Diagnostika, klasifikace a léčba chronické obstrukční plicní nemoci

SOUHRN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově rozšířené onemocnění se závažnými dopady jak zdravotními, tak i socioekonomickými. Onemocnění bývá doposud často poddiagnostikováno. Pacienti s CHOPN jsou často staršího věku a trpí současně zejména interními komorbiditami, onemocnění je také považováno za prekancerózu. Léčba nemocných je stupňovitá, spočívá v postupech jak nefarmakologických (zanechání kouření, dechová rehabilitace), tak farmakologických (bronchodilatancia, mukolytika, expektorancia, protizánětlivé léky) a podpůrných (vakcinace, nutriční terapie, suplementace kyslíku). Samostatnou kapitolu pak tvoří péče o pacienty v terminálním stadiu nemoci.

Klíčová slova: CHOPN, spirometrie, plicní emfyzém, chronická bronchitida, inhalační léčba, bronchodilatancia, ACOS, DDOT

SUMMARY

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a widespread disease with severe health and socio‑economic impacts. The illness has so far been often under‑diagnosed. Patients with COPD are often the elderly and concurrently suffer from internal comorbidities, the disease is also considered precancerous. The treatment of patients is gradual, consists of procedures both non‑pharmacological (quit smoking, respiratory rehabilitation) and pharmacological (bronchodilators, mucolytics, expectorants, anti‑inflammatory drugs) and supportive (vaccination, nutritional therapy, oxygen supplementation). A separate chapter is care for patients in the terminal stage of the disease.

Keywords: COPD, spirometry, pulmonary emphysema, chronic bronchitis, inhalation therapy, bronchodilators, ACOS, DDOT

ÚVOD

Chronická obstrukční plicní nemoc je v současnosti považována za nemoc preventabilní a léčitelnou. Onemocnění obvykle progreduje a je spojeno se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny.¹ CHOPN je celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a předpokládá se další vzestup prevalence a mortality v důsledku přetrvávající expozice rizikovým faktorům a celkovému stárnutí populace.² CHOPN je heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a do různé míry vyjádřenými komorbiditami. Bronchiální obstrukce vzniká postupně v důsledku chronického zánětu dýchacích cest a progredujících morfologických změn plicního parenchymu (postižení malých dýchacích cest, destrukce plicních sklípků, rozvoj emfyzému). Na vzniku onemocnění se podílejí faktory dědičné (např. deficience α1‑antitrypsinu) a faktory vnější. Kromě kouření cigaret se na vzniku onemocnění může podílet expozice škodlivinám zevního ovzduší, zplodinám hoření při vytápění a vaření v domácnostech (zejména v rozvojových zemích) a vlivům pracovního prostředí. Akutní exacerbace CHOPN (AE) je definována jako zhoršení symptomů onemocnění, které překračuje denní variabilitu a vede ke změně léčby.³ Akutní exacerbace negativně ovlivňují kvalitu života, akcelerují pokles plicních funkcí, mají závažné socioekonomické dopady a nepříznivě ovlivňují prognózu nemocných. Setkávají se s nimi ve své každodenní praxi lékaři různých odborností, od praktických lékařů přes internisty, pneumology až po intenzivisty na jednotkách ARO. Akutní exacerbace mohou být značně heterogenní co do závažnosti průběhu, mohou být léčeny ambulantně, vést k hospitalizaci nemocného, eventuálně i ke smrti.

DIAGNOSTIKA CHOPN

Onemocnění je diagnostikováno na základě spirometrického průkazu bronchiální obstrukce, přítomnosti respiračních symptomů a anamnézy inhalačních rizik. Diagnózu CHOPN je třeba vždy potvrdit spirometrickým vyšetřením po podání bronchodilatancia (zpravidla 4 vdechy salbutamolu). Přítomnost obstrukční ventilační poruchy je spirometricky definována jako FEV₁/VC_max < LLN (dolní limit normy), v běžné praxi se ale častěji používá hodnota < 0,7 (což nadále uvádí i iniciativa GOLD). Skiagram hrudníku používáme v rámci diferenciální diagnostiky stavu dušnosti, přítomnost zjevného emfyzému může vyšetřujícího navést k diagnóze CHOPN; CT hrudníku (HRCT) pak má uplatnění při stanovení rozsahu a typu emfyzému plic, při detekci bronchiektazií nebo při podezření na bronchogenní karcinom. Podrobnější funkční vyšetření (TLC, RV, RV/TLC, TLCO, KCO) využíváme ke stanovení tíže plicní hyperinflace, poruchy respirace a ke sledování progrese choroby. Pulzní oxymetrie u pacientů s CHOPN slouží rychlé diagnostice respirační insuficience například během AE. Stanovení koncentrace α1‑antitrypsinu u všech pacientů s CHOPN slouží jednak k odhalení pacientů s deficitem vhodným k substituční léčbě,³ popřípadě k vyšetření jejich příbuzných. Analýza krevních plynů pak umožní odlišit respirační insuficienci I. a II. typu, popřípadě indikovat nemocné k DDOT (dlouhodobá domácí oxygenoterapie). U pacientů s CHOPN využíváme často dotazníkových metod, které nám umožnují pacienty stratifikovat dle tíže jejich symptomů a rozdělit do kategorií A–D. Mezi nejčastěji používané dotazníky patří CAT (COPD Assessment Test), určený k hodnocení symptomů CHOPN, a mMRC (modified Medical Research Council), modifikovaná škála dušnosti dle Medical Research Council).

KLASIFIKACE NEMOCNÝCH, FENOTYPY CHOPN

Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) klasifikuje nemocné s CHOPN do čtyř kategorií – A, B, C, D – a vydává pravidelně dokument s názvem Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci CHOPN.² Poslední verze těchto „guidelines“ byla publikována v roce 2017 a oproti minulým verzím se klasifikace onemocnění do kategorií A–D již neopírá o spirometricky stanovenou tíži obstrukční ventilační poruchy (I–IV), ale pouze o symptomy nemocného (dotazník CAT/mMRC) a počet akutních exacerbací za posledních 12 měsíců. Tíže obstrukční ventilační poruchy je tak hodnocena zvlášť (obr. 1).

Doporučený postup ČPFS (Česká pneumoftizeologická společnost) krom stratifikace nemocných dle tíže obstrukce, symptomů a frekvence AE rozděluje nemocné do šesti různých fenotypů. Klinické fenotypy mohou být u nemocných vyjádřeny v různé míře, význam pátrání po specifickém fenotypu je největší u pacientů kategorie B a D, tedy u nemocných s nejvíce vyjádřenými symptomy nemoci.⁴

Bronchitický fenotyp – pacienti s opakovanou expektorací hlenů trvající déle než tři měsíce v rozmezí posledních dvou let.

Emfyzematický fenotyp – pacienti s průkazem významného plicního emfyzému (fyzikální nález, funkční vyšetření plic, skiagram hrudníku, HRCT hrudníku).

Plicní kachexie – progredující pokles tělesné hmotnosti, redukce svalové hmoty (nevysvětlitelná jinou než plicní chorobou, BMI ≤ 21).

CHOPN s bronchiektaziemi (BCOS) – pacienti s průkazem bronchiektazií (HRCT), s opakovanými respiračními infekty, s vykašláváním hlenů (někdy s drobnou příměsí krve).

CHOPN s astmatem (ACOS) – pacienti s anamnézou astmatu, atopie, s pozitivními bronchoprovokačními testy, s pozitivitou FENO (vydechovaný oxid dusnatý), s průkazem eozinofilie ve sputu, v periferní krvi, zvýšené hodnoty IgE.

Fenotyp častých exacerbací – pacienti s rekurentními respiračními infekcemi opakovaně vyžadující léčbu pro AE, nezřídka opakující se hospitalizace.

Existence takto definovaných šesti fenotypů není všeobecně celosvětově přijímána, například Španělské doporučené postupy popisují čtyři fenotypy⁵, dokument GOLD specificky vymezuje pouze překryv CHOPN s astmatem (ACOS – asthma COPD overlap syndrome); někteří autoři však tuto nozologickou jednotku nechápou jako syndrom, lze se tedy setkat pouze s akronymem ACO. Jednotlivé fenotypy se mohou u nemocných kombinovat, například nemocný s bronchiektaziemi splňuje definici bronchitického fenotypu a většinou také mívá sklon k častým exacerbacím. V reálných souborech pacientů dochází také často ke kombinaci těžkého plicního emfyzému s progredující kachexií.

PAUŠÁLNÍ TERAPIE CHOPN

Prvním léčebným krokem, doporučovaným ve shodě zahraničními guidelines i českým doporučeným postupem, je snaha zanechat kouření. Pokračující kouření u pacientů s CHOPN prokazatelně urychluje deklinaci plicních funkcí,⁶ u bronchitického fenotypu zhoršuje hlenotvorbu, u nemocných s chronickou respirační insuficiencí pak znemožňuje preskripci DDOT. Kuřáctví je také absolutní kontraindikací k zařazení pacienta na čekací listinu pro transplantaci plic. Krátká intervence stran zanechání kouření by měla být součástí každého vyšetření pacienta s CHOPN, specializovaný program pak poskytuje síť center pro odvykání kouření (http:// www.slzt.cz/centra‑lecby), úspěšnost odvykací léčby však není příliš optimistická.⁷ Doposud často opomíjenou léčebnou modalitou nemocných s CHOPN napříč všemi stadii je pak léčebná rehabilitace. Pro pacienty je prospěšná jak pravidelná aerobní pohybová aktivita, tak specifická respirační fyzioterapie (nácvik efektivního odkašlávání, posílení respiračních svalů, zlepšení rozvíjení hrudníku, použití dechových pomůcek).⁸ Vakcinace proti chřipce a pneumokoku by měla být doporučována zejména starším nemocným s komorbiditami, navzdory medializaci v posledních letech však zůstává proočkovanost nemocných nadále nízká. Druhým léčebným krokem u pacientů s CHOPN by měla být terapie inhalačními bronchodilatancii. Bronchodilatancia rozdělujeme na krátkodobě působící (úlevová) betamimetika (short‑acting beta₂‑agonists, SABA) – salbutamol, fenoterol – a anticholinergika (short acting muscarinic antagonists, SAMA) – ipratropium – a jejich kombinaci. Mezi dlouhodobá betamimetika řadíme LABA (long‑acting beta₂‑agonists) – formoterol, salmeterol, indakaterol, vilanterol a olodaterol. Indakaterol, vilanterol a olodaterol bývají pro svůj „ultradlouhý“ účinek někdy také řazeny mezi U‑LABA (ultra‑long‑acting beta₂‑agonists) a podávány v dávkování jednou denně. Do skupiny dlouhodobých inhalačních anticholinergik (long‑acting muscarinic antagonists, LAMA) pak řadíme tiotropium, umeklidium a glykopyrronium. S krátkodobými bronchodilatancii si vystačíme pouze u oligosymptomatických pacientů, případně u nemocných, kteří nemají compliance s pravidelnou léčbou. Užití fixních kombinací LABA/LAMA přináší symptomatickým pacientům aditivní bronchodilatační efekt a zmírnění symptomů, což bylo prokázáno v řadě randomizovaných klinických studií. Třetím léčebným krokem je dle českého doporučeného postupu³ fenotypicky cílená léčba.

FENOTYPICKY CÍLENÁ LÉČBA CHOPN

U pacientů, u kterých nedocílíme bronchodilatační terapií stabilizace onemocnění, nebo u nemocných s klinicky vyjádřeným fenotypem podáváme kromě paušální terapie i léčbu cílenou. Kombinační léčbu s inhalačními kortikosteroidy (IKS) zvažujeme u nemocných s překryvem CHOPN a astmatu a u pacientů s častými akutními exacerbacemi nebo s rychlým poklesem plicních funkcí. V brzké době pak budou v České republice dostupné i fixní inhalačně podávané trojkombinace (LABA + LAMA + IKS). U nemocných s frekventními exacerbacemi a s poklesem FEV₁ na hodnotu nižší než 50 % může mít dobrý efekt perorální terapie roflumilastem (selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4). Pacienti s plicním emfyzémem na podkladě těžkého deficitu α1‑antitrypsinu mohou být substituováni, podmínkou je zanechání kouření a FEV1 v rozmezí 30–60 % náležitých hodnot. Pacienti s heterogenním plicním emfyzémem mohou profitovat z chirurgické volumredukce, alternativou chirurgické volumredukce je pro úzce selektované nemocné provedení bronchoskopické volumredukce za pomoci endobronchiálních chlopní nebo coilů.⁹ Dlouhodobé podávání antibiotik u pacientů s CHOPN může mít efekt v případě nemocných s bronchiektaziemi nebo u pacientů s frekventními exacerbacemi. Klinická data existují pro dlouhodobou terapii azitromycinem a moxifloxacinem.^10,11 Mukoaktivní léky (např. erdostein) mají využití jednak při terapii akutních exacerbací, část nemocných benefituje i z jejich z dlouhodobého podávání.¹² Pacienti s vyjádřenou plicní kachexií dlouhodobě profitují z nutriční podpory spolu s plicní rehabilitací. Nemocní s chronickou respirační insuficiencí jsou indikováni k DDOT, domácí neinvazivní ventilační podpora (NIV) je rezervována pro nemocné s perzistujícím hyperkapnickým respiračním selháním. O transplantaci plic lze uvažovat u mladších pacientů (věková hranice není přesně stanovena, nicméně se pohybuje okolo 60 let) bez limitujících komorbidit. Pacienti v terminálním stadiu onemocnění často vyžadují multidisciplinární přístup spolu s podáváním opiátů, terapií deprese, malnutrice, s prevencí dekubitů. Často opomíjená je informovanost nemocných a rodinných příslušníků spolu preferencemi nemocného a nastavení limitů paliativní péče.

ZÁVĚR

Základem péče o nemocné s CHOPN by měla být zejména včasná diagnóza onemocnění a motivace nemocného k zanechání kouření. Důležitou a bohužel často opomíjenou roli (jak ze strany lékaře, tak i pacienta) v léčbě CHOPN pak hraje plicní rehabilitace. Limitací účinné farmakologické léčby ze strany pacienta je pak špatná inhalační technika a nízká adherence k léčbě, nezbytná je opakovaná edukace nemocných stran používání inhalačních léků a motivace k dodržování správného dávkování. Úkolem ošetřujících lékařů je včas rozpoznat a léčit přidružené komorbidity a stejně tak upravit (personalizovat) chronickou terapii „na míru pacientova fenotypu“. Část nemocných, kteří mohou profitovat ze specializované péče (suplementace α1‑antitrypsinu, metody plicní volumredukce, nutriční podpora, transplantace), je třeba včas identifikovat a odeslat do specializovaného centra.

LITERATURA

1. Kolek V, Kašák V, Vašáková M. Pneumologie. Praha: Maxdorf, 2014.

2. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Revised January 2017. www.goldcopd.org. (citováno dne 7. 1. 2018).

3. Koblížek V, a kol. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Maxdorf, 2013.

4. Koblížek V. Fenotypově orientovaná léčba chronické obstrukční plicní nemoci. Interní Med 2014;16:134–140.

5. Miravitlles M, Soler‑Cataluña J, Calle M, et al. Spanish COPD Guidelines. Treatment of stable COPD. Arch Bronch 2017;53:324–335.

6. Strassman R, Bausch B, Spaar A, et al. Smoking cessation interventions in COPD: a network meta‑analysis of randomised trials. Eur Respir J 2009;34:634–640.

7. van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, Kotz D. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016 Aug 20;(8):CD010744. doi: 10.1002/14651858.CD010744.pub2.

8. Neumannová K, a kol. Standard plicní rehabilitace, www. pneumologie.cz (citováno dne 18. 2. 2018).

9. Herth FJF, Slebos DJ, Criner GJ, Shah PL. Endoscopic Lung Volume Reduction: An Expert Panel Recommendation – Update 2017. Respiration 2017;94:380–388.

10. Sethi S, Jones PW, Theron MS, et al. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Respir Res 2010;11:10.

11. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;365:689– 698. 12. Moretti M. Erdosteine: its relevance in COPD treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2009;5:333–343.

Zdroj: MT