HIV tady a teď

SOUHRN

Infekce HIV bývá často označována za novodobou metlu lidstva nebo také za přirozený důsledek nezřízeného sexuálního chování. Ve skutečnosti se jedná o virovou infekci postihující lidský imunitní systém. Virus lidské imunodeficience (HIV) se na konci minulého století rozšířil po celém světě a způsobil tak pandemii, která dosud postihla desítky milionů osob a srovnatelný počet již usmrtila. Infekci HIV je možno účinným způsobem léčit za použití antiretrovirotik. Stále ale neexistuje způsob, jak HIV z lidského organismu kompletně eradikovat. Zdravotní péče o osoby s HIV infekcí je koncentrována v HIV centrech. Pro poskytování komplexní péče je však nezbytná spolupráce lékařů všech odborností včetně praktických lékařů pro dospělé i děti.

Klíčová slova: HIV, AIDS, antiretrovirová terapie

SUMMARY

HIV infection is often described as a modern‑day scourge of humanity and also the natural consequence of unbridled sexual behavior. In fact, it is a viral infection affecting the human immune system. HIV has spread throughout the world at the end of the last century, causing a pandemic that has so far affected tens of millions of people and has already killed a comparable number. HIV infection can be effectively treated by using antiretrovirals. However, there is still no way to completely eradicate HIV from the human body. Health care for people with HIV infection is concentrated in HIV centers. To provide comprehensive care it is necessary to cooperate with physicians of all specialties, including general practitioners for adults and children.

Key words: HIV, AIDS, antiretroviral therapy

HISTORIE

Virus lidské imunodeficience neboli HIV (human immunodeficiency virus) byl jako vyvolavatel onemocnění AIDS popsán v roce 1983. Pojem AIDS, tedy syndrom získaného imunodeficitu, vznikl o dva roky dříve, v roce 1981, kdy se ve Spojených státech amerických u mladých a dosud zdravých osob začala objevovat onemocnění, která se do té doby vyskytovala poměrně zřídka. Jednalo se např. o pneumonie vyvolané Pneumocystis jirovecii nebo o Kaposiho sarkom. Tato onemocnění spojovala významná porucha buněčné imunity. Dnes je prokázáno, že skutečná historie HIV sahá ještě o několik desítek let dále do minulosti. Odhaduje se, že se HIV osamostatnil od svého opičího předchůdce, SIV – opičího imunodeficitního viru, pravděpodobně během prvních dvaceti let 20. století. Teprve na konci minulého století se infekce rozšířila do všech dalších oblastí světa a vyvolala pandemii.¹

EPIDEMIOLOGIE A PŘENOS

Za celosvětovou pandemii je zodpovědný typ HIV‑1. Typ HIV‑2 se ve větší míře vyskytuje jen v některých afrických zemích. V roce 2016 žilo na celém světě více než 36 milionů infikovaných osob a přibližně milion osob této infekci podlehlo.² V České republice v současné době žije přibližně 3 100 osob se známou HIV infekcí. V roce 2016 bylo nově odhaleno 286 osob.³ Při pohledu na graf prezentující počet nově odhalených osob v prvních devíti měsících tohoto roku (graf 1) bychom mohli nabýt zcela mylného dojmu, že HIV infekce je v České republice na ústupu nebo stagnuje. Bohužel tomu tak není. Nelze zapomínat na skutečnost, že všechny nakažené osoby nejsou odhaleny ihned. Za hlavní příčinu lze označit nedostatečné povědomí a z toho plynoucí rizikové chování.⁴

Existují tři způsoby přenosu HIV na člověka. Parenterální přenos je v současné době zodpovědný za poměrně malé procento nakažených osob. Vertikální cesta je rovněž menšinovým způsobem přenosu. Riziko přenosu z matky na dítě činí přibližně 30 %, ale toto riziko při dodržení všech pravidel a intervencí klesá až na 0,5 %. Celosvětově dominující je sexuální přenos HIV infekce.¹

DIAGNOSTIKA

Diagnostika HIV infekce je výhradně laboratorní. Vyšetření spočívá v zachycení protilátek proti HIV, nejčastěji metodou ELISA nebo Western‑blot. Toto vyšetření by mělo proběhnout v certifikované laboratoři, která garantuje dodržení správných vyšetřovacích postupů. Všechny pozitivní a nejasné výsledky jsou z regionální laboratoře automaticky zasílány k dokončení diagnostického procesu do Národní referenční laboratoře (NRL) pro HIV v rámci Státního zdravotního ústavu v Praze. Určitým limitem je riziko falešné pozitivity nebo negativity. K záchytu falešně pozitivního výsledku dochází poměrně často a teprve konečný výsledek z NRL má dostatečnou validitu. K falešné negativitě dochází zřídka. Větším diagnostickým úskalím je tzv. diagnostické okno trvající jen několik málo dní či týdnů. V tomto období se v lidském organismu ještě nestihly vytvořit protilátky proti HIV, které jsou podmínkou laboratorního záchytu. Důležitou roli v tomto období může hrát vyšetření antigenu p24, který zkracuje diagnostické okno HIV asi o jeden týden. Většina laboratoří vyšetřuje v současné době antigen p24 automaticky při žádosti o vyšetření protilátek proti HIV. Nezbytnou součástí vyšetření protilátek proti HIV je informovaný souhlas pacienta. K diagnostice lze využít i tzv. rychlé testy. Jsou to komerčně vyráběné sady, kde za použití malého množství krve, séra nebo slin lze provést během velmi krátké doby test na přítomnost protilátek proti HIV. Novější generace těchto testů dosahují vysoké míry spolehlivosti. Jejich hlavní výhodou je především rychlost, s jakou poskytují výsledek, a možnost provést test bez laboratorního zázemí. Pozitivní výsledek rychlého testu by měl být vždy ověřen standardním laboratorním testem.

KLINIKA

Klinická stránka dosud nediagnostikované HIV infekce je velmi často nenápadná, nebo dokonce zcela asymptomatická. Jen asi dvě třetiny osob, které se recentně infikují HIV, mají za 2–8 týdnů projevy tzv. primoinfekce neboli akutní fáze HIV infekce. Ta se nejčastěji projevuje jako horečnatý stav, který může být dále provázen zduřením lymfatických uzlin, nesvědivým velkoskvrnitým exantémem s maximem na trupu. Mohou se vyskytovat další příznaky jako povlaková tonzilitida nebo serózní meningoencefalitida.⁵ V případě mírného průběhu, který může trvat jen několik desítek hodin, pacient často ani nevyhledá lékařskou pomoc. V opačném případě, tj. pokud pacient lékařskou pomoc vyhledá, není v naprosté většině případů HIV infekce zahrnuta do diferenciální diagnózy. Pokud je klinické vyšetření rozšířeno o běžná laboratorní vyšetření (např. krevní obraz, biochemismus, chemické vyšetření moči), výsledek je často negativní nebo necharakteristický, a neumožňuje tak jednoznačnou interpretaci. Po odeznění příznaků akutní fáze infekce se infikovaná osoba cítí opět zcela normálně a o svém zdraví je dále utvrzena navazujícím bezpříznakovým obdobím HIV infekce. Toto může trvat velmi dlouho, v krajním případě i více než deset let. Hlavními riziky pro infikovanou osobu v této fázi je možnost přenosu na další osobu, především sexuální cestou. Dále pak postupující infekce ohrožující především buněčnou část lidského imunitního systému. S vývojem infekce se mohou vyskytnout další nepříliš charakteristická onemocnění, která nemusejí u ošetřujícího lékaře ani u pacienta samotného vyvolat zvláštní pozornost. Může se jednat o pneumonii nebo herpes zoster. Pozornost by ale měla vyvolat situace, kdy tato onemocnění u stejné osoby recidivují nebo mají protrahovaný či komplikovaný průběh. Jednoznačnou výstrahou by měla být orofaryngeální kandidóza bez vysvětlující příčiny, jakou je např. onkologická léčba nebo prolongovaná terapie širokospektrými antibiotiky. Neúmyslná ztráta tělesné hmotnosti může být dalším varovným signálem, který kromě HIV infekce může vést i k diagnóze pokročilého nádorového procesu. Při laboratorním vyšetření mohou být přítomny nejrůznější abnormity krevního obrazu, většinou ve smyslu nižších koncentrací, počtu erytrocytů, trombocytů, leukocytů, koncentrace hemoglobinu nebo všech těchto parametrů. V případě pozdně zachyceného případu HIV infekce může proběhnout diagnostika jako druhý krok po odhalení některé oportunní infekce nebo nádorového onemocnění ze seznamu tzv. AIDS‑indikativních onemocnění.⁶ Klinický stav pacientů ve stadiu AIDS může být na jedné straně neřešitelný, vedoucí k fatálnímu konci. Na druhé straně také zdánlivě velmi dobrý, a tím pádem pro lékaře matoucí.

TERAPIE

Jediným vědecky ověřeným a široce používaným způsobem léčby HIV infekce je podávání tzv. antiretrovirotik. Jedná se o uměle připravené molekuly, které interferují s replikačním cyklem HIV. Existují i další způsoby, např. léčba pomocí autoprotilátek, terapeutické vakcíny a další. Tyto metody nejsou součástí běžné klinické praxe a nacházejí se v různých fázích klinického výzkumu.

Antiretrovirotika jsou v léčbě HIV využívána již tři desetiletí. Rozdělují se na lékové skupiny, jejichž zástupce spojuje stejný mechanismus účinku. Některé lékové skupiny blokují fungování virových enzymů: reverzní transkriptázy, proteázy a integrázy. Další skupiny zabraňují vstupu virionu do cílové buňky: inhibitory vstupu a fúze. Dlouho diskutovanou lékovou skupinou, která dosud nevstoupila do klinické praxe, jsou inhibitory zrání.

Před více než dvaceti lety byl v léčbě HIV přijat koncept, který pro dostatečnou a dlouhodobou účinnost léčby deklaroval použití kombinace tří antiretrovirotik ze dvou lékových skupin. Tento typ léčby byl nazýván vysoce účinnou, resp. kombinovanou antiretrovirovou terapií. Tento koncept je dosud považován za platný, ale v současnosti probíhá mnoho klinických studií zaměřených na redukci počtu účinných látek na jednu nebo dvě. Teprve výsledky rozsáhlých randomizovaných studií na dostatečně velkém pacientském souboru ukáží, zdali tento nový trend vstoupí do každodenní klinické praxe. Postupem času počet dostupných antiretrovirotik přibýval, tato se stávala více účinnými, méně toxickými, ubýval počet dávek i tablet a tablety se stávaly stále menšími. Vzhledem k nutnosti užívat zároveň více než jednu účinnou látku je prozaickým řešením kombinované terapie tzv. fixní kombinace, kdy je do jedné tablety integrována více než jedna účinná látka. Fixní kombinace se používají i v léčbě jiných onemocnění. Vrcholem pacientského pohodlí jsou v současné době tzv. jednotabletové režimy (single‑tablet regimens), které obsahují v rámci jedné tablety všechny lékové komponenty potřebné pro každodenní léčbu.

PROGNÓZA

Prognóza HIV infekce se změnila takovým způsobem, že by tomu v počátečních letech pandemie nikdo neuvěřil. V osmdesátých a první polovině devadesátých let minulého století bylo přežití symptomatického onemocnění počítáno na jednotlivé měsíce. V současné době může být délka života srovnatelná s průměrem u HIV negativních osob. Pro dlouhodobou příznivou prognózu je naprosto klíčové stanovení diagnózy v co nejkratším čase od vstupu infekce do organismu. Za včasné odhalení je považován stav, kdy dosud nedošlo k rozvoji poruchy buněčné imunity nebo je imunitní porucha mírná, tj. s hodnotami CD4+ T lymfocytů vyššími než 500/μl. Za pozdní odhalení je považován stav, kde při stanovení diagnózy je hodnota CD4+ T lymfocytů nižší než 350/μl. Jak ale dokládá graf 2, počet pozdně odhalených osob se v České republice pohybuje v posledních deseti letech mezi 30–50 %. To je více než alarmující, neboť prognóza pozdně odhalených osob je i v době účinné terapie horší v porovnání s včasně odhalenými. Tyto osoby tvoří významné procento z 10 až 15 fatálních případů, jejichž úmrtí je každoročně v přímé souvislosti s HIV infekcí. Zbývající počet fatálních případů doplňují dlouhodobě nespolupracující osoby, neboť podmínkou dlouhodobého dobrého zdravotního stavu při HIV infekci není jen diagnostika, ale i včasné zahájení a dlouhodobé užívání antiretrovirové terapie. Z tohoto důvodu je v posledních letech doporučováno zahájení antiretrovirové terapie u všech pacientů ihned po odhalení.⁷

PREVENCE

O primární prevenci hovoříme tehdy, snažíme‑li se předcházet infikování dalších osob. Primární prevence HIV a dalších pohlavně přenosných chorob by měla být celospolečenskou prioritou. Často se v souvislosti s prevencí hovoří o tzv. rizikových skupinách, tj. skupinách osob, které jsou vystaveny vyšším rizikům nakažení HIV než většina ostatních osob. To je však značně zjednodušující pohled, který nikdy nemůže být dostatečně úspěšný, neboť velice často jsou HIV vystaveny i osoby mimo tyto skupiny. Příkladem může být osoba poskytující placené sexuální služby, která jednoznačně patří mezi tradiční rizikové skupiny. Na druhé straně je její zákazník, který má stálého sexuálního partnera, a jeho rizika by mohla být mylně hodnocena jako minimální. Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím míru rizika včetně osob mimo rizikové skupiny jsou psychotropní látky v čele s alkoholem. Velice často se lidé dopouštějí rizikového sexuálního chování právě pod vlivem psychotropní látky. Oblíbenost, dostupnost a společenská přijatelnost staví alkohol jednoznačně na první místo před marihuanu, amfetaminy a další drogy. Sekundární prevence je neméně důležitým opatřením. Zaměřuje se především na časnou diagnostiku infikovaných osob, čímž tyto osoby chrání před zdravotními komplikacemi, které provázejí rozvinutou HIV infekci a AIDS. V dalším sledu je včasná diagnostika HIV i prevencí přenosu z již infikovaných osob na další osoby. Někdy hovoříme o „léčbě jako prevenci“ (TasP – Treatment as Prevention), neboť úspěšně léčený pacient s HIV infekcí je neporovnatelně méně infekční, či dokonce neinfekční na rozdíl od osoby neléčené.

PÉČE O OSOBY S INFEKCÍ HIV

Péči o osoby s HIV infekcí má vést lékař – specialista v oboru infekčního lékařství. Dispenzární péče je koncentrována do tzv. HIV center, která fungují v rámci některých infekčních klinik a oddělení. Infekce HIV často nebývá jediným zdravotním problémem našich pacientů. Proto je třeba přizvat lékaře z dalších medicínských oborů. Kromě HIV specialisty má v péči o pacienta zásadní roli praktický lékař pro dospělé (u dětských pacientů praktický lékař pro děti a dorost). Tito dva lékaři se kromě diagnostiky a kurativy mají věnovat i preventivním programům, jako jsou screeningové programy onkologických onemocnění, diabetu. Součástí komplexní péče jsou vakcinační programy nebo boj s kouřením a s jinými návykovými látkami. Samozřejmostí v rámci péče o osoby s HIV infekcí by měla být absence stigmatu provázející HIV infekci v průběhu celé její historie. Nezbytnou podmínkou pro poskytování kvalitní a profesionální péče je dostatek informací o tomto onemocnění u lékařů napříč obory. Ideálním partnerem pro HIV specialistu je lékař, který se v problematice HIV orientuje a je ochoten se profesionálně a bez předsudků ujmout pacienta s tímto onemocněním. Osoba s HIV infekcí má právo na poskytnutí zdravotnické péče jako jakýkoli jiný pacient!

Článek vznikl za podpory společnosti Gilead Scientes s. r. o.

LITERATURA

1. Jilich D, Kulířová V a kol. HIV infekce: současné trendy v diagnostice, léčbě a ošetřovatelství. Praha: Mladá fronta, 2014.

2. World Health Organization. Data and Statistics 2016. http:// www.who.int/hiv/data/en/.

3. Zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2017, SZÚ, http://www.szu.cz/tema/prevence/zprava‑o‑vyskytu‑a‑sireni‑hiv‑aids‑za‑rok‑2017.

4. Průzkum Sex a nevěra 2016 – STEM/MARK.

5. Hoffmann Ch, Rockstroh JK. HIV 2015/2016. Hamburg. Medizin Fokus Verlag 2015.

6. Černý R, Machala L. Neurologické komplikace HIV/AIDS. Praha: Karolinum, 2007.

7. Lundgren D, et al. NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1506816.

Zdroj: MT