Biologická léčba melanomu prodlužuje přežití

O prevenci i léčbě jsme si povídali s profesorem MUDr. Petrem Arenbergerem, DrSc., MBA, FCMA, přednostou Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty UK a předsedou České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP.

Pane profesore, jakou léčbu můžete nabídnout pacientům s maligním melanomem?

Stále platí, že nejdůležitější je prevence, to znamená včas vyjmout podezřelé mateřské znaménko, nebo případně počínající maligní melanom. Tam můžeme nabídnout nejvyššímu procentu pacientů nejlepší šanci na přežití. Na druhou stranu dobrá zpráva je i pro ty, kteří už mají pokročilé onemocnění, tj. metastazující maligní melanom. Tam jsme dřív dávali pouze cytotoxickou léčbu, cytostatikum dakarbazin nebo kombinace, třeba s interleukinem 2 a podobně, což byly relativně toxické kombinace s relativně krátkou nabídkou progression free survival (PFS) a nijak zvlášť dlouhým overall survival (OS).

Dnes máme k dispozici dva typy léčby, které jsou schopny nabídnout dlouhodobé přežití, a to nejen při podávání u metastazujícího melanomu, ale dokonce v klinických studiích vidíme i dobré efekty v adjuvantní terapii, kde jsme dřív měli pouze interferon alfa, který vždy byl hodně diskutován odbornou veřejností, jestli skutečně oddálí progresi (PFS) nebo nabídne dlouhodobé přežití (OS).

Pro pacienty, kteří jsou BRAF pozitivní, máme inhibitory BRAF. Zlatým standardem je kombinace s inhibitory MEK, což je po BRAF další stavební kámen MAP kinázové dráhy metabolismu nádorových buněk. Klinické studie ukazují, že při včasném nasazení pacienti, kteří mají ještě normální koncentraci laktát dehydrogenázy a méně než tři metastatická ložiska v různých místech, mají v podstatě srovnatelné přežití, jako je u moderní imunoterapie.

To je druhá skupina, kterou užíváme v léčbě. Zajišťujeme buď posílení imunitního systému, aby byl aktivnější proti nádorovým buňkám. Dosahuje se toho blokádou receptoru CTLA‑4, který se podává ve formě čtyř infuzí po třech týdnech. Imunologickou alternativou a možná ještě účinnější léčbou je dnes působení na receptor PD‑1, což je receptor programované smrti, kde jsme schopni lépe zviditelnit nádorové buňky vůči imunitnímu systému.

Všechny jmenované léky mohou lékaři pacientům psát a hradí je běžně zdravotní pojišťovny, nebo je to jen v rámci klinických studií?

Ve specializovaných centrech je to běžně hrazeno ze zdravotního pojištění, takže tyto léky jsou pacientům k dispozici. Samozřejmě přibývají další terapeutické možnosti, které se dále donasmlouvávají. Novinkou z klinických studií je podávání anti‑PD‑1 inhibitorů i infikování nádorových buněk modifikovaným herpetickým virem, který ještě lépe nastartuje imunitní odpověď proti nádoru.

Znamená to, že čeští pacienti dostávají léčbu na úrovni Evropy?

Ano, je to srovnatelná léčba, která je na úrovni Evropy, ať už v rámci klinických studií, nebo po nasmlouvání zdravotními pojišťovnami.

Kolik center v ČR tuto léčbu poskytuje?

Jsou to všechna komplexní onkologická centra plus tři dermatologická centra ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Všeobecné fakultní nemocnici a Fakultní nemocnici Ostrava.

Jaké jsou náklady na léčbu maligního melanomu?

Podle údajů, které mám k dispozici, hradila moderní biologickou léčbu metastazujícího maligního melanomu Všeobecná zdravotní pojišťovna v roce 2016 celkem 220 svým pojištěncům a vydala za ni přes 182 milionů korun. Nárůst takto léčených dokládá fakt, že ještě v roce 2013 ji VZP hradila jen 34 svým pojištěncům a vydala za ni necelých 21 milionů korun.

Vraťme se ke Stanu proti melanomu, jehož jste v ČR iniciátorem a který je součástí kampaně evropských dermatologů. Proč jste se zaměřili právě na akrolentiginózní melanom, na který poukazuje i heslo kampaně „Černá tečka pod nehtem nemusí být modřina“?

Chtěli jsme upozornit na výskyt melanomu v méně běžných lokalitách. Akrolentiginózní melanom vzniká na periferních partiích, typicky na ploskách či dlaních nebo pod nehty. Je záludný v tom, že může zpočátku vypadat jako bradavice, modřina či mozol. Diagnosticky pomůže, když pigmentová změna vyrůstá z oblasti pod nehtem do okolního nehtového valu. Diagnostika je extrémně složitá, kolegové v primární péči by měli odeslat pacienta například s nehojícím se vřídkem či neodrůstající modřinou pod nehtem na vyšetření k dermatologovi.

Mění se v čase výskyt maligního melanomu?

Incidence trvale roste. Zatímco v roce 1977 jsme měli na 100 000 obyvatel pět případů, nyní je to kolem 32 až 33 případů, což je varující. Pořád ještě na tom ale nejsme jako Australani, kteří mají 40 až 50 případů na 100 000 obyvatel, pokud mluvíme o průměru včetně domorodců. Pokud se podíváme jenom na bělošskou populaci v bohatých částech Austrálie, tam je to 100 i 120 případů na stejný počet obyvatel.

Incidence v ČR prudce narostla, úmrtnost nikoli, čím to je?

Úmrtnost na maligní melanom se v ČR dlouhodobě pohybuje kolem pěti na 100 000 obyvatel, čili asi pět set našich spoluobčanů každoročně na melanom umírá. Z velké části jsou to stabilní čísla, která se nezvyšují stejným trendem jako počty nových případů, kterých dramaticky přibývá, a jsou dána i našimi už dvanáct let trvajícími akcemi Stan proti melanomu, kdy se o melanomu hovoří a lidé jsou upozorňováni, aby chodili včas na vyšetřování pigmentových znamének. Křivku rovněž oplošťují enormní výdaje zdravotních pojišťoven na nejmodernější léčbu, která je schopna i v pokročilých stadiích stále více pacientům nabídnout dlouhodobé přežívání. Při nástupu moderních léků jsme byli šťastni, že tříleté přežití u pacientů s metastazujícím melanomem bylo 20–23 procent. Dnes je to u pětiletého přežití přes 40 procent, a dokonce ve vybraných skupinách, když se pacienti začnou léčit včas, se pohybujeme přes 50 procent přežívajících po dobu čtyř až pěti let. To je doba, kdy tyto léky máme běžně k dispozici. Je to enormní rozdíl oproti cytostatické léčbě, kde se dlouhodobé přežití pohybovalo na úrovni několika měsíců a skupina, která na léčbu zareagovala, byla kolem 12–15 procent.

Výskyt maligního melanomu souvisí s životním stylem. Jaký je typický pacient?

V mladším věku je více případů u žen, s věkem podíl mužů roste a ve vyšším věku převažují. Nejvíc nádorů přibývá ve skupině mužů nad 50 let, kteří riziko kožních nádorů podceňují, a u žen ve věku 10 až 29 let, které často podléhají trendu snědé, atraktivní kůže.

Zásadní vliv má pobyt na slunci, opalování a spálení, a také to, že postupně klesá množství ozónu ve vrchních vrstvách atmosféry. Od konce šedesátých let, kdy se začal v ozónové observatoři v Hradci Králové ozón měřit, křivka stále padá dolů, klesla doposud o deset procent. Desetiprocentní snížení ozónu v průměru vede k dvacetiprocentní penetraci UVB záření na zemský povrch, což zvyšuje asi o 40 procent riziko vzniku karcinomu.

Zdroj: MT