Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 17. prosinec 2018 | Svátek má Daniel
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

ECMO a koagulace – tanec na špičce ledovce

ECMO a koagulace – tanec na špičce ledovce

Medicína po promoci 3/2018
02.10.2018 09:25
Zdroj: MT
Autor: Redakčně zpracovala MUDr. Petra Dvořáková

Praha v letošním roce hostila sedmý ročník evropské konference zabývající se mimotělními terapiemi v podpoře života EuroELSO 2018. Samozřejmou součástí byl nespočet přednášek na téma extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) z různých pohledů. Lunch sympozium firmy CSL Behring připomnělo jednu z nejčastějších komplikací provázejících průběh terapie pomocí ECMO. Poruchy srážlivosti, a to jak krvácení, tak riziko vzniku trombů, jsou při užití mimotělního oběhu velice častým jevem. Na toto téma hovořili MUDr. Tomáš Kotulák, Ph.D., z Kliniky anesteziologie a resuscitace IKEM, a Dr. Dirk Lunz z Oddělení anesteziologie a kritické péče Univerzitní nemocnice v Regensburgu.

Metoda ECMO byla poprvé úspěšně použita v roce 1972 u 22letého pacienta se syndromem akutní dechové tísně (ARDS), mladý muž v kritickém stavu byl napojen 75 hodin. Od té doby uběhlo mnoho vody a využití ECMO se výrazně rozšířilo. Spolu s navýšením počtu výkonů ale došlo i ke vzestupu výskytu komplikací, nejen kvůli prostému zvýšení počtu pacientů plynoucímu z přibývajícího počtu center, ale i díky rozšíření indikací použití ECMO. Venovenózní (V‑V) systém se používá u život ohrožujícího respiračního selhání, kde je funkce srdce dostačující, vzrůstá zájem o užití V‑V ECMO jako mostu k transplantaci plic. V případě nedostatečného srdečního výdeje nebo plicního a srdečního selhání v kombinaci se volí arteriovenózní systém (A‑V).

Pacienta napojeného na ECMO charakterizuje stav balancující mezi krvácením a zvýšenou tvorbou trombů. Svou roli zde hraje mnoho faktorů vyplývajících ze samotného využití přístroje, z pacientova stavu a z lékařských zásahů. Z tohoto důvodu je kontrola, prevence a případná léčba koagulopatie kruciální. Krvácení se nejčastěji objevuje v místě chirurgického ošetření nebo kanylace, dále je častá plicní a gastrointestinální hemoragie. Nejvíce obávané a závažné je však spontánní intrakraniální krvácení, kde se přežití pohybuje v rozmezí 8–30 %.

Příčin krvácení může být mnoho, například aktivace nebo konzumpce destiček v okruhu ECMO způsobuje trombocytopenii. V těchto případech se kombinuje faktor přístroje se sklonem nemocného k nízkému počtu destiček z důvodu závažného stavu. Cílem terapie je udržení počtu trombocytů nad hranicí 100 000/µl, při známkách krvácení nebo před chirurgickým výkonem je podán trombocytární náplav. Další, byť ne tak častou příčinou krvácení je nízká koncentrace fibrinogenu spojená s hyperfibrinolýzou. Vzhledem k tomu, že fibrinogen není v těle skladován a secernován v případě potřeby, je nutné ho při nedostatku suplementovat, kupříkladu koncentrátem Haemocomplettan‑P®CSL Behring nebo kryoprecipitátem. Nízká koncentrace faktoru XIII je také častou komplikací, která je léčitelná substitucí koncentrátem faktoru XIII (Fibrogammin‑P, CSL Behring; v ČR není registrován) nebo kryoprecipitátem. Hemolýza kriticky nemocných se vyskytuje u 18 % pacientů na ECMO. Koncentrace volného hemoglobinu v plazmě (PFHb, plasma free hemoglobin) je zvýšena právě při intravaskulární hemolýze a lze ho využít k diagnostice a sledování rozpadu erytrocytů. Volný hemoglobin je pro organismus toxický pro endoteliální buňky. Precipitace volného hemoglobinu může způsobit akutní ledvinné poškození a přes vychytávání oxidu dusnatého (NO) hemoglobin způsobuje vazokonstrikci. Vysoké procento nemocných se také potýká se získaným von Willebrandovým syndromem, jenž byl poprvé popsán jako Heydův syndrom, a to ve spojitosti s těžkou stenózou aortální chlopně. Dochází k poklesu vysokomolekulárních multimerů von Willebrandova faktoru (VWF), který je strukturálně a funkčně defektní, v důsledku toho dochází ke krvácivým komplikacím a je zde i vysoké riziko krvácení při chirurgickém výkonu. Diagnostika se opírá o základní koagulační testy doplněné o speciální vyšetření VWF antigenu (VWF:Ag) a VWF:R Co (ristocetin kofaktor) a o analýzu funkce krevních destiček, eventuálně schopnosti vazby VWF na kolagen (collagen binding assay). V případě poruchy je namístě zvážit pokračování v terapii ECMO, upravit rychlost pumpy. Lze podat desmopresin, faktor VIII a VWF‑C (Haemate‑P®, CSL Behring) nebo čerstvou mraženou plazmu či kryoprecipitát.

Jednotky intenzivní péče v poslední době využívají k vyšetření koagulace tromboelastografii přístrojem TEG nebo ROTEM. Vyšetření probíhá z plné krve, ROTEM odhaluje poruchy u různých složek koagulačního systému a dokáže určit, zda je potřeba terapeuticky zasáhnout. Nemocní na ECMO jsou vysoce rizikoví a každý zásah by měl být pečlivě zvážen, jelikož může křehkou rovnováhu mezi krvácením a hyperkoagulačním stavem posunout a přivodit zbytečné komplikace. Základem péče o pacienta s ECMO je správná indikace a každodenní evaluace nutnosti pokračování v terapii, jelikož ECMO je dobrým nástrojem ke zvládnutí stavu kritického pacienta, ale nese s sebou určitá rizika, jež je třeba často zvažovat.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky