Postavení fibrinogenu v léčbě život ohrožujícího krvácení

Letošní XXV. kongres slovenských anesteziologů se zahraniční účastí se konal od 17. do 19. května a již potřetí v Jasné v Nízkých Tatrách. V rámci přednáškového cyklu Oběh a náhrady se aktuální situaci v oblasti život ohrožujícího krvácení (ŽOK) a novým odborným doporučením věnoval prezident Slovenské společnosti anesteziologické a intenzivní medicíny (SSAIM) doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc., II. klinika anesteziologie a intenzivní medicíny LF UK a Onkologický ústav sv. Alžběty v Bratislavě.

V úvodu přednášky se zaměřil na patofyziologické mechanismy ŽOK při traumatu a velkých operačních výkonech, kdy nejprve připomněl základní proces, při němž se protrombin za účasti enzymů mění na trombin, který katalyzuje přeměnu fibrinogenu na fibrin. „Ukazuje se, že trombocyty a fibrinogen jsou klíčovými faktory pro zajištění hemostázy a při život ohrožujících krváceních klesají jako první. Proto v managementu ŽOK musejí být právě jejich sledování a případná neodkladná substituce klíčové,“ vysvětlil.

K vlastnostem fibrinogenu patří i to, že v těle nemá žádné rezervy ani kompenzační mechanismy, které by začaly fungovat v případě jeho nedostatku. Při krvácení tedy dochází k jeho ztrátě, kterou organismus sám nedovede nahradit, a je tudíž závislý na substituci. Jak doc. Záhorec uvedl, klinické studie prokázaly účelnost a efektivitu včasného podání fibrinogenu již při poklesu koncentrace pod 2,0 g/l. Podání koncentrátu fibrinogenu se podle aktuálních guidelines z roku 2017 doporučuje u pacientů s ŽOK při poklesu jeho koncentrace pod 1,5–2 g/l a/nebo při nálezu funkčního deficitu zjištěného viskoelastometrickými metodami. Ty umožňují diagnostikovat různé poruchy koagulace v časovém průběhu a dynamice krevní srážlivosti. Je třeba si uvědomit, že koncentrace fibrinogenu pod 1 g/l mohou vést ke spontánnímu krvácení.

•  Fibrinová struktura krevní sraženiny záleží na:

• množství a kvalitě vytvářeného trombinu,

• množství a kvalitě fibrinogenu, CAVE: hypofibrinogenemie < 1,5 g/l,

• intenzitě a rychlosti tvorby trombinu,

• pH a koncentraci kalcia,

• aktivaci trombocytů a aktivitě červených krvinek.

„Vždy bychom měli myslet na důležitost vysoké plazmatické koncentrace fibrinogenu, snažit se jí dosáhnout a udržet ji. Nezapomínejme ani na to, že zvýšená koncentrace protrombinu II vede k pevnému fibrinovému gelu. Samozřejmě je také třeba udržet teplotu, aby mohlo docházet k rychlé tvorbě koagula polymerizací fibrin peptidů. Zvýšenou pozornost musíme věnovat možné hypotermii, hypofibrinogenemii a anémii, ale i acidóze, která má zdrcující účinek na fibrinovou stabilitu,“ shrnul doc. Záhorec.

K patologickým mechanismům ŽOK, které je třeba co nejrychleji účelně řešit i v rámci preventivní léčby, patří masivní krevní ztráta spojená s kritickou anémií, konzumpční a diluční koagulopatie, hyperfibrinolýza, hypotermie, metabolická acidóza a sérová hypokalcemie. „Odtud se rozvíjí dobře známá triáda – hypotermie, acidóza a hypokalcemie – a vzniká bludný kruh potencovaného krvácení, kdy i přes transfuzní léčbu pacient dále krvácí a život ohrožující krvácení se zhoršuje,“ dodal.

Aktuální algoritmy a léčba ŽOK

K základním atributům, které musí splňovat každá léčba masivního krvácení (ztráta více než 30–40 procent objemu cirkulující krve), patří správná diagnostika, rychlé zastavení krvácení včetně identifikace jeho zdroje. Důležitá je tekutinová léčba, správná volba a dávka roztoku, podpora orgánových funkcí a samozřejmě včasná a cílená léčba koagulační poruchy včetně prevence recidivy ŽOK a možných komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy. V diagnostice koagulopatie se doporučuje užívat, jsou‑li dostupné, viskoelastometrické metody. Při nemožnosti monitorovat koncentrace fibrinogenu a předpokladu jeho nedostatečné koncentrace se doporučuje podání tohoto přípravku co možná nejdříve, a to i bez znalosti jeho přesné koncentrace. U pacientů se ŽOK v souvislosti s polytraumatem je doporučeno podat co nejdříve kyselinu tranexamovou. Na jednotlivých pracovištích je pak třeba vypracovat lokální formalizované protokoly pro pacienty se ŽOK.

Dosavadní klinická hodnocení rovnovážných balancovaných roztoků, např. Plasmalyte nebo Isolyte, již jasně prokázala benefit jejich užívání. Naopak se doporučuje vyhýbat se (nebo je úplně vyloučit z praxe) krystaloidům s vysokým obsahem chloridů a hyperchloremickým roztokům, které zvyšují riziko metabolické acidózy, snižují funkci trombocytů a zhoršují funkci ledvin. Podobně rizikové jsou i roztoky hyd­ro­xy­etyl­škro­bů a syntetické koloidní roztoky želatiny. Místo nich by se mělo upřednostnit používání čerstvé mražené plazmy, transfuzních přípravků s obsahem fibrinogenu a erytrocytové masy, a to na základě jejich aktuálních hodnot a koncentrací konkrétního pacienta (tab. 1).

„Management ŽOK vyžaduje rychlý a rozhodný přístup v diagnostice i léčbě. Nová doporučení ČSARIM a SSAIM pro diagnostiku a léčbu ŽOK u dospělých pacientů z roku 2017 se ukazují být přínosnou pomůckou a pomáhají v rychlé orientaci i jako návod na správnou volbu terapie,“ uzavřel doc. Záhorec.

Zdroj: MT