Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 22. červen 2018 | Svátek má Pavla
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Funkční gastrointestinální poruchy. Co nového přináší Římská klasifikace IV?

Funkční gastrointestinální poruchy. Co nového přináší Římská klasifikace IV?

Medicína po promoci 01/2018
05.03.2018 14:20
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Petra Dvořáková

Od té doby, co byla v roce 2006 zveřejněna Římská klasifikace III, došlo v oblasti funkčních gastrointestinálních poruch (FGP) k výraznému pokroku, který vedl k hlubšímu porozumění těmto poruchám a ke zlepšení jejich léčebných možností. O aktualizaci a dostatek relevantních dat se stará Římská nadace (Rome Foundation), a to především prostřednictvím revizí prováděných každých 6–10 let. Aktualizovaná Římská klasifikace IV, zveřejněná v květnu 2016, obsahuje novou definici FGP a definici diagnostických kritérií s doplněním nově identifikovaných poruch a přináší významné změny v kritériích diagnostiky poruch již známých.



ŘÍMSKÁ KLASIFIKACE IV

Římská klasifikace IV je kompendiem vědomostí nashromážděných od doby vydání Římské klasifikace III, což bylo před 12 lety. Znamená vylepšení Římské klasifikace III a přináší deset zásadních změn.

1. Doplnění nových diagnóz se známou etiologií, jelikož vyhovují nové definici: poruchy interakce střevo‑mozek, pro které je charakteristická změna funkce centrálního nervového systému (CNS) nebo enterálního nervového systému:1 střevní syndrom z narkotik (gastrointestinální hyperalgezie indukovaná opiáty); opiáty vyvolaná zácpa; hyperemetický syndrom vyvolaný kannabinoidy.

2. Odstranění terminologie užívající pojmu „funkční“, a to s ohledem na limitace tohoto termínu, tj. na jeho nespecifičnost a potenciálně stigmatizující charakter. Termín „syndrom funkční bolesti břicha“ byl změněn na „syndrom centrálně zprostředkované bolesti břicha“, přitom však názvy některých klinických poruch (funkční průjem, funkční pyróza) byly zachovány, aby bylo možné je odlišit od poruch s podobnými příznaky, ale se zřejmou strukturální etiologií.1

3. Úpravy a doplnění článku zohledňující nové znalosti. Nový článek přináší kombinaci znalostí o mikrobiomu, potravě a výživě, a tak přispívá k porozumění luminálním aspektům gastrointestinální funkce. Bylo upraveno a doplněno pět článků, aby zohledňovaly:1 úlohu genetiky v klinické odpovědi na farmakologickou léčbu; rychlý rozvoj znalostí v oblasti vlivu věku, pohlaví, gynekologického zdravotního stavu a multikulturních aspektů u funkčních gastrointestinálních poruch; multifaktoriální povahu biopsychosociálních procesů; významnou úlohu CNS ve vývoji příznaků onemocnění.

4. Změny prahových hodnot v diagnostických kritériích. Na základě informací z průzkumu provedeného jedním z výborů Nadace byly pro diagnostická kritéria určeny takové prahové frekvence, které se lišily od frekvencí získaných od vzorku obecné populace.1

5. Byla doplněna diagnóza hypersenzitivity k refluxu, aby se tato porucha odlišila od funkční pyrózy, nebo dokonce od neerozivní refluxní choroby.1

6. Byla revidována kritéria dysfunkce Oddiho svěrače, aby se v těch případech, kdy je poměr přínosů a rizik nepříznivý, bylo možné vyhnout manometrii svěrače a sfinkterotomii.

7. Funkční poruchy střeva se v současnosti projevují v celém spektru kombinací příznaků. Dominantní je diagnóza dráždivého tračníku (IBS, irritable bowel syndrome) s podtypy s převahou zácpy, průjmu, se smíšeným či neklasifikovaným podtypem, které už nejsou považovány za samostatné poruchy, jsou naopak součástí spektra s provázanými patofyziologickými rysy. Tyto rysy se klinicky projevují různou měrou v závislosti na rozdílech v množství, intenzitě a závažnosti příznaků charakteristických pro jednotlivé pacienty (obr. 1).


8. Došlo ke změně v identifikaci podtypů IBS: Byla změněna kritéria pro podtypy IBS. Vztahují se již jen na podíl symptomatických stolic (tj. řídkých/vodnatých a pevných/s tvrdými kousky), a ne na všechny stolice (včetně těch normálních). Výsledkem je výrazná redukce skupiny neklasifikovaných IBS (obr. 2).

9. Z kritérií IBS byl odstraněn termín dyskomfort, aby se tímto obešla heterogenita související s příznaky a kulturou. Bolest je nyní jediným a klíčovým příznakem vedoucím k diagnóze IBS.

10. Římská kritéria III vyžadovala přítomnost bolesti břicha nebo dyskomfortu a předpokládala jejich existenci v rámci kontinua od závažného projevu (bolesti) až po méně závažný (dyskomfort). Nedávné údaje však ukazují, že pacienti tyto dva termíny chápou jako kvalitativně odlišné a že dyskomfort může zahrnovat celé spektrum příznaků.

Význam biopsychosociálního koncepčního modelu byl znovu potvrzen.

Výstup z tohoto modelu pozorujeme ve zdravotním stavu pacienta, v tom, jak o sebe pečuje, v dopadu na jeho rodinu, lékaře a společnost. Psychosociální faktory jsou silnými determinantami pro užívaní medikace, pro návštěvy u lékaře, funkční schopnosti pacienta, ztrátu času z pracovní doby a náklady na zdravotní péči (obr. 3).



LEPŠÍ DEFINICE SYNDROMU DRÁŽDIVÉHO TRAČNÍKU

Funkční poruchy střeva zahrnují spektrum chronických gastrointestinálních (Gl) poruch, pro které jsou charakteristické dominantní příznaky: bolest břicha, nadýmání, distenze a poruchy vyprazdňování. Tyto poruchy jsou v Římské klasifikaci IV rozděleny do šesti oddělených kategorií (tab. 1).



Definice

Dráždivý tračník je funkční poruchou střeva, u které se rekurentní bolest břichapojí s defekací nebo se změnou vyprazdňování (tab. 3). V typických případech je tedy přítomna porucha vyprazdňování, jakož i příznaky nadýmání/pocitu nafouklého břicha (distenze). K nástupu příznaků by mělo dojít nejméně šest měsíců před stanovením diagnózy a příznaky by měly být přítomny v průběhu posledních tří měsíců (tab. 2).


Klíčové faktory

Použitím výše uvedených kritérií by měli být kliničtí lékaři schopni stanovit pozitivní diagnózu IBS na základě příznaků a s omezenou nutností testování; provedením baterie testů u všech pacientů s podezřením na IBS není diagnóza zaručena. Diagnóza IBS by měla být stanovena na základě čtyř následujících klíčových faktorů: klinické anamnézy, fyzikálního vyšetření, minima laboratorních testů a v klinicky indikovaných případech pomocí kolonoskopie nebo dalších vhodných testů, jak popisuje následující algoritmus (obr. 4).



Diagnostická kritéria podtypů IBS

Syndrom dráždivého tračníku se dělí do tří hlavních podtypů: IBS‑C, IBS‑D a IBS‑M (viz dále).

Stanovení podtypu onemocnění by mělo vycházet z pacientem hlášeného převažujícího typu defekace ve dnech s abnormálním vyprazdňováním (tab. 4).

K záznamům konzistence stolice je třeba použít Bristolskou škálu forem stolice (BŠFS) (obr. 2).



ZÁVĚR

Funkční poruchy střeva jsou poruchami s vysokou prevalencí, které se vyskytují všude na světě. Mohou potenciálně postihnout všechny členy společnosti bez ohledu na věk, pohlaví, rasu, vyznání, barvu pleti nebo sociálně‑ekonomické postavení. Jelikož funkční poruchy střeva snižují kvalitu života, a navíc znamenají negativní ekonomický dopad na globální systém zdravotnictví, je pokrok v porozumění těmto poruchám kriticky důležitý. Základní a klinický výzkum uskutečněný v průběhu poslednícho desetiletí vedl k získání nových informací o epidemiologii, etiologii, patofyziologii, diagnostice a léčbě funkčních poruch střeva. Tyto významné poznatky vedly k potřebě revidovat Římská kritéria III pro stanovení diagnózy funkčních poruch střeva, která byla zveřejněna v roce 2006.

Římská klasifikace IV je vrcholem šestiletého úsilí 117 mezinárodně uznávaných vědců a klinických lékařů, představitelů 23 zemí, spolu s 10 administrativními pracovníky a konzultanty. Výbor Římské klasifikace IV v naději očekává, že tyto nové informace poslouží v nadcházející dekádě klinickým lékařům i vědcům.




NÁZOR ZAHRANIČNÍHO EXPERTA: PROFESOR MAX JULIO SCHMULSON Z MEXIKA

Deset změn v Římských kritériích

Římská kritéria III požadovala pro diagnózu IBS přítomnost bolesti břicha nebo dyskomfortu a předpokládala, že tyto termíny jsou součástí kontinua od méně závažných (dyskomfort) až po závažnější příznaky (bolest). Ze současné definice a diagnostických kritérií však byl dyskomfort vyřazen, jelikož v některých jazycích není pro dyskomfort k dispozici žádný termín nebo se jeho chápání v různých jazycích liší.

Navíc není stále jasné, zda je rozdíl mezi bolestí a dyskomfortem kvalitativní, nebo kvantitativní. V souladu s uvedeným konstatováním hlásilo 88 % pacientů zařazených do studie (n = 123 pacientů), že bolest a dyskomfort jsou odlišné entity.1 Pojem dyskomfort zahrnuje spektrum příznaků, jako je nadýmání, plynatost, pocit plnosti, flatulence, pocit neúplného vyprázdnění a pocit nucení na stolici, chápání tohoto termínu je přitom mezi pacienty vysoce variabilní. Proto závěr zněl, že dotazy na dyskomfort jsou nespecifické, a že by v budoucnu neměly být součástí pacientem hlášených výstupů.

Závěrem další studie bylo, že „bolest břicha či dyskomfort“ je nejednoznačným termínem, jelikož není shoda v tom, zda se jedná o kvalitativně odlišné pocity.



Význam odstranění termínu „funkční“

Odstranění pojmu „funkční“ tam, kde je to možné, je významnou skutečností, jelikož termín „funkční“ je nespecifický a potenciálně stigmatizující. Článek Poruchy interakce střevo‑mozek Římské klasifikace IV reflektuje nové vědecké důkazy o podstatě poruch a popisuje abnormální interakce střevo‑mozek, což minimalizuje stigma nesené pojmem „funkční“. Co se týče pojmu „funkční“, ten byl z kapitol jako Funkční poruchy jícnu Římské klasifikace III odstraněn a kapitola se nyní nazývá Poruchy jícnu. Obdobně to platí o některých specifických diagnózách uvedených v Římské klasifikaci III, jako byla funkční fekální inkontinence, která se nyní označuje jako fekální inkontinence. Obdobně syndrom funkční bolesti břicha byl změněn na syndrom centrálně mediované bolesti břicha. V řadě dalších případů, jako je funkční pyróza, funkční bolest na hrudi, funkční zácpa nebo funkční průjem, však tento pojem zůstává. Kromě toho je zřejmé, že termín „funkční“ je hluboce zakořeněn v lékařské terminologii a že bude trvat dlouho, než se zcela přejde na termín „poruchy interakce střevo‑mozek“. Proto je naší povinností, jakožto lékařů a zdravotnických pracovníků, aby byl pojem „funkční“ z našeho jazyka vyřazen, v zájmu našich pacientů a pro lepší pochopení etiologie těchto poruch.2



Výbor expertů Římské klasifikace IV upravil diagnostická kritéria podtypů IBS

Skutečnost, že Římská klasifikace IV pro stanovení podtypu IBS nyní požaduje, aby konzistence stolice byla analyzována jen v ty dny, kdy pacienti trpí abnormálním vyprazdňováním, a NE jako frakce všech vyprázdnění, je velmi důležitou změnou, na jejíž podporu je již k dispozici dostatek faktů.



Ambice Římské klasifikace IV je jasná: „Pomoci lékařům zlepšit diagnostiku a péči o pacienty“

Jednou z kritických připomínek adresovaných Římským kritériím je jejich větší soustředěnost na použitelnost pro klinické a epidemiologické studie a jejich menší hodnota pro klinickou praxi, jelikož velká část našich pacientů nesplňuje veškerápožadovaná kritéria nebo časový rámec nutný pro stanovení diagnózy (podprahové poruchy). Nicméně tito pacienti by měli dostávat ekvivalentní léčbu. Některé změny provedené v Římských kritériích IV činí tato kritéria vhodnějšími pro klinickou praxi a pro lepší diagnostiku a terapii.

Nová kritéria lépe zohledňují klinickou skutečnost. Aby byly stanoveny klinické standardy v diagnostickém hodnocení, byly publikovány diagnostické algoritmy Římské klasifikace IV určené pro běžné gastrointestinální poruchy. Je k dispozici aktualizovaný soubor diagnostických přístupů, které začínají běžnými příznaky (např. bolest břicha, nauzea, průjem, zácpa), jež vedou k diagnostickému testování a končí stanovením diagnózy. To představuje první část klinického rozhodování při stanovování diagnózy a následuje léčba.



LITERATURA

1. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150;1262–1279.

2. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150:1393–1407.





Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky