Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 16. prosinec 2018 | Svátek má Albína
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Cesta ke snížení kardiovaskulárního rizika vede přes játra

Foto: Shutterstock

Cesta ke snížení kardiovaskulárního rizika vede přes játra

Medical Tribune 19/2018
08.10.2018 08:28
Zdroj: MT
Autor: Mgr. Lucie Ondřichová
Na styčné plochy mezi kardiologií a hepatologií se zaměřilo jedno ze sympozií, která byla součástí letošního kongresu České internistické společnosti. V centru zájmu tu byla především zkratka NAFLD/NASH.

Na styčné plochy mezi kardiologií a hepatologií se zaměřilo jedno ze sympozií, která byla součástí letošního kongresu České internistické společnosti. V centru zájmu tu byla především zkratka NAFLD/NASH. Jde o akronym pro sousloví Non-Alcoholic Fatty Liver Disease/NonAlcoholic SteatoHepatitis. V češtině zatím vhodný ekvivalent takového termínu neexistuje, třebaže toto onemocnění v různé míře zvyšuje kardiovaskulární riziko statisíců českých pacientů. Sympozium podpořila společnost PRO.MED.CS.

Sympoziu předsedal prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., ze IV. Interní kliniky 1. LF UK a VFN, a ten také přednesl krátký úvod. „Pod zkratkou NAFLD/NASH se skrývá nemoc, která před třiceti lety byla považována za marginální. Dnes se ukazuje, že je velmi častá a její prevalence prudce roste – udává se, že postihuje až dvacet procent populace, což se uvádí do souvislosti s globální epidemií obezity a metabolického syndromu. Jde o poškození jater podobné alkoholové chorobě u osob, které nepožívají nadměrné množství alkoholu. Je neoddělitelně spojeno s kardiovaskulárními chorobami, které nemocného ohrožují více než samotné jaterní postižení. I proto je přítomnost NAFLD spojena se zkrácením dožití o zhruba čtyři roky.“

Systémovými aspekty onemocnění jater se zabýval doc. Jan Piťha, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol a Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM. Zdůraznil, že játra představují základní orgán spoluzodpovědný za aterosklerózu, a tento vztah úzce souvisí s obezitou. „Centrální tuk je drénován do jater portálním řečištěm. S rozvojem centrální obezity inzulín přestává plnit důležitou úlohu – tlumení lipogeneze. Především játra jsou proto vystavena volným mastným kyselinám z centrálního tuku/portálního řečiště, a to i bez návaznosti na příjem potravy. Následkem toho jako kompenzaci vylučují aterogenní lipidové částice. To vše je doprovázeno vzestupem glykemie a zánětlivých parametrů,“ popsal doc. Piťha a dále se zaměřil na otázku, zda je účelné zařadit jaterní parametry do odhadu kardiovaskulárního rizika. V této souvislosti zmínil parametr Nonalcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis ­Score (NFLDFS), který je založen na vzorci obsahujícím několik jednoduše získatelných proměnných (věk, BMI, přítomnost dia­betu, poměr AST/ALT, trombocyty, albu­min). Tento parameter byl ověřen u vybrané skupiny pacientů s pomocí biopsie. Jako bezpečná je označena hodnota NFLDFS < –1,455, jako nebezpečná > 0,676 (resp. > 0,800).

S tímto nástrojem pracovala i zcela recentně publikovaná subanalýza obrovské studie IMPROVE IT. Ta rozdělila nemocné po akutním koronárním syndromu podle tohoto skóre při vstupu do studie. „Nemocní s rizikovými hodnotami NFS vykazovali výrazně vyšší mortalitu, na druhou stranu u nich duální hypolipidemická léčba statinem a ezetimibem fungovala lépe ve srovnání s nízkými hodnotami NFS. Pokud tento nález bude reprodukován, mohl by být výběr léčby směřující k redukci kardiovaskulárního rizika založen i na hodnocení stavu a funkce jater,“ uvedl doc. Piťha.

Při záchytu jaterní steatózy je podle něj velice důležité vyhodnotit i kardiovaskulární rizikové faktory, především spektrum lipidů, objem pasu a krevní tlak. „Hepatologové i kardiologové by měli trvat na důsledných režimových opatřeních. Léčebná strategie směřující ke snížení kardiovaskulárního rizika by měla zohledňovat i jaterní postižení. Jednou z možných cest, jak negativní procesy tlumit přímo v játrech, by mohla být na základě předběžných studií i kyselina ursodeoxycholová,“ shrnul doc. Piťha.

Jako další vystoupil prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc., z II. Interní gastroenterologické kliniky FN a LF Hradec Králové. „Jako hepatolog pečující o nemocné s jaterní cirhózou jsem byl zvyklý spolupracovat s psychiatry. Naším společným cílem bylo eliminovat spotřebu alkoholu. Nyní stále více spolupracuji s diabetology,“ uvedl k posunu základního paradigma, kdy cirhotické změny v současnosti nejsou nutně spojovány s abúzem alkoholu. Poté se i na základě histopatologických nálezů věnoval otázce, co se mění při vývoji od zdravých jater k závažné hepatopatii. „Nejčastějším jaterním onemocněním je steatóza, která se velice snadno pozná i na ultrazvuku. Po léta jsme měli tendenci ji podceňovat, vnímali jsme ji jako terapeuticky neovlivnitelný první stupeň jaterního postižení, které nemá velký klinický význam. Dnes již víme, že i takový nález je podstatný, například prodlužuje hojení po endoprotéze. V této fázi patologického procesu hepatocyt začíná posílat do organismu varovné signály formou mikrovesikul. Za určitých okolností na tyto mikrovesikuly organismus reaguje rozvojem zánětlivé reakce. V terénu steatózy se začínají objevovat zánětlivé infiltráty a hovoříme o steatohepatitidě. Pokud vliv noxy pokračuje, rozvíjí se fibróza a následně cirhóza. Zvyšující se množství vaziva zvyšuje portální hypertenzi a nemocný je ohrožen krvácením v důsledku zvýšeného tlaku v portokaválních spojkách. Zároveň ubývá funkčního parenchymu jater, objevují se typické symptomy jako ikterus nebo ascites. Každá cirhóza je tak kombinací portální hypertenze a snížení jaterní funkce,“ uvedl prof. Hůlek s tím, že potvrzení diagnózy jaterní cirhózy dnes dominantně stojí na sonografii a elastografii, biopsie v této indikaci ustupuje.

Profesor Hůlek připomněl, že NAFLD je zastřešující pojem pro prostou steatózu jater, steatohepatitidu, cirhózu i hepatocelulární karcinom. „Játra lze nejen propít, ale i projíst, proto jsou z v tomto ohledu ohroženi především diabetici 2. typu. Ti k nám z diabetologie přicházejí v nejrůznějších stadiích NAFLD a se všemi typickými komorbiditami. NAFLD potencuje rozvoj inzulinové rezistence. Je otázka, co je primární – zda NAFLD a na ni nasedá inzulinová resistence, anebo naopak. Současné poznatky ukazují spíše na to, že se tyto mechanismy uplatňují spíše paralelně než následně.“

Dysfunkce tukové tkáně, inzulinová rezistence a zánět jsou hlavními faktory vzniku NAFLD. Rozvoj NAFLD/NASH je tradičně spojován s teorií „dvojího úderu“, kdy akumulace tuku v játrech a inzulinová rezistence vedou k prozánětlivému stavu jaterní tkáně, oxidačnímu stresu, peroxidaci tuků, zániku jaterních buněk a fibrodukci jako obecné reakci na poškození jaterní tkáně.

V závěru svého sdělení se prof. Hůlek věnoval některým praktickým aspektům léčby NAFLD/NASH. „Když má pacient prostou steatózu, vysvětlím mu, že už to je důvod k obavě, protože je ohrožen zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. U nemocných s NASH bez diabetu předepisujeme vitamin E, u mužů ne déle než tři roky kvůli riziku vzniku karcinomu prostaty. Pokud jde o NASH s diabetem, a ono se většinou o diabetiky jedná, pak podáváme kyselinu ursodeoxycholovou; při takovém postupu zpravidla vidíme, že se jaterní testy zlepšují. Compliance nemocného s touto léčbou bývá dobrá. V případě NAFLD musíme vždy spolupracovat s dalšími odbornostmi vnitřního lékařství, především pak s kardiology a diabetology či obezitology.“

Na metabolické účinky žlučových kyselin se zaměřil prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., ze IV. interní kliniky a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. „V odborné veřejnosti je známo, že žlučové kyseliny hrají důležitou roli při digesci tuků v gastrointestinálním traktu. Pomáhají také solubilizovat nepolární látky ve žluči, zejména cholesterolu, čímž brání vzniku cholesterolové lithiázy, a toho se využívá terapeuticky. Méně už se uplatňují poznatky z poslední dekády, podle nichž se žlučové kyseliny chovají jako látky endokrinní povahy s agonistickým účinkem na některé cytoplazmatické a nukleární receptory, a díky tomu mají řadu metabolických funkcí.“

Profesor Vítek v tomto kontextu hovořil o konceptu enterohepatální osy, podle nějž signály z tenkého střeva mimo jiné velmi výrazně ovlivňují metabolismus tuků a glukózovou homeostázu. To je z velké části dáno agonistickým působením žlučových kyselin na nukleární receptor FXR, který se nachází jak ve střevě, tak v játrech. Další metabolickou funkcí žlučových kyselin je aktivace receptoru TGR5 v enteroendokrinních L buňkách distálního ilea. Po aktivaci tohoto receptoru dochází k sekreci glucagon‑like peptidu 1 (GLP‑1), klíčové molekuly současné diabetologie.

Blíže se prof. Vítek zastavil i u kardio­metabolických účinků žlučových kyselin. „Tyto látky kromě jiných účinků ovlivňují i iontové kanály, působí na muskarinové receptory v kardio­myocytu a rovněž mají vliv na sympatický nervový systém.“

Žlučové kyseliny mají vztah k ICHS. V této souvislosti prof. Vítek zmínil práci izraelských autorů, kteří ukázali, že nemocní s kardiovaskulárními onemocněními mají nižší biliární sekreci žlučových kyselin. „Žlučové kyseliny vykazují protektivní vliv vzhledem k některým rizikovým faktorům důležitým pro rozvoj aterosklerózy. Aktivace FXR například snižuje koncentraci triacylglycerolů v krvi a práce na animálních modelech ukazují i na její antitrombogenní účinky. Víme také, že nemocní s NASH mají porušený metabolismus žlučových kyselin.“

„Jedinou žlučovou kyselinou, kterou je možné v současnosti široce terapeuticky využít, je kyselina ursodeoxycholová (UDCA). Nabízí se tedy otázka, zda může UDCA působit ateroprotektivně. To s jistotou říci nemůžeme, svědčí to však pro výsledky experimentálních studií i další indicie. Podle prací na animálních modelech má UDCA antiarytmogenní účinky, zabraňuje ischemicko-reperfuznímu poškození myokardu či rejekci srdečních transplantátů, pozitivně působí na metabolický syndrom i inzulinovu rezistenci, popsal prof. Vítek. A nejde jen o animální studie. Humánní studie publikovaná v roce 2012 v časopise JACC ukázala, že UDCA zlepšuje periferní cirkulaci u pacientů se srdečním selháním. Podle jiné práce na zdravých dobrovolnících pak UDCA zvyšovala sekreci inkretinů. Profesor Vítek také citoval studii, podle níž pacienti s NASH, kteří byli léčeni relativně nízkou dávkou UDCA, měli po několika měsících menší intimomediální tlouštku karotických tepen v porovnání s nemocnými v kontrolní skupině s placebem.

Profesor Vítek také upozornil na rozsáhlé recentní studie, které v souvislosti epidemií NASH a NAFLD prokázaly zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob u osob s elevací aminotransferáz a γ glutamyltransferázy: „Prevalence elevace aminotransferáz v běžné populaci dosahuje deseti až dvaceti procent. Neměli bychom nad tím mávnout rukou, jde o velmi významný prediktor kardiovaskulární morbidity a mortality. Pokud byla podávána UDCA nemocným s elevací jaterních testů, vedlo to k jejich normalizaci. Bohužel design těchto prací neumožnuje dělat nějaké závěry o kauzalitě tohoto pozorování. Máme i studie, kde se UDCA podávala nemocným s NASH. Tato léčba zde vedla také k poklesu aktivity jaterních enzymů. I toto by mělo být signálem, jak bychom mohli u těchto nemocných zlepšit prognózu.“

Podle prof. Vítka v současnosti není nejmenších pochyb o endokrinním působení žlučových kyselin, které se významně podílejí v intermediárním metabolismu i v patogenezi obezity, diabetu i kardiovaskulárních onemocnění. „Metabolismus žlučových kyselin je dysregulován u pacientů s NASH, a jeho modulace představuje velmi slibný terapeutický cíl,“ zakončil prof. Vítek svou prezentaci.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky