Destigmatizaci by měli vést lidé s vlastní zkušeností s duševním onemocněním

V ČR je přes 603 000 lidí léčeno v ambulantní psychiatrické péči, z toho je 60 000 mladších 18 let. Přesto stále ještě o duševním zdraví a nemocech panuje mnoho polopravd a mýtů, které způsobují, že se lidé bojí o svých problémech mluvit a řešit je. O stigmatizaci duševních onemocnění nejen v Česku jsme si povídali s německým profesorem psychiatrie Dr. med. Georgem Schomerusem, University of Greifswald, který na toto téma koncem května 2018 přednášel v Národním ústavu duševního zdraví na základě pozvání nově vzniklé iniciativy Na rovinu, která se v České republice věnuje destigmatizaci duševních onemocnění.

• Jak podle vás v současné době doléhá stigmatizace na pacienta, praktického lékaře a psychiatra?

Z perspektivy pacienta je to zamlčování, zatajování a obtíž otevřeně mluvit o svých problémech a zkušenostech, trpí‑li psychickými problémy nebo sebevražednými myšlenkami. Jde o ponuré a nešťastné zkušenosti, o kterých jsou lidé přesvědčeni, že je nemohou otevřeně sdílet. Obávají se stigmatizace a diskriminace. A to pak samozřejmě ještě zhoršuje jejich psychické problémy, k čemuž přispívá i fakt, že tito nemocní mají problém najít zaměstnání, protože v této oblasti bohužel stále značná diskriminace existuje.

Mluvíme‑li o praktických lékařích, zde vidím dva problémy. Jedním je identifikovat ty, kteří trpí psychickými problémy, protože to předpokládá o tom s nimi hovořit, a k tomu se lékař musí cítit fundovaně, což může být někdy problém. Je ale třeba si uvědomit, že čím více o této problematice hovoří, tím snadnějším se to pro něho stává. A pak nastává druhá otázka. Zjistí‑li praktik, že pacient trpí psychickými problémy, jaké jsou další možnosti? Jaké v okolí existují služby, kam může nemocného poslat.

• To je zejména v některých lokalitách problém…

Ano, jak vím, péče v České republice je v tomto směru stále ještě celkem centralizovaná, takže je obtížné např. využít komunitních služeb nebo poslat nemocného do nějakého lokálního zařízení, které by poskytovalo potřebné služby. Proto se lékaři domnívají, že je pro pacienty často lepší, když je léčí oni sami, což může být někdy obtížné, protože mohou pociťovat, že k tomu nemají dostatek zkušeností.

• U některých pacientů trpících např. přehnanou obavou o své zdraví či úzkostmi se někdy mohou lékaři diskusi vyhýbat a raději takovéto pacienty posílají k dalším kolegům, specialistům…

To je velmi obtížné. Máte‑li někoho, kdo si neustále stěžuje na fyzické symptomy a je přesvědčen, že jeho zdravotní problémy jsou fyzického charakteru, je velmi těžké říci mu „podívejte se, udělali jsme všechna dostupná vyšetření a domnívám se, že jde o psychologický problém“. V tu chvíli se pacient cítí, že již není brán vážně a nedostává se mu péče, na niž má nárok. Právě i z důvodu letité stigmatizace duševních onemocnění pacient psychický charakter onemocnění odmítá. Lékař by to ale říci měl, a v tomto směru je třeba praktickým lékařům nabízet potřebný trénink, jak s takovými pacienty jednat, jak jim takovou zprávu sdělit. Je hlavně třeba je ubezpečit o tom, že víme o jeho problémech, nepochybujeme o nich a nemyslíme si, že si by si je vymýšlel, ale takovéto symptomy mají mnoho důvodů a příčin. Mohou zde být fyzické příčiny, které můžeme vidět na snímcích a laboratorních vyšetřeních, ale jsou i psychologické příčiny, na které se v případě, kdy jsme nenašli fyzické důvody, musíme zaměřit. Takového pacienta je dobré poslat k psychologovi nebo psychoterapeutovi. To může být ale obtížné, nejsou‑li takové služby v místě dostupné. Snazší je pak nabídnout antidepresiva s tím, že fungují i proti bolesti, a přidat je k léčbě bolesti, což vesměs pacienti akceptují snáze.

• A jak se stigmatizace projevuje z pohledu psychiatra?

Jako psychiatr se k pacientovi musím chovat vždy profesionálně, vážit si ho a léčit ho s respektem. Z pozice naší profese je třeba mít na paměti strukturu psychiatrické péče, zejména v situaci, kdy nepracuje ve prospěch pacienta. Jde například o situace, kdy máme pouze velkou centrální psychiatrickou nemocnici a všichni pacienti musejí hodinu či dvě cestovat, aby se tam dostali. To samozřejmě netvoří dobré podmínky k poskytování správných a dobrých psychiatrických služeb. Takže bychom měli volat především po lepších službách v našem oboru, jako jsou denní kliniky nebo oddělení v menších nemocnicích atd. Naším úkolem je tedy usilovat o změnu struktury těchto služeb směrem od centrálních služeb ke službám na komunitní úrovni.

• V přednášce jste se zmínil o problematice kontinua. Jde o něco nového?

Kontinuum zde bylo vždy, ale převážně se používalo stanovování diagnóz podle jasného ohraničení, kdy buď nemocný jsem, nebo nejsem. Jde‑li o zlomenou nohu, buď ji zlomenou mám, nebo ne, ale jde‑li např. o diabetes, o vysoký tlak, je to otázka nastavení hranice, od kdy již půjde o onemocnění. A u duševních chorob je to stejné. Je to kontinuum a potřebujeme kategorie a hranice, abychom mohli rozlišit diagnózy, které již léčíme, a kdy ještě ne. Myslím, že způsob, jakým mluvíme o psychických onemocněních, nás i okolí nutí vidět věci černo‑bíle, a to je špatně.

U každého z nás se mohou vyskytnout určité symptomy psychického onemocnění, všichni máme v životě těžké chvíle, kdy nám někdo zemře, ztratíme práci, rozpadá se nám vztah, zkrátka období, kdy na tom nejsme psychicky dobře. A budeme‑li více mluvit o kontinuu v oblasti duševního zdraví, bude snazší se přiblížit těm, kdo se v daném momentě necítí dobře. Nejsou stejně nemocní neustále celý život, mají období krizí, epizody onemocnění, ale uzdraví se a je jim lépe…

• Vnímat psychiatrické onemocnění v rámci kontinua by tedy mělo pomoci společnosti více akceptovat tato onemocnění?

Jednoznačně. Takové onemocnění pak bude mnohem snáze akceptováno i nemocnými. A pro lékaře bude mnohem snazší komunikovat s pacientem a říci mu, kdy a jakou bude potřebovat léčbu. A očekával bych tedy, že i adherence k léčbě bude lepší.

• V ČR nyní probíhá velká reforma psychiatrické péče. Ve vaší zemi již nějaké změny zejména v rámci destigmatizace proběhly. Co se u vás změnilo?

Myslím, že jsme mnohem otevřenější v oblasti onemocnění, jako jsou deprese a úzkosti. Nyní je mnohem snazší o těchto onemocněních hovořit, protože o vlastní zkušenosti s nimi otevřeně mluví v médiích některé známé osobnosti. Obecný trend u nás je nyní takový, že jako společnost bychom měli více akceptovat ty, kteří nejsou perfektně stále vyrovnaní a silní a mají třeba depresivní epizody. Zatím se nám ale nepodařilo tohoto výsledku dosáhnout u závažných psychiatrických diagnóz, jako je např. schizofrenie. Naopak pozorujeme rostoucí neochotu přijmout tyto osoby, a to nejen v Německu, ale i v řadě jiných zemí. Jde zřejmě o všeobecný trend, kdy je společnost méně ochotna integrovat nepředvídatelné osoby. Nevíme proč, ale lidé se závažným psychickým onemocněním jsou nyní ještě méně akceptováni, než tomu bylo v minulosti.

• Nemůže to mít souvislost s problematikou migrace?

Ne, získaná data tuto teorii nepotvrdila.

• Zmínil jste, že jsou dost velké rozdíly mezi jednotlivými národy ve smyslu stigmatizace, čím to vysvětlujete?

Vedle kulturních rozdílů je to záležitost zdravotního systému a jeho dostupnosti. Tam, kde nemocné posíláme do velkých a vzdálených psychiatrických léčeben, kde setrvávají dlouhé týdny, měsíce, dokonce roky, je takové onemocnění vnímáno společností jako velmi vážné. My jako lékaři se ale mnohem častěji setkáváme s ne tak závažnými případy zejména depresí, úzkostí atd. Častější kontakt s lehčími formami onemocnění mění to, jak společnost na tato onemocnění pohlíží, a určitě následně snižuje práh, kdy lidé se svými problémy navštíví lékaře. Myslím, že hlavní rozdíl mezi západními zeměmi a zeměmi bývalého východního bloku je rozvoj psychiatrických služeb, jejich začlenění do komunity a decentralizace. U nás máme pro lidi s duševním onemocněním mnohem více denních klinik, ambulancí, poraden a oddělení v malých nemocnicích. Velká centrální zařízení jsou stále méně častá a zmenšují se.

• Kde vidíte další cíl na cestě destigmatizace?

Posílit vnímání lidí, aby se dokázali postavit za svá práva. Psychická onemocnění jsou velmi častá, nejde jen o ty vážné případy, kde je vyléčení obtížné, ale je spousta vážně nemocných, kteří se vyléčí. Je důležité, aby ti, kteří prošli léčbou, s níž nebyli spokojeni, s přístupem, který je urážel a ponižoval, otevřeně promluvili, řekli nahlas své pocity a obavy. Jedině tak se může zabránit tomu, aby se to znovu opakovalo. V čele společenské změny by podle mého názoru měli stát lidé s vlastní zkušeností s duševním onemocněním.

• Stigmatizace je spíše záležitostí celé společnosti než psychiatrie samotné?

Stigma není problém pacienta, ale společnosti. I když určitá stigmatizace je problém i mezi lékaři, protože jsme to my, kdo s těmito nemocnými a jejich problémy přichází nejvíce do styku, a záleží na naší prezentaci, komunikaci… Největší podíl ale zcela určitě sehrává společnost, potažmo struktura péče. Ta určuje, jak budeme vnímat lidi s duševním onemocněním, jak chceme, aby žili, jakou by měli mít péči… Je ale třeba si uvědomit, že toto onemocnění je velmi časté, takže je v našem nejlepším zájmu mít dobrý a funkční systém a léčit každého s respektem.

• Jak hodnotíte současnou psychiatrickou péči v České republice?

Vím, že u vás úspěšně probíhá potřebná reforma. A institut (NÚDZ), kde se nacházíme, je něco tak velkolepého a skvělého… V tom daleko převyšujete Německo. My nemáme žádnou národní iniciativu proti stigmatizaci ani žádný podobný národní institut duševního zdraví. Je úžasné, kolik mladých lidí a s jakým entuziasmem zde pracuje na nejrůznějších projektech. Je toho tolik, co je třeba dělat, a zde vidím obrovské množství nápadů. Je to v současnosti jedno z nejúžasnějších míst, kde může psychiatr pracovat, bádat a podílet se na destigmatizaci psychiatrie.

Zdroj: MT