Diagnostika plicní hypertenze

SOUHRN

Plicní hypertenze je definována jako abnormální vzestup krevního tlaku v plicnici. Může se vyskytovat při vlastním postižení plicních cév (plicní arteriální hypertenze) či v rámci sekundární příčiny (chronické srdeční selhání, respirační onemocnění a další). Plicní arteriální hypertenze je způsobena zvýšením plicní cévní rezistence (prekapilární forma plicní hypertenze) se zvýšením tlaku v plicnici, zvýšením plicní cévní rezistence a s normálním tlakem v levé síni nebo v zaklínění. Průměrný věk nemocných v době stanovení diagnózy je okolo 50 let s častějším výskytem u ženského pohlaví. Neléčená plicní arteriální hypertenze je smrtelným onemocněním.

Klíčová slova: plicní hypertenze, plicní arteriální hypertenze, plicní vaskulární rezistence, diagnostické metody plicní hypertenze

SUMMARY

Pulmonary hypertension is defined as an abnormal increase in blood pressure in the pulmonary trunk. It may occur in patients with pulmonary artery disease (pulmonary arterial hypertension) or by secondary causes (chronic heart failure, respiratory disease and others). Pulmonary arterial hypertension is caused by an increase in pulmonary vascular resistance (pre‑capillary form of pulmonary hypertension) with increased pulmonary pressure, increased pulmonary vascular resistance and normal left ventricular pressure or wedging. The average age of patients at the time of diagnosis is about 50 years with more frequent occurrence in women. Untreated pulmonary arterial hypertension is a fatal illness.

Key words: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, pulmonary vascular resistance, diagnostic methods of pulmonary hypertension

Úvod

V roce 1891 Ernst von Romberg použil termín „Über Sklerose der Lungen Arterie“ (skleróza plicních arterií) k popisu abnormality plicního řečiště, pro kterou neměl vysvětlení.¹

Až za dalších 60 let David Dresdale s kolegy popsal hypertenzní vaskulopatii plicní cirkulace. V případě nejasné příčiny plicní hypertenze (PH) použil termín primární plicní hypertenze (PPH). Tam, kde bylo možné zjistit etiologii vysokých tlaků v plicnici, byla PH označena jako sekundární.² V roce 1970 Wa­gen­voort a Wagenvoort popsali vaskulární postižení – plexogení pulmonální arteriopatii.³ Koncem šedesátých a začátkem sedmdesátých let minulého století byla zaznamenána epidemie plicní arteriální hypertenze (PAH) v Rakousku, Švýcarsku a v bývalém západním Německu v souvislosti s užíváním anorektik. Na základě této skutečnosti a nových poznatků vytvořila Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) pracovní skupinu, která vznikla v roce 1973 a popsala první klasifikaci PH.⁴ V roce 1981 Národní institut zdraví (NIH) zorganizoval multicentrický prospektivní registr PPH. Do tohoto registru bylo v letech 1981–1985 zařazeno celkem 187 pacientů z 32 center. Tato studie prokázala, že průměrný věk nemocných byl 36,4 roku v době stanovení diagnózy, více byly postiženy ženy než muži – v poměru 1,7 : 1. Pouze 9 % pacientů bylo starších 60 let.⁵

V roce 1998 v Evian, 2003 v Benát­kách, 2008 v Dana Point a v roce 2013 v Nice proběhly mezinárodní konference týkající se problematiky PH. Evropská kardiologická společnost publikovala v roce 2015 doporučení pro terapii plicní hypertenze. V současné době rozdělujeme PH do pěti skupin (tab. 1).

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je charakterizována remodelací malých plicních arterií vedoucí k progresivnímu vzestupu plicní vaskulární rezistence (PVR) a k pravostrannému srdečnímu selhání.^6–10 PAH může být při idiopatické formě hereditární, spojená s řadou ostatních onemocnění, jako je systémové onemocnění pojivové tkáně, vrozené vady srdeční, portální hypertenze, infekce HIV, PAH po požití léků (např. anorektika) a toxických látek.¹⁰

Hemodynamicky je PAH definována jako zvýšení středního tlaku v plicnici ≥ 25 mm Hg v klidu s hodnotou tlaků v zaklínění ≤ 15 mm Hg a s hodnotou PVR > 3 W.j.¹⁰

O přirozeném vývoji PAH existovala data pouze z amerického registru na začátku osmdesátých let. Až do roku 2006 jsme neměli další epidemiologická data o nemocných s PAH. V roce 2006 byla publikována práce využívající data z francouzského registru PAH.¹¹ Do tohoto sledování bylo zařazeno celkem 674 nemocných s PAH. V době stanovení diagnózy byl průměrný věk pacientů 50 ± 15 let, 9,1 % z nich bylo starších 70 let (graf 1).

V době stanovení diagnózy mělo 75 % pacientů stadium NYHA (funkční klasifikace srdečního selhání podle New York Heart Association) III. stupně, hodnota šestiminutového testu chůze byla 329 ± 109 m. Z registru vyplývá, že prevalence byla 15 případů/1 milion dospělé populace a incidence 2,4 případu/1 milion dospělé populace/1 rok.

Jednoročního přežívání dosahovalo 88,4 % pacientů, na rozdíl od amerického registru z 80. let, kde jeden rok přežívalo 71,8 % pacientů.¹²

Diagnóza PAH má nepříznivý pro­­gnos­­tic­­ký dopad. Ukazují to data o přirozeném průběhu tohoto onemocnění před objevením nových léčebných postupů. Medián přežívání pacientů s idiopatickou PAH činil ve stadiu NYHA I a II 6 let, ve stadiu NYHA III 2,5 roku a ve stadiu NYHA IV pouze 0,5 roku.^12,13

Idiopatická plicní arteriální hypertenze (IPAH) je onemocnění s převahou výskytu v mladším a středním věku u žen. Výskyt IPAH u starších nemocných není vzácný. Z NIH registru PPH vyplývá, že 9 % pacientů bylo starších 60 let.⁵ Z francouzského národního registru bylo 9 % pacientů starších 70 let. Z toho plyne, že IPAH není limitována věkem.

Diagnostika plicní hypertenze

Podmínkou vývoje symptomů při PH je podstatné omezení rozsahu nebo roztažitelnosti plicního cévního řečiště a jeho schopnosti vyrovnat se se zvýšením krevního průtoku. Každé onemocnění, které způsobí PH, může vyvolat kromě symptomů specifických pro toto onemocnění i soubor symptomů charakteristických pro PH. Na druhé straně je nutno zdůraznit, že žádný symptom není pro PH specifický. Nejběžnějším a nejčastějším příznakem je námahová dušnost, která je vysvětlována drážděním periferních chemoreceptorů při hypoxemii, drážděním iritačních receptorů v plicním intersticiu a „strech‑receptorů“ ve velkých plicních tepnách. Dušnost je často spojena s únavností. Anginózní bolesti jsou pravděpodobně následkem ischemie pravé komory při zvýšených tlacích a při zvýšení hmotnosti komory (tzv. Bezoldův–Jari­schův reflex) u 10–50 % nemocných. Ke kolapsu nebo k synkopě dochází při náhlém omezení mozkového průtoku v důsledku nízkého minutového výdeje při zátěži. Hemoptýza může být způsobena mikroaneuryzmaty následkem vysokých tlaků působících na první část plicní kapilární sítě u PAH nebo při levopravém zkratu. Jinou příčinou je prasknutí rozšířených submukózních žilních plexů u nemocných s pasivní PH.

Fyzikální vyšetření nemůže spolehlivě zjistit přítomnost časné, tj. mírné PH. U závažné PH odhalí palpace systolickou pulzaci ve druhém mezižebří vlevo parasternálně. Plicní složka druhé ozvy je zvýrazněna. Při dilataci kmene plicnice a anulu plicní chlopně dochází k decrescendovému diastolickému šelestu plicní regurgitace (Grahamův–Steelův šelest). Hypertrofie pravé komory srdeční vyvolá výraznou srdeční pulzaci prekordia a pod mečíkem. Může být spojena se čtvrtou ozvou, která se zdůrazňuje při vdechu. Ke známkám selhání pravé komory srdeční patří známky městnání ve velkém oběhu – zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, ascites, otoky dolních končetin.

Elektrokardiogram není citlivý pro detekci PH. Při závažné PH však obvykle poukáže na hypertrofii pravé komory a dilataci pravé síně (vysoké symetrické P ve svodech II, III a v aVF – P‑pulmonale). Často nacházíme deviaci osy QRS doprava a vertikálně ve směru hodinových ručiček a převážně dominantní R ve V1 s inverzí vln T a snížením úseku ST ve svodech V1–V3 nebo blokádu pravého Tawarova raménka (RBBB).

Snímek hrudníku obvykle prokáže při závažné PH rozšíření hlavních centrálních větví plicnice se zúženými periferními větvemi. Stín sestupné pravé větve plicnice (ramus intermedius) bývá rozšířen.

Echokardiografické a dopplerovské vyšetření jsou nejlepší neinvazivní meto­dy k hodnocení PH. Protože většina nemocných má alespoň mírnou trikuspidální regurgitaci, je odhad systolického tlaku v plicnici na základě rychlosti trikuspidální trysky obvykle nejlepší a nejjednodušší metodou ke stanovení diagnózy. V nepřítomnosti trikuspidální regurgitace je spolehlivým prediktorem závažné PH měření rychlosti průtoku plicní chlopní. Doba akcelerace je mírou impedance plicního cévního řečiště a může přinést další informace o funkci pravé komory srdeční. Jinak je dvoudutinová echokardiografie velmi dobrou metodou pro hodnocení dysfunkce pravé komory srdeční způsobené PH. Dokáže posoudit i hypertrofii pravé komory srdeční (přesahuje‑li tloušťka její volné stěny 5 mm).

Rychlá počítačová tomografie (fast CT) s podáním kontrastní látky umožňuje přesné změření průměru plicních tepen na různých úrovních a hodnocení velikosti pravé síně a komory. Metoda CT tak rozhodujícím způsobem přispívá ke zjištění příčiny PH.

Ventilačně perfuzní scan plic vyloučí chronickou tromboembolickou etiologii PH.

Magnetická rezonance (MR) prokazuje při PH dilatované duté žíly, pravé srdce a plicní tepny, zbytnění pravé komory srdeční se zhoršenou kontraktilitou, porušené diastolické plnění při rychlostním mapování a regurgitaci na pravostranných chlopních. Vyšetření pomocí MR umožňuje nejlepší zobrazení pravé komory srdeční.

Pravostranná katetrizace představuje definitivní metodu pro stanovení diagnózy PH a pro zhodnocení její závažnosti a posouzení, zda se jedná o PH se složkou prekapilární, postkapilární, či smíšenou (při přítomnosti pre‑ a postkapilární složky).

Při prekapilární PH (zvýšena prekapilární cévní rezistence) je střední tlak v plicnici zvýšen, tlak v zaklínění (za fyziologických podmínek odpovídá tlaku v levé síni a enddiastolickému tlaku v levé komoře) je ≥ 15 mm Hg (fyziologická hodnota je méně než 12 mm Hg). Transpulmonální gradient (rozdíl středního tlaku v plicnici a tlaku v zaklínění) je zvýšen (> 10 mm Hg). Typickým představitelem akutní formy prekapilární PH je akutní cor pulmonale (nejčastěji způsobené akutní plicní embolií), chronická forma prekapilární PH tvoří patofyziologický podklad chronického cor pulmonale. Tento typ PH zahrnuje také PAH.

Postkapilární PH je způsobena primárním zvýšením tlaku v levé síni (při mitrálních vadách) nebo při zvýšení konečného diastolického tlaku v levé komoře při levostranném srdečním selhání a při aortálních vadách. Zvýšený tlak v levém srdci se pasivně přenáší do plicních žil, plicních kapilár i do plicnice. Transpulmonální gradient je tedy normální (méně než 10 mm Hg). U části nemocných s pokročilým levostranným srdečním selháním dochází i ke zvýšení prekapilární plicní cévní rezistence jednak důsledkem plicní vazokonstrikce, jednak anatomickými změnami cév v plicním oběhu. U těchto nemocných pak vzniká smíšená forma PH charakterizovaná zvýšením transpulmonálního gradientu při vyšším tlaku v zaklínění. Funkční komponentu prekapilární složky PH lze rozlišit při srdeční katetrizaci podáním vazodilatancia (inhibitory fosfodiesterázy III, oxid dusnatý, prostaglandin, dobutamin, prostacyklin).

Hyperkinetická PH je způsobena zvýšeným průtokem krve plicním oběhem, jako je tomu u zkratových vrozených vad srdečních (zkraty zleva doprava, např. defekt komorového septa, defekt síňového septa, aortopulmonální okénko). Zpočátku je tato hypertenze reverzibilní. Později, někdy v krátkém časovém odstupu, vznikají ireverzibilní anatomické změny v plicním řečišti a tehdy nalézáme těžkou PH, kdy střední tlak v plicnici může dosahovat až tlaku ve velkém oběhu (Eisen­men­ge­rův syndrom). V tomto stadiu nepřináší vazodilatační terapie úlevu a jediným řešením je kombinovaná transplantace srdce a plic. Proto je tak důležitá včasná korekce vrozených srdečních vad brzy po narození.

Závěr

Za posledních 30 let došlo k výraznému pokroku v komplexní přístupu k léčbě PAH. Tohoto pokroku bylo dosaženo díky pochopení nových patofyziologických cest s následnou moderní farmakoterapií. Došlo také k zlepšení screeningu rizikových skupin nemocných.

Důležité je vědět, že PAH nemá specifické příznaky, a proto se často rozpoznává pozdě. Nejčastějšími potížemi nemocných s PAH jsou progredující námahová dušnost a malá výkonnost. Při podezření na PAH je kromě anamnézy a fyzikálního nálezu důležité provedení echokardiografického vyšetření. Klíčovým vyšetřením, které se provádí ve specializovaném centru, je pravostranná srdeční katetrizace. Ta umožní potvrzení přítomnosti PAH (nebo jiného typu PH) a dovoluje odhadnout prognózu. Součástí vyšetření je při potvrzení PAH i tzv. test plicní vazoreaktivity, který pomáhá určit vhodný druh léčby.

Vzhledem k tomu, že léčba PAH je složitá a vyžaduje časté hemodynamické monitorování, měla by zůstat omezena na vysoce specializovaná centra s dlouhodobými zkušenostmi s testováním reverzibility PAH. Tato centra by měla poskytovat i konzultační služby a pomáhat při diagnostice PAH.

1. Romberg E. Über Sklerose der Luntem Arterie. Dtsch Arch Klin Med 1891;48:197–206.

2. Dresdale DT, Schultz M, Nichrom RJ. Primary pulmonary hypertension. I Clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951;11:686–705.

3. Wagenvoort CA, Wagenvoort N. Primary pulmonary hypertension: a pathologic study of the lung vessels in 156 classically diagnose CASE. Circulation 1970;42:1163–1184.

4. Moride Y, Abenhaim L, Xu J. Epidemiology of pulmonary hypertension in primary pulmonary hypertension. In Rubin LJ, Rich S, editors: Primary Pulmonary Hypertension 1997:163–178.

5. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987;107:216–223.

6. Rich S. Primary pulmonary hypertension: Executive Summary from the World Symposium, 1988.

7. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1997;336:111–117.

8. Runo JR, Loyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003;361:1533–1544.

9. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655–1665.

10. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the

11. European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2016;37:67–119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317

12. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary ­arterial hypertension in France Reults from a National Registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023–1030.

13. D´Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115:343–349.

14. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation 2002;106:1477–1482.

Zdroj: MT