Reforma primární péče je na spadnutí

Přesně před rokem jsme hodnotili celoevropskou konferenci praktických a rodinných lékařů WONCA 2017. Jak se její konání v ČR promítlo do práce SVL a praktických lékařů vůbec?

Evropská konference WONCA byla nesporným mezinárodním úspěchem. Zúčastnil se jí i značný počet českých praktických lékařů, a hlavně potěšitelný byl zájem mladých lékařů, což následně vedlo k jejich vyšší aktivitě ve společnosti. Na konferenci byla prezentována řada inspirujících témat, která se dále postupně rozpracovávají a objevují se v doporučených postupech nebo v některých našich strategiích a v návrzích reformy. Aktivita mladých praktiků se projevila konkrétně zájmem o práci v jednotlivých pracovních skupinách a sítích mezinárodní organizace WONCA, takže dnes máme zástupce ve skupině pro kvalitu, pro výzkum, venkovské praktické lékařství, v akademii učitelů, v oblasti kardiovaskulární prevence, v gastroenterologii apod.

Jak jejich aktivity podporuje výbor SVL?

Na letošní výroční konferenci SVL v Karlových Varech bude speciální sekce, kde chceme širší základně představit mezinárodní pracovní skupiny a naše reprezentanty v nich. Začínají se mezinárodně prosazovat a přinášejí know‑how zpět společnosti. Výbor společnosti si to uvědomuje a mezinárodní aktivity těchto zástupců podporuje i ekonomicky.

A co další mezinárodní aktivity v kontextu s těmi domácími?

Kromě výše uvedeného máme zastoupení v radě WONCA a také v mezinárodním konferenčním výboru, který rozhoduje o budoucnosti konferencí. Osobně působím jako poradce světových konferencí, a to díky úspěchu světové konference WONCA 2013.

Zahraniční agenda však představuje jen část života společnosti, největší podíl práce je doma. Současný výbor je mimořádně výkonný a vykonal spoustu práce. Myslím, že i kolegyně a kolegové si uvědomují, že práce ve výboru není jednoduchá; ostatně v letošních volbách nekandidovalo padesát lidí, ale jen něco přes dvacet. Nový výbor čeká těžké období hlavně v souvislosti s plánovanými změnami. Současný ministr vyslyšel doporučení OECD, WHO a naše argumenty a inicioval vznik skupiny pro reformu primární péče. Zdá se, že reformní návrhy se již rýsují, akční dokumenty se vytvářejí a první změny by se mohly začít uplatňovat již v příštím roce.

Jak vnímají vaši kolegové v ordinacích nastávající změny?

Snad pozitivně. U některých změn předpokládáme přechodné období; všichni praktičtí lékaři nemohou reagovat na mávnutí proutku. Ale věřím, že kolegové ocení možnost rozvoje oboru a svých kompetencí.

Patří do nové koncepce primární péče i rozvolnění preskripčního omezení?

Existuje seznam léků, které považujeme za vhodné uvolnit pro praktické lékaře. Myslíme si, že omezení „L“ je zbytečné. Podle nás je smysluplné omezení pouze indikační, tak jako to funguje v západoevropských systémech. Nicméně chápeme, že existují bariéry a ekonomické souvislosti, takže náš ideální seznam je vytvořen s ohledem na hranice možného. Změny očekáváme od 1. ledna 2019.

A co další kompetence?

Kromě preskripce léků jde také o zdravotnické prostředky, kde je plno zbytečných omezení, která komplikují život hlavně pacientům. Jde výkony, které jsou praktičtí lékaři schopni provádět a přispívat ke zkvalitnění péče. Jestliže bude zajištěna úhrada, jsou schopni do příslušných přístrojů investovat.

V měřítku našeho regionu jsme velmi úspěšní v rozvoji metod POCT. CRP, INR, imunochemický test na okultní krvácení, glykémie, glykovaný hemoglobin, streptest už jsou v ordinaci běžně dostupné metody. Nicméně za dveřmi čekají další metody, které mohou pomoci lékařům v klinickém rozhodování; například vyšetření D‑dimerů, kalprotektin. Z přístrojových metod jde o spirometrii, ale třeba do budoucna také o sonografii.

Je potřeba dívat se do budoucna a umožnit praxím rozvoj za určitých podmínek, které zaručí kvalitu a efektivitu.

V současnosti je kladen důraz na kvalitu péče. Jak tomu je v ordinacích praktických lékařů?

Zajišťování, a ještě víc dokazování kvality péče u autonomně pracujících praktických lékařů je složité. Parametry zdravotních pojišťoven do určité míry mohou hodnotit kvalitu praxe. Hodnocení pacientů má určitý, nicméně omezený význam. Oblíbený nebo poddajný lékař nemusí být ten nejlepší.

Existují indikátory organizace péče, které už dnes pojišťovna využívá, jako je třeba rozsah ordinačních hodin, možnost objednání, procento preventivních prohlídek provedených v registrované populaci nebo procento pokrytí screeningem. Do budoucna musí pojišťovna ocenit, jakou část péče praxe pokryje a jak ubere zátěž systému. Jde třeba o dispenzarizaci diabetiků, jiných skupin chronických pacientů nebo stabilizovaných onkologických pacientů. Péče o chronické pacienty bude nadále představovat největší zátěž pro celý zdravotní systém a nejvyšším zájmem pojišťovny musí být, aby pokud možno co nejvíce péče pokryla primární péče, protože je logicky nejlevnější. Stejně tak v oblasti časné diagnostiky. Pojišťovny najdou nástroje pro to, aby zhodnotily, do jaké míry je schopen praktický lékař tuto péči poskytnout.

Jiná věc je hodnocení klinických indikátorů péče, kolik parametrů praktický lékař u svých pacientů zkompenzuje. Platba závislá na hodnocení klinických parametrů (tzv. pay for performance) se ukazuje v Evropě jako problematická. Vzorek konkrétní ordinace je obvykle malý, aby bylo možné uplatnit statistická pravidla. To může vést ke zkresleným hodnocením. Různé ordinace pokrývají jinou kvalitu populace; z hlediska vzdělání, věku, rizik, podle práce, podle ekonomické situace.

Jak na tom je Evropa s měřením kvality v primární péči?

Musím říci, že v Evropě, která má už za sebou testování indikátorů za účelem diferencovaného odměňování, tak jako třeba v Nizozemsku nebo ve Velké Británii, jsou plátci opatrní při výběru indikátorů. Důraz na ně se většinou do péče promítne ve výsledku nepříznivě. Když v Nizozemsku dali jako indikátor kvality počet telefonních konzultací, tak lékaři začali tolik telefonovat, že jim nezbyl čas na jiné výkony. Tyto indikátory kvality i ty organizační se musejí poměrně opatrně nastavovat tak, aby nedošlo k nepříznivé modifikaci péče a motivace poskytovatelů.

Jak to je se vzděláváním praktických lékařů?

Tam je hegemonem naše odborná společnost, ať už formou klíčových kongresů, regionálního vzdělávání, doporučených postupů, webových stránek, nebo prostřednictvím časopisu. Kvalita péče souvisí samozřejmě se vzděláváním lékařů, se zájmem praktiků o vzdělávání a souvisí to také s možností se vzdělávat. U nás převažující individuální praxe omezují přístup ke vzdělávání. Naopak ve skupinových praxích je možnost zastoupení jednodušší. Faktem je, že přibývá možností kvalitního distančního vzdělávání.

Jak budou v návrhu reformy primární péče zastoupena sdružování praxí?

Členové reformní skupiny si uvědomují, že změn nelze dosáhnout nějakou organizační směrnicí. Lze nabízet a popisovat určité modely, lze poukazovat na výhody a lze dávat příklady. Ke sdružování praxí dochází do vysoké míry spontánně. Příkladem je skutečnost, jak rostou řetězce. Ty rostou proto, že nároky na jednotlivého praktického lékaře z hlediska kvality, organizace, legislativy jsou takové, že samostatný lékař je může zvládnout jen s úsilím, které hraničí s vyčerpáním. Proto rostou spontánně řetězce, proto také spontánně lékaři zakládají sdružené praxe, proto je tolik lékařů, kteří nechtějí převzít odpovědnost za svoje vlastní praxe. Souvisí to také s feminizací praktického lékařství a obecně s moderním přístupem mladých lidí, kteří více hledí na rovnováhu pracovního a osobního života.

Jak to vypadá s praxemi na venkově?

Celosvětově platí, že je lepší mít ve střediskové obci dobře vybavenou praxi než tři špatně vybavené a živořící praxe v místech s malou dostupností populace. V době dobré dopravní obslužnosti a mobility je zbytečné a neefektivní, aby byla ordinace v každé vesnici. Na druhou stranu je třeba přemýšlet, zdali i v našich podmínkách by nebylo namístě přizpůsobit část specializační přípravy budoucímu působení lékaře ve venkovské izolaci.

Jaké změny chystáte v kolorektálním screeningu?

Screeningový program čekají změny. Náš program, který byl tak ambiciózní ze začátku, byl opřen zejména o aktivitu praktických lékařů a byl vzorem po mnoho let pro zahraničí. V současnosti tomu tak už není; spíše za Evropou zaostáváme, a to z několika důvodů. Byli jsme první zemí, která v celostátním měřítku uvedla imunochemické testy. To byl nesporně správný krok, který zvýšil účast ve screeningu, přinesl větší zájem praktických lékařů i cílové populace. Nicméně pro imunochemické testy nebyla stanovena žádná kritéria kvality; variabilita pozitivity testů byla nepřijatelná; od tří a půl do dvanácti procent. U jednoho praktika byla pravděpodobnost následného doporučení kolonoskopie méně než 1 : 25, u jiného doktora 1 : 8. Je třeba standardizovat imunochemické testy a postupovat podle evropského doporučení, které připouští pouze kvantitativní testy.

Kvantitativní imunochemické testy lze vyhodnocovat buď na analyzátorech v laboratoři, nebo na přístrojích POCT v ordinacích lékařů, které jsou zařazeny do systému externí kontroly kvality. Metoda musí mít nastavitelnou hladinu pozitivity, a to nejméně od 15 μg hemoglobinu na gram stolice. Odběr musí proběhnout příslušnou pomůckou kvantitativně. To jsou tři zásadní požadavky: kvantitativní odběr, přístroj umožňující kvantitativní stanovení výsledku a externí kontrola kvality. Odborné společnosti, Sdružení praktických lékařů ČR, ministerstvo, ti všichni podporují přechod na tyto parametry.

Jak budou praktiční lékaři motivováni k této změně?

Ti lékaři, kteří nejsou vybaveni nebo se nechtějí vybavit potřebnými analyzátory, využijí služeb laboratoře. Zároveň je potřeba změnit chápání role praktického lékaře, který až dosud byl vnímán jako ten, který především vlastní test provádí. Screening však spočívá především v komunikaci s pacientem; praktický lékař musí pacienta informovat, musí zhodnotit, jestli je pro screening vhodný, vysvětlit mu význam screeningu, ke screeningu ho dovést, poskytnout mu v 55 letech možnost volby mezi screeningovou kolonoskopií a provedením kvantifikovaného testu ze stolice. Následně pacientovi vydá kazetu a po provedení testu v ordinaci nebo v laboratoři musí interpretovat výsledek, eventuálně vysvětlit, co bude následovat, anebo mu zajistit kolonoskopii v případě pozitivity. Na kolonoskopii musí praktik pacienta připravit a opět interpretovat její výsledek.

Tato činnost praktického lékaře bude pokryta kódem, který nazýváme preanalytický nebo komunikační, zatímco vlastní vyšetření bude pokrývat jiný kód, který bude společný s laboratorním kódem. To znamená, že praktik bude odměněn jiným způsobem za screening. Stávající úhrada nepokrývala roli praktického lékaře ve screeningu. Kód nebyl motivační, zejména pro lékaře, kteří používali modernější metodu.

Jakou cílovou skupinu by měl kolorektální screening pokrývat?

O tom se vede diskuse. Jako jediní na světě nemáme stanovenou horní hranici. To nás diskvalifikuje v mezinárodních srovnáních. Počítáme s pokrytím celé populace, přičemž dobře víme, že ve věku nad 75 let je už vhodných pacientů stěží polovina.

Diskutuje se o tom, zda by se nemělo se screeningem začít dřív, zda třeba nabízet screeningovou kolonoskopii v jiném věkovém rozmezí a tak dále. Toto všechno je v diskusi, ale není to klíčové. Klíčový je přechod ke kvantifikovaným testům, klíčová je změna chápání role praktického lékaře a s tím příslušná změna v oblasti vykazování kódů. Samozřejmě jde i o další věci, ale ty se týkají screeningových kolonoskopických center a datového auditu.

Jak budete komunikovat tyto změny směrem k praktickým lékařům?

Praktičtí lékaři budou informováni prostřednictvím plánovaných aktivit. Začátkem listopadu se koná v Praze konference Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP, kde bude prostor pro interdisciplinární diskusi. Je to jedno z témat na konferenci v Karlových Varech. Kolega Šonka jako předseda Sdružení praktických lékařů ČR vysvětlí úhradové změny. Příští rok chceme společně se Sdružením praktických lékařů ČR kolorektální screening pozvednout jako velké téma.

K reformě primární péče patří i účast v reformě psychiatrické péče, konkrétně spolupráce praktiků s komunitními centry psychiatrické péče. Jak je tento fakt zohledněn v plánech SVL?

Psychiatři pracují usilovně na reformě, ale dluží nám informace, především ve výkladu interakce a změn, které nás čekají. Jedna ze splátek tohoto dluhu proběhne také na výroční konferenci, kam přijede doc. MUDr. Martin Anders nám to vysvětlit a získat nás pro spolupráci. To je jedna z možností, jak téma probrat v otevřené scéně.

Praktici by měli převzít i péči o stabilizované onkologické pacienty. Budou v tomto směru edukováni?

Spolupráci s onkologickou společností má na starosti docent Býma. Za onkologickou společnost přednese vizi budoucí role praktických lékařů v této oblasti na výroční konferenci praktiků vizi doc. Jana Prausová, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP.

Elektronizace zdravotnictví byla nedávno považována za „neslušné slovo“. Jak vnímáte tuto problematiku ze současného pohledu?

V této problematice jsme velmi zpožděni. Já to neumím vysvětlit ani ukázat na viníka. Možná to je vina špatně uchopených projektů na samém začátku, které vedly ke ztrátě důvěry. Možná jde o konzervativnost českých lékařů nebo nešikovnost autorit. V každém případě je potřeba dohnat Evropu.

I s ohledem na GDPR jsem přesvědčen, že profit ze sdílení dat převažuje jeho rizika. Příkladem je vznikající projekt pro Prahu, v němž se budou sdílet data o tísňové péči. To je hodně zajímavé téma. Z diskuse jasně vyplývá potřeba propojení praktického lékaře s institucemi, které poskytují akutní tísňovou péči.

To, že z nemocnice a od specialistů nedostávám zprávy elektronicky, vnímám jako problém. Jeden z největších nákladů v mé ordinaci jsou tonery. Věřím v elektronizaci zdravotnictví.

Jak je to s podporou elektronizace zdravotnictví v ordinacích praktických lékařů ze strany oficiálních institucí, v jejichž zájmu by mělo být sdílení dat a transparentnost v poskytování péče?

Problém je v tom, že v oblasti IT ambulantní péči nikdo a nikdy nepomohl. Z toho, co vyděláme z úhrad od pojišťoven, si koupíme software, hardware a nějak s tím zacházíme. Systém se o nás, na rozdíl od jiných zemí v Evropě, v této oblasti nikdy nestaral. O nemocnice se staral, o praktické lékaře nikoliv. Výsledkem toho je vysoká variabilita v používaném hardwaru i softwaru. Stát nikdy nepodpořil třeba jednotný software, který by komunikaci a sdílení dat usnadnil, který by ušetřil mnoho peněz jak doktorům, tak pacientům, ale i institucím. Z jednotné aplikace a systému by si ÚZIS lépe stahoval data. Stát tuto problematiku úplně opomenul. Pořád si myslím, že stát má ještě šanci se rozhodnout, zdali něco v tomto směru neudělá.

Kdyby jen zlomek peněz, které jdou na nejrůznější podporu nemocnic, šel na podporu IT pro ambulantní sféru, ale nejen na vybavení, ale i prostě na servis a vzdělávání lékařů, tak by systém ušetřil, měl by daleko lepší zdravotníky, klidnější, šťastnější, kteří by mu poskytovali lepší a kvalitnější péči.

Stát nás nechává napospas firmám poskytujícím software, jejichž služby jsou drahé. Regulované prostředky veřejného zdravotní pojištění přeposíláme do světa neregulovaného IT obchodu.

Zdroj: MT