Náš rozhovor - Jak si vede česká dermatologie?

Před třiceti lety byli dermatologové nezřídka častováni nelichotivou přezdívkou „mastičkáři“. Od té doby se však dermatologie proměnila ve velký obor. O tom a mnohém dalším jsme hovořili s prof. MUDr. Janou Hercogovou, CSc., MHA, přednostkou Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, která působí také v Dermatovenerologické ambulanci IKEM a v řadě odborných společností a od letoška se ujala i role výkonné předsedkyně redakční rady Medicíny po promoci.

Na jaře jste organizovala 24. národní dermatologický kongres. Jaké dojmy jste si z něj odnesla, které téma a kteří přednášející vás nejvíce zaujali?

Než se kongres dopracoval k přívlastku „národní“, musel projít poměrně dlouhou historií, jejíž začátky byly nesnadné a skrovné. Když jsem v roce 1995 převzala kliniku zde Na Bulovce, bylo mi teprve třicet šest let. Přednostové ostatních kožních klinik byli v té době samozřejmě mnohem starší, a to byl trochu problém, který mi takříkajíc nedal spát. Oslovila jsem tedy tehdejšího děkana prof. Kouteckého s návrhem, že bych chtěla začít organizovat kongresy. Do té doby poslední dermatologický kongres ve smyslu „národní“ byl totiž v roce 1988 a poté u nás vzdělávací akce (nejen) tohoto typu zcela chyběly. S organizováním takových setkání jsem tenkrát pochopitelně neměla žádné zkušenosti. Pana profesora jsem požádala, zda by neudělal přednášku o kůži z pohledu dětského onkologa; můj návrh ho zaujal, ochotně mu vyhověl a výsledkem byla devadesátiminutová prezentace v Kongresovém centru Nemocnice Na Homolce. Tam jsme v organizaci kongresů pokračovali dalších deset let, poté se kongres začal stěhovat na různá místa a v posledních asi sedmi či osmi letech se v roli místa konání střídají Brno a Praha.

Zmíněný první kongres v roce 1995 mi zcela změnil život. Přijel tam totiž jakýsi Američan, z nějž se posléze „vyklubal“ předseda International Society of Dermatology. Za tři roky, když Univerzita Karlova slavila 650 let od svého založení, přijel znovu a přivezl s sebou padesát odborníků z USA i Evropy. Jeden z nich se mě při přípitku v Karolinu zeptal, zda bych nezorganizovala evropský kongres. To byla velká nabídka a změna v mém profesionálním životě, a proto je právě kongres z roku 1995 mou srdeční záležitostí.

Na letošním kongresu se objevila řada zajímavých témat, např. léčba lupus erythematosus (prof. Nikolič ze Srbska), sklerodermie (prof. Štork z VFN), neurologická onemocnění s kožními příznaky (doc. Salavec z Hradce Králové) nebo očkování v dermatologii (prof. Tomecki z Clevelandu). Snažíme se každý kongres zaměřit na nějaké konkrétní téma a je důležité, aby bylo interdisciplinární, protože to má pro dermatologii vždy velký přínos – mezioborové souvislosti mají ostatně význam pro každý obor. Když jsem hledala téma pro letošní kongres, napadlo mě, že by možná bylo zajímavé nějak je propojit se stým výročím republiky, které letos slavíme. Podívala jsem se tedy, co vše se událo v roce 1918 v dermatologii, a zjistila jsem zajímavé skutečnosti, např. že profesor František Šamberger převzal tehdejší kožní kliniku ve Všeobecné nemocnici v Praze nebo že se v témže roce 1918 narodil profesor Zdeněk Šťáva, který byl přednostou druhé dermatovenerologické kliniky VFN, a témata jsem vybírala právě podle toho, čemu se klinika věnovala. Tyto tematické okruhy jsme rozšířili o mnohé další, nové, a tak se na kongresu kromě jiného poprvé objevilo téma dermatologické endokrinologie. Pozvání přijal např. profesor Vlček z FN v Motole, který hovořil o vyšetření protilátek a o thyreopatiích, jež s dermatologií úzce souvisejí, profesor Lotti z Říma představil vitiligo jako systémové onemocnění, profesor Lebl z FN v Motole měl přednášku o tom, jak pigmentové změny mohou být spojeny se systémovým onemocněním. Mezi hlavní témata jsem cíleně nezařadila psoriázu, a to jednak proto, že je dnes diskutována ze všech kožních chorob nejvíce, jednak proto, že bylo jisté, že se na kongresu objeví v rámci sympozií. Je to přirozené vzhledem k biologickým lékům k terapii psoriázy. Současně se ale tato nová skupina léčiv využívá v našem oboru i v léčbě hidradenitidy (o chirurgické terapii tohoto chronického onemocnění přednášel kolega Dahmen z FN KV), chronické spontánní urtikarie (téma přednášky prim. Křížkové z NNB), pokročilých kožních nádorů nebo off‑label u řady dalších diagnóz. A nyní máme i biologický lék k terapii těžkého atopického ekzému. Součástí kongresu byly kazuistiky neobvyklých dermatóz i prezentace prof. Lot­tiho, vedoucího redaktora Dermatology Therapy, pro rezidenty – jak přednášet a publikovat.

Vaše osobnost je úzce spjata s Dermatovenerologickou klinikou Nemocnice Na Bulovce a s Českou akademií dermatovenerologie. Co vás více zaměstnává – funkce přednostky kliniky, nebo role předsedkyně společnosti, která ročně organizuje několik českých a často i mezinárodních kongresů?

Musím říci, že mě snad nejvíce ze všech funkcí, v nichž jsem působila, zaměstnávala funkce předsedkyně Evropské akademie dermatologie a venerologie (EADV), kterou jsem vykonávala šest let (byla jsem dva roky první prezidentkou–ženou a vůbec prvním prezidentem ze zemí bývalého východního bloku), ale asi ještě náročnější byla role prezidentky evropských a světových kongresů. To jsem prakticky trávila čas na cestách po celém světě. V posledních dvou letech už je mé tempo klidnější, mám více času na sebe i na věci, které mě zajímají a které chci dělat – například připravuji velkou učebnici dermatovenerologie, která by měla vyjít ještě v tomto roce.

Co se týče České akademie, dělá mi velkou radost: od roku 2009, kdy byla založena, vzrostl počet jejích členů na 746, z čehož je více než pět set aktivních dermatologů, a kongresy, které organizuje, jsou považovány za akce s největší odbornou úrovní u nás. Velký důraz klademe na nejrůznější doškolovací akce, které jsou zaměřeny především na rezidenty (školy pro rezidenty v dermatohistopatologii aj.), ale i praktické lékaře a specialisty (např. sympozium estetické medicíny, kongres o kožních vzácných nemocech, melanomový den). Po jarním dermatologickém kongresu připravujeme na říjen Národní venerologický kongres. Naše klinika v Nemocnici Na Bulovce má totiž detašované pracoviště na vedlejší infekční klinice, kde je také největší centrum pro AIDS u nás, takže můžeme sledovat, jak neustále vzrůstá počet pacientů. Venerologie se u nás netěší zrovna velké pozornosti, a proto jsme si s kolegou Robem, jenž je jakousi duší zdejší venerologie, před dvěma lety řekli, že zorganizujeme venerologický kongres. Ten se setkal s takovým ohlasem, že se letos bude konat již potřetí.

Když se ohlédnete po své kariéře, které její body považujete za klíčové?

Prvním byla určitě téměř roční stáž ve Vídni u profesora Wolffa – bez ní bych dnes asi vůbec nebyla dermatologem. Bylo to hned po roce 1989, jednalo se o stipendium Terezy Schwarzenbergové: až tam jsem objevila, jak krásný je dermatologie obor, a velmi mnoho jsem se tam naučila. Dalším významným bodem byla stáž ve Filadelfii u profesora Ackermanna: to byl celosvětově uznávaný odborník, který místo kopírování trendů zažitých v oboru šel svou vlastní cestou a naučil mě především tomu, čemu se říká kritické myšlení. Třetím zlomovým bodem bylo, když jsem v roce 1999 jela na zasedání výboru EADV v Amsterdamu ucházet se o organizaci evropského kongresu. Pečlivě jsem si připravila prezentaci, již jsem konzultovala i s rodilým mluvčím, ale když jsem s ní měla vystoupit, nešla zobrazit… Nezbylo mi tedy než ji (samozřejmě v angličtině) shrnout bez jakýchkoli materiálů – a výbor EADV Prahu, první město mimo západní Evropu, vybral. Z dnešního pohledu je to docela zábavná historka, kterou navíc předcházelo i přesvědčování protikandidáta, abych od kandidatury odstoupila, že stejně nemám šanci. Tím začalo mé působení ve výboru Evropské akademie a posléze v International Society of Dermatology, kde jsem organizovala světové kongresy a další projekty po celém světě – například na světovém kongresu v Praze jsme rozdali 354 stipendií pro dermatology z celého světa. Ta práce mě moc těšila, kromě jiného i proto, že jsem díky ní mohla řadě lékařů zprostředkovat podobně důležitou šanci, jakou jsem dostala já sama v podobě zmíněné stáže ve Vídni. Pokud totiž chcete své znalosti v oboru neustále zdokonalovat a něco v něm dokázat, musíte „vyjet“ do světa.

Myslíte, že dermatologičtí pacienti mají dostatečný přístup k biologické a další moderní/drahé léčbě?

Je asi všeobecně známo, že nejčastější indikací biologik v našem oboru je psoriáza. V celé republice je 19 specializovaných center, která mohou poskytovat biologickou léčbu. Dnes léčíme navíc stovky pacientů pomocí klasických imunosupresivních přípravků, což je dáno právě vstupem biologické léčby do dermatologie (klasická systémová terapie je předpokladem ke zvážení možnosti léčby biologiky). Co se týče praktických lékařů, chtěla bych jim vzkázat, že pokud je pacient léčen pouze lokálními přípravky a má – velmi jednoduše řečeno – postiženo více než 10 procent plochy těla lupénkou, měl by jej lékař doporučit do některého ze zmíněných center, kde zvolí nejvhodnější léčebný postup. Léčba k dispozici je a každý, kdo ji potřebuje – aspoň mluvím‑li za naši kliniku, ji dostane. Náklady nejsou malé, ale je to otázka komunikace s pojišťovnami. Moderní léky se zastavit nedají, pacientů přibývá a přibývat bude. Když začneme léčit psoriázu biologikem, musíme počítat s tím, že jde o léčbu celoživotní (a to je velká změna v myšlení dermatologa), jakkoli se to zatím trochu bojíme říkat nahlas. Jistě se bude zlepšovat její forma a dávkování, ale skutečnost, že bude celoživotní, je již dnes nesporná. Další moderní léky pro řadu nemocí očekáváme.

Kterou „diagnózu“ máte nejraději? Hodně jste se věnovala lymské borelióze, přetrvává váš zájem i nadále?

Sem na tehdy nově zřízenou dermatovenerologickou kliniku 2. LF UK jsem přišla v roce 1987, v době, kdy se profesor Havlík začínal se svými kolegy věnovat lymské borelióze a do své skupiny potřeboval dermatologa. Vyzval mne, abych tomuto tématu věnovala svou kandidátskou práci, a tak jsem asi rok navštěvovala obvodní dermatology a v jejich kartotékách hledala dermatózy spojené s lymskou boreliózou. Všechny pacienty, u nichž jsem tyto diagnózy našla, jsem obeslala, poté jsem je všechny vyšetřila a zpětně zjišťovala, zda neměli systémové projevy boreliózy. Následovalo prospektivní sledování nemocných s kožními projevy boreliózy. Těch pacientů byly stovky a někteří „složití“ za mnou chodí dodnes. Také jsme s kolegou profesorem Pařízkem z Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN „U Apolináře“, který dříve působil v Nemocnici Na Bulovce, shromažďovali všechny těhotné s boreliózou, jež jsme pak společně vzali do péče takříkajíc každý za svůj obor. Dalším zásadním tématem bylo a je pro mne vitiligo – to už jsem byla, v souvislosti s mými angažmá v odborných společnostech, v kontaktu s různými zahraničními pracovišti, a s kolegou jsme v USA vydali o této chorobě pětisetstránkovou monografii. Naše klinika je vybavena excimerovým světlem pro léčbu tohoto onemocnění, které většina lékařů nesprávně považuje za neléčitelné. V poslední době se věnuji pacientům po transplantaci solidních orgánů, neboť díky dohodě s kolegou Hermanem, ředitelem Institutu experimentální medicíny v Praze, otevřeli v roce 2012 dermatovenerologickou ambulanci v IKEM. Péče o tyto nemocné je složitá, ale neskutečně zajímavá. Fakt, že dermatolog může ovlivnit rozhodování o pacientech již před transplantací, že riziko vzniku kožních nádorů může zásadně změnit prognózu nemocných, je pro mne stále novým, i když se nyní staráme společně s kolegy z Bulovky o téměř 2 000 nemocných. S problematikou transplantací souvisí téma imunosuprese, vedlejších účinků léčby i použití imunosupresiv a biologik nejen u transplantovaných, ale i např. HIV pozitivních. Zkrátka se snažím vymýšlet nové oblasti výzkumu zejména pro své postgraduální studenty. A protože pomalu plánuji předat kliniku mladším, věnuji se telemedicíně (www.derma‑help.cz).

Co nejvíce trápí českou dermatologii?

Přes obrovský posun za poslední zhruba čtvrtstoletí zůstává stále velké procento kožních nemocí, jejichž příčina či léčba stále nejsou známy. Nejde jen o nemoci vzácné – např. vitiligo postihující až 2 % populace lze zatím léčit jen u asi 70 % pacientů fokusovanou fototerapií, rozsáhlé cévní malformace (naevus ­flammeus) a kongenitální pigmentové névy lze zlepšit obvykle jen částečně pomocí laserů a chirurgických postupů, léčebně velmi špatně ovlivnitelná je sklerodermie zasahující podkožní tkáně, která může vést k deformitám končetin atd. Jsem moc ráda, že naše klinika je evropským centrem pro dvě skupiny vzácných nemocí – jednak pro vrozené malformace cév, jednak pro poruchy keratinizace (ichtyózy, keratodermie). Snažíme se získávat nové informace, spolupracujeme s genetiky z FN Motol, ale problematika je velmi složitá, a také, bohužel, často optimální léčba chybí. Co se týče terapie kožních chorob obecně, uvítala bych více even­tua­lit a rozšíření indikací léků již dobře známých (např. topický takrolimus lze použít u atopické dermatitidy, ale v jiných indikacích, kde také výborně působí, není schválen).

Osobně mne trápí, že kolegové po atestaci odcházejí z kliniky do privátních praxí, kde se věnují korektivní dermatologii na úkor dermatovenerologie jako celku. Důsledkem jsou různé „pavědy“ v podobě snahy o vznik nových pseudooborů jako „estetická medicína“, jako bychom léčili jinak než se snahou o co nejlepší estetický výsledek, protože kvalita života je dnes pro každého z nás velmi důležitá. Snaha o rozšiřování nabídky kosmetických zákroků je na druhé straně pochopitelná. Dermatovenerologie je jedním z oborů z nejhůře financovaných (bodově ohodnocených) zdravotními pojišťovnami, a tudíž kolegům nic jiného nezbývá. Stav je dlouhodobý a nikdo jej neřeší. Čekací doby na vyšetření u ambulantních kolegů jsou neúměrně dlouhé, proto na naši kliniku přijde denně kolem 50 pacientů bez objednání. Situace je podobná i na jiných klinikách. A systém vzdělávání rezidentů? To by byla zase jiná kapitola. Českou dermatologii však trápí pouze závist, protože úspěch se u nás neodpouští. Proto máme dvě odborné společnosti, dva odborné časopisy, nemáme jeden registr pacientů léčených biologiky atd. Ale přesto je dermatovenerologie krásný obor, který stojí za to umět. Snažím se o to již 34 let a stále se nestačím divit, jak málo toho vím.

Zdroj: MT