Urologické obtíže je nutno začít řešit včas

Pane profesore, jak může praktický lékař pomoci, aby se muž nebál svěřit s potížemi s inkontinencí, a jak v péči o mužské zdraví spolupracují praktici a urologové?

Role praktického lékaře je v problematice mužského zdraví a mužské inkontinence zcela zásadní a nezastupitelná. V rámci našeho programu Preventio každý rok přinášíme pro praktické lékaře informace o léčbě a úskalích urologických onemocnění, se kterými se mohou v ordinaci setkat. Na praktické lékaře bych chtěl apelovat především v tom, že je to docela jednoduché: je potřeba s pacientem aktivně komunikovat a nečekat, že on s tím přijde sám.

Jak by takové oslovení mělo prakticky probíhat?

Jestliže je pacient po operaci prostaty, a to praktický lékař vždy ví, tak by se ho měl aktivně zeptat, zda není inkontinentní, jestli mu neuniká nežádoucím způsobem moč. Pacient se ve většině případů stydí sám s tím začít, nesvěří se. Když se ho na to lékař nezeptá, nic neřekne, i když se tím trápí. To je tedy první a zásadní krok, který by měl praktický lékař udělat, podat pacientovi pomocnou ruku, udělat most k tomu, aby se pacient mohl otevřít a říct, ano, ten problém mám. A když se to podaří, tak další krok je zjistit, jak jsou potíže intenzivní, a poslat pacienta za urologem.

Měl by praktický lékař probrat s pacientem také možnosti léčby?

Myslím si, že léčbu by měl dostat do rukou urolog. Možností je několik, od konzervativní léčby a rehabilitace, která u nejlehčích forem může pomáhat a pomáhá, chce to jen trpělivost a aktivně cvičit svěrač, pánevní dno, až po léčbu nejvíc invazivní, ale také nejefektivnější u těžkých poruch kontinence, kde žádná jiná metoda nepomůže, a to je umělý svěrač. To znamená, praktický lékař by měl mít představu o tom, že existuje několik možností, že existuje rehabilitace, že existuje v určitých aspektech účinná medikamentózní léčba, že existují pomůcky, a zejména umělý svěrač, který může velmi výrazně pomoci. To, která alternativa přichází v úvahu, je už jednoznačně v rukou urologa. To už není parketa praktického lékaře, která na to nemá vybavení ani kompetence.

Může se praktický lékař na léčbě podílet?

Může začít od té nejjednodušší léčby, to znamená rehabilitace ve spolupráci s fyzioterapeutem, může pacienta s lehčí formou inkontinence nechat podrobit rehabilitaci svalstva pánevního dna, aby to probíhalo pod odborným vedením a kvalifikovaně. A aby pacient neztratil víru, že se to může zlepšit, naopak aby viděl, že existují světla na konci tunelu, která tam pro něj jsou, a když tato méně invazivní možnost nebude dostatečná, že jsou ještě další možnosti.

Možností léčby je více, podle čeho urolog léčbu volí a neomezují ho ve volbě peníze? Jsou úhrady od zdravotní pojišťovny dostatečné?

V zásadě se dá říci, že volba léčby je podle míry inkontinence. Nesmí existovat kontraindikace eventuálního operačního řešení. U lehčích forem je to rehabilitace, u těžších forem se musí specifikovat vyšetřeními, že se jedná čistě o stresovou inkontinenci, kdy při zvýšení nitrobřišního tlaku se převýší odpor v močové trubici zajišťovaný dřív prostatou, která tam už po radikální prostatektomii není. A je nutno vyloučit jiné eventuálně související komorbidity, jako hyperaktivní měchýř, a v indikovaném případě u těžší poruchy kontinence indikovat svěrač.

Co se týká limitace finančními prostředky, obecně ve zdravotnictví není peněz nikdy dost, ale když je svěrač opravdu indikován, je z pojištění hrazen. Je to sice byrokratická procedura, která nějakou dobu trvá, ale nesetkal jsem se v poslední době s tím, že by zdravotní pojišťovna úhradu v akreditovaných centrech odmítla. Tato centra jsou dvě, na urologických klinikách ve Fakultní nemocnici Brno a ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze.

Inkontinence zatěžuje psychiku, je tedy v úhradách pojišťoven počítáno i s časem na rozhovor s pacientem? Rozhovor určitě není otázkou pár minut ....

To je vždy na lékaři, jak si vše zorganizuje, musí si prostě čas na rozhovor najít. Nemyslím si, že by plátce nějak zvlášť pamatoval na to, aby lékař mohl rozhovoru věnovat určitý čas. U pacienta jde o problém intimní, delikátní, když jde o inkontinenci nebo poruchy erekce. Na vyřízení některého pacienta v ambulanci stačí dvě minuty, když třeba přijde na kontrolu močového nálezu. Potom víc času může lékař věnovat pacientovi s inkontinencí a poruchami erekce. Určitě pro první seznámení rozhovor trvající 15 až 20 minut stačí na to, aby se problematika ozřejmila a vstup do problému zahájil.

Uvedl jste, že v ČR jsou dvě centra, tam se ale nedostanou všichni pacienti. V jaké fázi potíží stačí běžná urologická ambulance a kdy už musí pacient do centra?

Urolog stačí, dokud to není už směřováno jednoznačně k implantaci umělého svěrače. Ty implantují dvě akreditovaná centra, a to pro ČR stačí. Pacientů sice není málo, ale není jich zase tolik, aby to nebylo ve dvou centrech zvládnutelné.

Co se týká počtu pacientů, spousta jich zůstává skrytých. Nevědí, že jejich problém se dá řešit, stydí se a nepřijdou k lékaři. Praktický lékař to ani nemusí vědět. Pokud to není oblast, ve které byl dosud erudován a edukován, ví o této oblasti málo. Takže lidí s těmito obtížemi je víc, než s kolika se setkáváme. Tam je velká rezerva v tom, že pacienti jsou skrytí. A naopak technologie, technika se natolik zdokonalila, že výskyt inkontinence po operaci na pracovištích, která mají zkušenosti s prováděním operací prostaty, je relativně nízký.

Kolik mužů trpí těmito problémy, kolik jich jde k lékaři a kolik jich dostane umělý svěrač?

Těžko říci, kolik jich opravdu je. Po operaci pro nezhoubné zbytnění prostaty se udává inkontinence mezi jedním až třemi procenty, po radikální prostatektomii je rozsah podstatně širší, udává se od pár procent až po 40 procent, hodně to záleží na centrech – kde se dělá těchto operací víc, tam jsou zkušenosti větší a výskyt inkontinence po operaci je nižší. Výskyt inkontinence po radikální prostatektomii je tedy častější, nicméně kde se operace dělají kvalifikovaně a erudovaně, je to do pěti procent. Umělých svěračů se za rok dělá 15 až 20.

Mohl byste shrnout, jaká onemocnění s mužem řeší urolog?

Nejzávažnější je rakovina prostaty, která je druhou nejčastější příčinou úmrtí českých mužů na zhoubné onemocnění. Ve stadiu, kdy se dá definitivně vyléčit, nezpůsobuje žádné potíže. Když už potíže způsobuje, je ve stadiu, kdy ji vyléčit nelze. Základem je pohmatové vyšetření, biopsie a test PSA. Pokud pacient přijde včas, lze zachovat kontinenci a většinou i schopnost erekce. Ve stadiu, kdy už rakovinu prostaty vyléčit nemůžeme, jsme díky pokroku farmakoterapie schopni ji dlouhodobě léčit a máme k dispozici stále se rozšiřující léčebné armamentarium.

Velmi častou obtíží je nezhoubné zbytnění prostaty. Po padesátém roce věku je má každý muž. Na životě ho sice neohrožuje, ale často mu výrazně narušuje jeho kvalitu a v pokročilejším stadiu může poškodit i jeho zdraví. Obvyklý a účinný způsob léčby první linie je léčba medikamentózní, v pokročilejších stadiích bývá nezbytné řešení invazivní a operační.

Další potíží, kterou urolog s pacientem řeší, jsou sexuální dysfunkce, jako porucha erekce, ejakulace a libida. Sice nebolí, ani se na ně neumírá, ale zásadně narušují kvalitu života. Často jsou s onemocněními prostaty spojeny, ale mohou zdánlivě paradoxně vzniknout až po jejich léčbě. Často jsou důsledkem i kardiovaskulárních onemocnění a stárnutí. Mohou být významnou předzvěstí kardiovaskulárního onemocnění a varovným signálem, který pomůže zasáhnout léčebně včas. Pomáhá medikamentózní léčba, máme na výběr čtyři varianty. Kde nejsou medikamenty efektivní, přichází v úvahu řada modalit, jako vakuová zařízení, injekční léčba a implantace penilní protézy.

Urolog se zabývá rovněž symptomy dolních močových cest (LUTS), které jsou spojeny s plněním a vyprazdňováním močového měchýře. Problém se často objeví po operačních výkonech pro onemocnění prostaty. Nezáleží na technice operace, výskyt inkontinence není menší po laparoskopických či roboticky asistovaných operacích, záleží především na zkušenostech operatéra. Porucha je většinou dočasná a intenzivní rehabilitací se v průběhu jednoho roku po operaci upravuje, nebo alespoň výrazně zlepšuje. Pokud se tak nestane, jsou po pečlivém vyšetření a analýze příčin na místě další operační korekce, jako implantace umělé pásky nebo implantace umělého svěrače močové trubice.

Na internetu je plno reklam na jednoduché řešení úniku moči, co o tom soudíte?

Ke vzniku symptomů dolních močových cest mohou vést příčiny relativně banální a snadno vyléčitelné, od zánětu močového měchýře a močových cest, přes neurogenní poruchy, až po problémy podstatně závažnější, jako jsou kameny v močových cestách, rakovina močového měchýře a rakovina močových cest. Z toho vyplývá, že není úplně moudré a dobré, když muž se symptomy dolních močových cest jde do lékárny, zakoupí potravinový doplněk a pak vyčkává, jak mu to pomůže. Důležitá je diferenciální diagnostika, a tu neudělá lékárník a neudělá ji ani sám pacient na základě toho, co nakoupí v lékárně. Udělá ji pouze lékař. Proto by muž, který má problémy, měl zavítat ke svému praktikovi, a ten by ho měl v případech, kdy uzná za vhodné, poslat k urologovi.

Zdroj: MT