnost ptát na konkrétní otázky, komentovat danou situaci a o problému vzájemně diskutovat.

Vedou‑li se rozhovory o cílech péče a léčby včas, je to spojeno s lepší kvalitou života, snížením užívání neškodné lékařské péče v období před smrtí a zlepšením cílené péče. Včasná komunikace má také pozitivní dopad na rodinu a je spojena s nižšími náklady. Navíc existující evidence nepotvrzuje rozšířenou domněnku, že komunikace o věcech ohledně konce života zvyšuje u pacientů úzkost.

Proč jsou rozhovory o závažných prognózách těžké?

Na tuto otázku účastníci interaktivního semináře nejčastěji odpovídali:

• jakákoli konfrontace s nevyléčitelnou nemocí je náročná,
• strach z bezradnosti,
• předpoklad, že přes veškerou léčbu to nedopadne dobře,
• obava z reakce pacienta – zdrcený pacient, kterému vezmeme veškerou naději,
• pacienti odmítají přijmout závažnou diagnózu nebo informace záměrně vytěsňují,
• zvládání emocí,
• přesouvání odpovědnosti pouze na lékaře,
• konfrontace s frustrací, kdy lékař již nemůže, byť by si to sám přál, nabídnout nic dalšího, ale pacient nebo rodina to stále vyžaduje.

Jak se ukázalo z reakcí účastníků seminářů, za velmi těžké při takovéto komunikaci s pacientem považují zvládání emocí. Zatím však mnoho seminářů o tom, jak pracovat s emocemi vlastními či u pacientů, bohužel není. Celou situaci v případě těchto náročných rozhovorů navíc ztěžují i různá systémová omezení, nedostatek času. Podle nedávného průzkumu má český lékař na sdělení závažné zprávy o prognóze onemocnění průměrně deset až patnáct minut. Důležitý je i faktor prostředí, v němž se tato komunikace odehrává, které nebývá ideální.

„Znát svoji diagnózu je pro řadu pacientů důležité právě proto, aby mohli dělat správná rozhodnutí o tom, jak chtějí využít zbytky energie, kterou ještě mají. Tíha celé situace v souvislosti se sdělením špatné zprávy, která lékaře uvádí do diskomfortu, je zvětšena i tím, že je na vše sám. Velmi potřebná by zde byla podpora okolí,“ je přesvědčen PhDr. Loučka.

Tak to už budu jenom čekat na smrt…?

Jak se ukazuje, lékaři mají také obavy z toho, jak mluvit s pacientem, aby po sdělení nepříznivé diagnózy nerezignoval a nezbyla jen beznaděj. Jak reagovat? Kolikrát špatnou zprávu opakovat, odmítá‑li ji pacient přijmout? Jak přednášející zdůraznili, jde o velmi důležitý moment, kdy by ale lékař neměl couvnout a slibovat nebo nabízet nereálné, aby zdání léčby jakoby prodloužil. „Je třeba v sobě najít sílu a dokázat říci: Máte nemoc, kterou nedovedeme vyléčit, nemoc, na kterou bohužel zemřete. Zároveň je ale třeba pacienta ujistit, že vaše spolupráce nekončí, a domluvit se na tom, co lze udělat pro to, aby zbývající čas nemocný prožil co nejkvalitněji. Jestliže ale couvnete, pacient couvne s vámi. Bude žít v marné naději, což zkomplikuje vaši další spolupráci. Dříve nebo později mu to stejně budete muset sdělit, buď vy, nebo někdo jiný. A je‑li to váš pacient, měla by to být vaše zodpovědnost a součást dobré péče,“ radí Martin Loučka.

Jedním z důležitých principů při této komunikaci je dát pacientovi dostatek času na zpracování tak závažné informace. Jak totiž ukazuje průzkum, obecně pacienti mnoho prostoru pro mluvení nemají, lékaři je v průměru přerušují již po 15–17 vteřinách. Je třeba také již předem hovořit s pacientem o tom, zda si přeje být seznámen se všemi, byť špatnými výsledky léčby. Lékaři by při setkání s pacientem měli mít na paměti základní principy komunikace spojené s koncem života:

• pacienti chtějí znát pravdivou prognózu,
• pacientovi neublížíte, budete‑li s ním hovořit o záležitostech souvisejících s koncem života,
• pocit úzkosti během těchto rozhovorů je normální jak u pacienta, tak na straně lékaře,
• pacient má i jiné priority a cíle než jen touhu žít déle,
• zjištění pacientových priorit posílí lékaře v poskytování lepší péče,
• v komunikaci je dobré se držet základních pravidel (viz tabulku).

Dosavadní evidence o významu komunikace v paliativní péči

Podle průzkumu veřejného mínění, který proběhl napříč Evropou, kdy tým náhodně vybraným lidem kladl otázku „Kdybyste před sebou měli rok nebo méně života, přáli byste si to vědět?“, si zhruba 80 procent veřejnosti (67,6 procenta v Itálii, 80,7 procenta v Belgii) přálo tuto informaci mít. Podle průzkumů by si 78 procent Čechů přálo zemřít doma, ale zároveň nemají dost informací o tom, co přesně to obnáší.

Americká studie z roku 2010 proběhla u 600 onkologických pacientů, jejichž lékaři si o nich myslí, že jsou v terminálním stadiu nemoci. Ale jen 58 procent dotázaných pacientů samo sebe považovalo za terminálně nemocné, přičemž 80 procent příbuzných znalo prognózu. Z oněch 58 procent pacientů celá čtvrtina situaci odhadla sama na základě zhoršujícího se zdravotního stavu, ne na základě informace od lékaře. Skoro 80 procent pacientů by si přitom přálo vědět, že jsou v terminálním stadiu nemoci. Jak ale dr. Loučka zdůraznil, důležité je i to, že 20 procent lidí si špatnou prognózu znát nepřeje. Právě to je vždy třeba si ověřit a následně respektovat.

„Jak ukazují výsledky studií, pacienti, kteří byli informováni, měli lépe zvládané symptomy a lepší kvalitu života. Jako by se ukazovalo, že to, že pacient si je vědom závažnosti svého zdravotního stavu, nemusí mít jen negativní dopad, ale může mít občas jakýsi terapeutický efekt,“ shodli se přednášející.

Další americká studie proběhla u 600 pacientů se solidními nádory po minimálně jedné linii paliativní chemoterapie. Sedmdesát procent z nich si přálo znát svoji prognózu. Na otázku, kolik si myslí, že mají času, pacienti, kteří chtěli, aby se s nimi o tom lékař bavil, měli očekávání až o 17 měsíců realističtější než ti, kteří tyto rozhovory neabsolvovali. Rozhovor s lékařem na toto téma si ale vybavilo jen 17 procent nemocných, což neznamená, že se s většinou o tom lékaři nebavili, ale ukazuje to na existenci velmi silných psychických bariér, kdy si pacienti realitu nechtějí připustit. Zjistilo se i to, že nemocní, kteří absolvovali rozhovory, pak netrpěli větší úzkostí nebo depresemi.

Studie proběhla i u rodičů dětí s onkologickým onemocněním, kteří si prošli alespoň rok léčení. Většina rodičů si přála veškeré informace jak o prognóze, tak o diagnóze, velká část je chtěla mít numericky vyjádřené. Ačkoli to pro většinu rodičů byla extrémně stresující záležitost, bylo pro ně důležité tuto informaci dostat. „Všichni doufáme v nejlepší, ale jsou situace, kdy se to nejlepší nestane. To, že o tom budeme mluvit, neznamená, že pacientům přitěžujeme, ale naopak. Může jim to pomoci splnit v období končícího života sny, které jsou ještě reálné. Cílem této péče by mělo být, že všichni vědí, že se udělalo, co se mělo udělat, a nikdo nemá pocity viny,“ dodávají.

Rostoucí zájem o paliativu

Ačkoli zájem o paliativní medicínu v poslední době roste, mnohé zůstává nevyřešeno, a to hlavně v oblasti paliativní péče v nemocnicích, tedy obecné paliativní péče. Právě v nemocnicích však umírá nejvíce lidí, až 70 000 pacientů ročně. Důležité proto podle odborníků je, aby téma paliativní medicíny bylo na těchto pracovištích přítomné a aby i ten, kdo paliativní medicínu nebude chtít dělat, věděl, že pacienta může s důvěrou předat kolegovi. Všichni lékaři by měli vědět, jak paliativní péči správně využít a dostat k pacientům. „Nemáte‑li rodině co nabídnout, je velmi těžké komunikovat. Spousta kolegů žije s tím, že nemají dost informací nebo zkušeností k tomu, aby rodinu důvěryhodně předali do hospicové péče, a to je třeba změnit,“ říká Martin Loučka.

I když je v posledních letech patrné, že paliativní medicínu nikdo nezpochybňuje, a její podpora je relativně velká, situace není ani zdaleka ideální. Ani po dvaceti letech se zatím nepodařilo navázat úzký kontakt s mainstreamovým zdravotnictvím, v čemž jsme pozadu za ostatními evropskými zeměmi, např. Německem nebo Rakouskem. Nyní jde tedy o to, jak dostat paliativní medicínu do systému, aby se s ní začínalo podstatně dříve než až v hospicích. Právě proto hraje vzdělávání profesionálů tak velkou roli. Příkladem by nám mohlo být např. Německo, kde mají lékařské fakulty povinnost vyučovat paliativní péči v rozsahu 40 hodin.

„Vzdělávání se sice postupně zlepšuje, ale řada otázek zůstává. Studenti mají o tuto problematiku zájem a za semináře o komunikaci a tématech s tím spojených jsou vděčni – zejména studenti vyšších ročníků, kteří začínají chodit na praxe a vidí, jak běžný režim vypadá. Je třeba, aby si ideály ze vzdělávání dokázali převádět na svá budoucí pracoviště. Na fakultě to tedy začíná, ale zdaleka nekončí,“ uzavírá PhDr. Loučka.

Zdroj: MT