Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 25. červen 2018 | Svátek má Ivan
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Nová vlna u mnohočetného myelomu dorazila i k českým pacientům

Nová vlna u mnohočetného myelomu dorazila i k českým pacientům

Medical Tribune 26/2017
18.12.2017 12:05
Zdroj: MT
Autor: lon

Mnohočetný myelom je pro (hemato)onkology diagnózou, u které v poslední dekádě došlo asi k největšímu posunu. Rozšiřující se možnosti léčby mají svůj korelát v jednoznačně lepší prognóze nemocných. A tento vývoj bude podle všeho pokračovat – na prahu vstupu do praxe je několik molekul, které potvrdily, že pacientům přinášejí další podstatný benefit. Prvním lékem z této vlny, kterému byla v ČR přiznána úhrada z veřejného pojištění, je karfilzomib.



O tom, co to pro kliniky, a především pro pacienty znamená, se hovořilo na nedávném brněnském workshopu České myelomové skupiny, mimo jiné i na sympoziu, které podpořila společnost Amgen. „Velmi vítáme, že karfilzomib je nyní hrazen i pro naše pacienty. Úhrada se týká kombinace tohoto léku s lenalidomidem a dexamethasonem u pacientů po relapsu,“ řekl v úvodu prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkologie FN Ostrava.

Karfilzomib je proteázový inhibitor druhé generace, který se selektivně a ireverzibilně váže na N-terminální threoninové aktivní místo proteazomu s následnou akumulací odpadních produktů v buňce a její apoptózou. MUDr. Jan Straub z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN ve své prezentaci shrnul data, která k současnému postavení tohoto léku vedla. „Jsem rád, že mohu hovořit o něčem, co je významným posunem v léčbě a v našich možnostech vůbec,“ řekl na úvod svého sdělení.

Registrace karfilzomibu je založena především na studii ASPIRE. Ta představuje klinické hodnocení fáze III u pacientů s relabujícím mnohočetným myelomem. Do studie bylo zařazeno 792 nemocných, kteří prodělali jeden až tři relapsy. Populace nemocných ve studii ASPIRE byla již značně předléčená, více než polovina pacientů měla za sebou transplantaci kostní dřeně, 66 procent již bylo léčeno inhibitorem proteazomu bortezomibem a 20 procent lenalidomidem.

Nemocní byli randomizovaně rozděleni do dvou větví. Dostávali buď pouze lenalidomid a dexamethason do progrese onemocnění (což je v této klinické situaci považováno za standard léčby), nebo jim byl navíc k uvedené kombinaci přidán karfilzomib (po 18 cyklů). Primárním cílovým ukazatelem bylo přežití bez progrese onemocnění (PFS).

„Při hodnocení tohoto hlavního sledovaného parametru se křivky rychle a výrazně oddálily. Hodnota PFS dosáhla u nemocných léčených karfilzomibem 26,3 měsíce, v kontrolní větvi to bylo 17,6 měsíce. Rozdíl je tedy téměř devět měsíců, což je excelentní výsledek,“ uvedl MUDr. Straub.



Přínos bez ohledu na stav cytogenetického rizika

Pacienti léčení karfilzomibem přežívali bez progrese onemocnění více než dva roky, s něčím takovým se doposud dalo počítat pouze u pacientů s nově diagnostikovaným myelomem, tedy v první linii léčby. Celkový přínos přidání karfilzomibu byl pozorován u všech předem definovaných podskupin, včetně nemocných s vysokorizikovou formou onemocnění. Tato podskupina zahrnovala pacienty s genetickým subtypem translokací t(4;14) nebo t(14;16), případně nemocné s delecí 17p ve více než 60 procentech plazmatických buněk. Takových pacientů byla v každé z obou větví necelá čtvrtina. Medián PFS vysokorizikové podskupiny byl 23,1 měsíce při užívání karfilzomibu a 13,9 měsíce při podávání pouze dexamethasonu s lenalidomidem. I zde tedy přineslo přidání karfilzomibu do terapeutického režimu prodloužení mediánu PFS o devět měsíců oproti kontrolní skupině.

Další subanalýza se zaměřila na otázku, jak karfilzomib působí v závislosti na linii léčby. Ta ukázala, že efekt léku je největší, pokud má nemocný za sebou jen jeden relaps (u takových pacientů medián PFS dosáhl jednoho roku). Po druhém relapsu nemocní bez progrese přežívali osm měsíců. „V dalších liniích se tento efekt o něco snižuje, ale stále je přítomen,“ řekl MUDr. Straub a pokračoval: „Co nás příjemně překvapilo, bylo prodloužení celkové přežití, které patřilo mezi sekundární cílové ukazatele.“ Pacienti léčení karfilzomibem vykazovali celkové přežití o 7,9 měsíce delší ve srovnání s pacienty léčenými pouze lenalidomidem a dexamethasonem Medián celkového přežití byl u nich 48,3 měsíce, zatímco v kontrolním rameni to bylo 40,4 měsíce (poměr rizik 0,79 ve prospěch karfilzomibu).



Čas pracuje pro karfilzomib

MUDr. Straub dal tato data do souvislosti s analýzami hodnotícími, jak nemocní na terapii odpověděli: „To základní, co karfilzomib do léčby přináší, je dosažení hluboké odpovědi. Skutečně mimořádné je, že ve studii ASPIRE byla kompletní remise dokumentována u 32 procent nemocných, to se pak odráží v lepším celkovém přežití. Celkem 70 procent pacientů dosáhlo alespoň velmi dobré částečné odpovědi (VGPR), něco takového jsme dříve v podstatě neviděli,“ řekl MUDr. Straub a upozornil na dynamiku těchto dat. Vzestup četnosti kompletních remisí v čase byl větší ve skupině léčené karfilzomibem v porovnání s kontrolní skupinou, a to zvláště v prvních 15 měsících. „Kumulativní četnost dosažení kompletní remise se ale při léčbě karfilzomibem plynule zvyšovala i po patnácti měsících, i proto potřebujeme, abychom mohli léčit lenalidomidem dostatečně dlouho.

Stejně tak bezpečnostní profil této kombinace podle MUDr. Strauba vyšel velmi dobře. Přerušení terapie kvůli nežádoucím účinkům bylo nutné u 15,3 procenta pacientů na režimu s karfilzomibem ve srovnání s 17,7 procenta pacientů bez něj. „Podíl pacientů, u nichž došlo ke zhoršení hypertenze, byl u karfilzomibu dvojnásobný. Vyšší je i riziko srdečního selhání,“ uvedl MUDr. Straub s tím, že zatím není možné predikovat, kteří pacienti jsou tímto nežádoucím účinkem ohroženi více.

„Máme režim, který léčbu myelomu posouvá významně dopředu, včetně toho, že prodlužuje celkové přežití o osm měsíců. Tato léčba je přitom dobře tolerována. Věřím, že ji budeme moci používat i přes nejrůznější ekonomické limity, a doufám, že i u našich pacientů se budeme blížit výsledkům dosahovaným v registrační studii. Všichni víme, jak je to v reálné praxi obtížné, už jen proto, že jde o méně selektovanou populaci nemocných,“ řekl v závěru svého sdělení MUDr. Straub.

V následné diskusi prof. Hájek upozornil na to, že karfilzomib je zatím jediný z nastupujících léků, který prokázal přínos pro celkové přežití. „Modifikace další léčby po základním sledování je nyní tak složitá, že předložit tento důkaz je velmi obtížné. V relapsu onemocnění je karfilzomib dvakrát potentnější než bortezomib. Je to silný proteázový inhibitor, což vidíme i z vysokého počtu léčebných odpovědí. U relapsu na něco takového nejsme zatím zvyklí. Víme, že dosažení kompletní remise bezprostředně souvisí s prognózou,“ řekl prof. Hájek a připomněl, že v dohledné době doběhnou studie hodnotící kombinace karfilzomibu s dalšími látkami – pomalidomidem, thalidomidem, začala i studie kombinace karfilzomibu s monoklonální protilátkou proti CD38.

I prof. Hájek se zastavil u bezpečnostních aspektů této léčby. „Ve všech studiích s karfilzomibem byl signál o kardiální toxicitě, pro nás těžko uchopitelný nějakým nástrojem. U režimu karfilzomib, lenalidomid a dexamethason je tento signál nejslabší.“

Na otázku, které pacienty by označil jako ideální kandidáty pro léčbu karfilzomibem, prof. Hájek odpověděl: „Místo tohoto léku bych viděl po prvním až třetím relapsu. Spíše lze vymezit nemocné, kde bych přistupoval velmi zdrženlivě. To jsou fragilnější nemocní nad 75 let a pacienti s onemocněním srdce. Kdyby byl ale karfilzomib jediná možnost, je podle mého názoru namístě ho použít i u této skupiny.“

Poté se již pozornost přítomných obrátila k podmínkám úhrady tohoto léku. Karfilzomib je hrazen v kombinaci s lenalidomidem a dexamethasonem k léčbě dospělých pacientů s mnohočetným myelomem. Jedná se o pacienty, kteří již prodělali jednu až tři předchozí linie léčby a podstoupili transplantaci kostní dřeně nebo jsou pro transplantaci kostní dřeně nevhodní. Musí jít o nemocné se stavem výkonnosti dle ECOG 0–1 (stav výkonnosti ECOG 2 je přípustný, pouze pokud je prokazatelně způsoben jen relapsem mnohočetného myelomu, např. v případech náhle vzniklé kompresivní zlomeniny obratle).

U nemocných nesmělo dojít k progresi onemocnění během léčby režimy založenými na bortezomibu. „Pacienti refrakterní na bortezomib jsou tedy z této léčby vyloučeni, což nás mrzí. Nemá smysl u těchto nemocných podávat karfilzomib hned po bortezomibu, na který neodpověděli. V další linii po nějaké jiné léčbě už ale mohou být na karfilzomib senzitivní,“ komentoval tuto podmínku prof. Hájek. Podobnou podmínkou je, že u pacienta nesmělo dojít k progresi onemocnění ani v průběhu prvních tří měsíců léčby lenalidomidem nebo (pokud byl lenalidomid naposledy použitým režimem) v průběhu léčby lenalidomidem. Léčba je hrazena do progrese onemocnění dle platných kritérií EBMT/IMWG nebo do projevů nepřijatelné toxicity či do vyčerpání 18 cyklů podávání karfilzomibu. V případě ukončení léčby karfilzomibem z důvodu nepřijatelné toxicity nebo vyčerpání 18 cyklů terapie karfilzomibem je nadále hrazena terapie ostatními složkami režimu, tj. lenalidomidem a dexamethasonem, do progrese onemocnění či projevů nepřijatelné toxicity.

Úhrada byla karfilzomibu přiznána na 24 měsíců se statusem vysoce inovativního léčivého přípravku (VILP). Díky tomu je dostupný relativně rychle, pro lékaře to však přináší určitou administrativní zátěž. Ze statusu VILP plyne legislativní povinnost sbírat data o jeho podání držiteli registrace. Organizátorem sběru dat je Kancelář zdravotního pojištění, které servis pro tento účel dělá brněnský Institut biostatistiky a analýz, s. r. o. Ten také vytvořil nový registr VILP speciálně pro karfilzomib.



Aplikace vyžaduje připravený tým

Z pohledu studijní sestry o karfilzomibu v závěru sympozia hovořila Mgr. Eva Vetešníková z Interní hematoonkologické a onkologické kliniky FN Brno. Na jejím pracovišti tento lék v rámci klinického hodnocení podali již padesáti nemocným. Karfilzomib se aplikuje dvakrát týdně intravenózně, je tedy nutné zajištění adekvátního žilního vstupu. „Může jít o periferní žílu, ideální je ale venózní port. PICC není vhodný, je ošetřovatelsky náročnější a pacienty více obtěžuje.“ Záležitostí celého týmu pak je sledování nežádoucích účinků. „Základem je pečlivá monitorace tlaku, hypertenze se zpravidla objevuje od druhého dne, namístě je tedy selfmonitoring. Podporujeme nemocné v tom, aby investovali do spolehlivého tlakoměru. Stejně tak s nimi hovoříme o tom, jestli nezaznamenali kardiální obtíže, teprve po cíleném dotazu mohou připustit, že třeba byli dušní. Přímo na stacionáři jsme se s obtížemi nesetkávali. Jde o krátkodobou intravenózní aplikaci, při které nedochází k reakcím spojeným s infuzí,“ popsala Mgr. Vetešníková.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky