Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 12. prosinec 2018 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Asthma bronchiale, diferenciální diagnostika

Asthma bronchiale, diferenciální diagnostika

Medicína po promoci 4/2018
05.12.2018 14:28
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Ondřej Sobotík

SOUHRN

Asthma bronchiale patří v ekonomicky rozvinutých zemích mezi častá onemocnění. Astma se klinicky projevuje intermitentními stavy dušnosti, pocity tíže na hrudníku, kašlem, přítomností pískotů a sípavého dechu. Onemocnění je značně heterogenní, k rozvoji dochází typicky v mladším věku, může být však diagnostikováno i v pozdní dospělosti. Podkladem onemocnění je chronický zánět a remodelace průdušek, patognomická je přítomnost průduškové hyperreaktivity a obstrukční ventilační poruchy, která je často reverzibilní. S onemocněním se setkávají lékaři napříč všemi odbornostmi, pravidelná dispenzarizace nemocných probíhá jak v ambulancích alergologů a pneumologů, tak i u pediatra nebo praktického lékaře. Asthma bronchiale se dnes považuje za onemocnění dobře léčitelné, správně zvolená terapie může většinu nemocných zbavit obtíží a příznivě ovlivnit další průběh onemocnění. Pacienti s obtížně léčitelným astmatem (OLA) jsou sledováni v síti specializovaných center.

Klíčová slova: spirometrie, astma, alergie, CHOPN, bronchoprovokační test, FENO, obtížně léčitelné astma, gastroezofageální reflux, ACOS, VCD


SUMMARY

Asthma bronchiale is one of the most common diseases in economically developed countries. Asthma is clinically manifested by intermittent dyspnoea, chest tightness, cough, presence of whistles and wheezy breath. The disease is quite heterogeneous, development occurs typically at younger age, but can also be diagnosed in late adulthood. The basis of the disease is chronic inflammation and remodeling of the bronchi, pathognomic is the presence of bronchial hyperreactivity and obstructive ventilation disorder, which is often reversible. Doctors meets with this disease across all the specialties, regular patient dispensarisation takes place both in the clinics of allergologists and pneumologists, as well as in the pediatrician or general practitioner. Patients with difficult‑to‑treat asthma (OLA) are monitored in a network of specialized centers.

Key words: spirometry, asthma, allergy, COPD, bronchoprovocation test, FENO, difficult to treat asthma, gastroesophageal reflux, ACO, VCD



ÚVOD

Mezi klasické příznaky astmatu patří intermitentní stavy dušnosti, kašel, sevření a pískoty na hrudníku. Tyto příznaky jsou pro astma typické, ale málo specifické, jelikož se vyskytují i u jiných onemocnění. Pro definitivní stanovení diagnózy astmatu se krom anamnestických údajů opíráme o fyzikální vyšetření a také o spirometrický průkaz obstrukční ventilační poruchy, která je u astmatu typicky v čase variabilní. Mezi doplňující vyšetření pak patří zejména průkaz eozinofilního zánětu a alergické predispozice. Asthma bronchiale je onemocnění celosvětově rozšířené, odhaduje se, že je na světě asi 300 milionů nemocných.3,7 S vysokou prevalencí souvisejí také socioekonomické dopady spojené s nemocností a náklady na léčbu. V ČR je výskyt astmatu u dospělé populace odhadován na 8 %, mortalita onemocnění je nízká, za posledních deset let se drží kolem 1/100 000 obyvatel.4 V následujícím přehledu budou zmíněny vyšetřovací postupy, kterých využíváme při diagnostice astmatu u dospělé populace a při odlišení stavů imitujících asthma bronchiale. Asthma bronchiale je onemocnění, jemuž nelze předcházet ani je plně vyléčit. Pokud onemocnění není pod kontrolou, může mít za následek každodenní omezení života nemocných, v těžkých případech může vést i ke smrti.9 Pacienti s obtížně léčitelným astmatem jsou referováni do ambulancí při Národním centru pro těžké astma (NCTA).



DEFINICE

V současné době je na základě konsenzu odborných společností astma definováno jako heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek spojenými s jejich hyperreaktivitou a s variabilní, často reverzibilní obstrukcí.1,2 Patofyziologickým podkladem onemocnění je chronicky probíhající zánět dýchacích cest, na kterém se podílí komplexní působení řady buněčných elementů a mediátorů. Zánětlivé postižení dýchacích cest je spojeno se zvýšenou reaktivitou průdušek na stimuly různé povahy (bronchiální hyperreaktivita) a vede k projevům bronchiální obstrukce, která je typicky variabilní v čase nebo v závislosti na terapii (reverzibilita obstrukce). Bronchiální hyperreaktivita (BHR) není přítomna pouze u osob s bronchiálním astmatem, ale je také u některých pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), u nemocných trpících cystickou fibrózou, alergickou rýmou, přechodná BHR se může vyskytovat i u jinak zdravých jedinců například po proběhlém respiračním infektu a přetrvávat i několik týdnů. Chronická přítomnost zánětu je spjata s remodelací dýchacích cest, s depozicí kolagenu, se ztluštěním bazální membrány, ztrátou elastických vlastností, zmnožením hlenových žlázek a může vést k ireverzibilní bronchiální obstrukci. Zevní faktory, které řadíme ke spouštěčům akutní exacerbace astmatu, jsou uvedeny v tabulce 1.



DIAGNÓZA

Stanovení diagnózy astmatu může být někdy velmi obtížné vzhledem ke komplexitě onemocnění, interindividuální variabilitě a nespecifickým symptomům. Při diagnostice onemocnění je třeba postupovat stupňovitě, výsledky vyšetření interpretovat s rozvahou, diagnóza onemocnění pak bývá zpravidla celoživotní. Při vyšetřování pátráme nejenom po přítomnosti nemoci jako takové, ale současně určujeme tíži onemocnění, pátráme po vyvolávajících faktorech a stanovujeme úroveň kontroly.5 Součástí diagnostiky by měla být i snaha o klasifikaci astmatu, určení charakteru zánětu, přítomnosti klinicky významné alergie nebo nemoc zhoršujících komorbidit.

Anamnéza – cíleně se dotazujeme na přítomnost pískotů, kašle, dušnosti, nemožnosti dodechnout. Ptáme se na okolnosti, které vedou ke zhoršení obtíží (pylová sezona, pracovní prostředí, fyzická námaha), na alergickou anamnézu (atopický ekzém, projevy alergické rinokonjunktivitidy, rodinná anamnéza), užívání léků (deriváty kyseliny acetylsalicylové, betablokátory, inhibitory ACE) a na přítomnost onemocnění, která mohou astma imitovat nebo průběh onemocnění zhoršovat (refluxní choroba jícnu, nosní polypy, syndrom zadní rýmy, chronická sinusitida, latentní tetanie). Astma je často diagnostikováno v dětství, v období puberty pak může dojít i k úplné remisi obtíží a k relapsu obtíží v dospělosti.

Fyzikální vyšetření – poslechový nález pískotů a vrzotů převážně v exspiriu, jak je popisován v učebnicích interní propedeutiky, může u pacienta s astmatem mimo epizody obtíží zcela chybět, hlasitost poslechového nálezu také nekoreluje s tíží ventilační poruchy nebo s prognózou onemocnění. Auskultační nález pískotů na hrudníku také automaticky neznamená diagnózu astmatu, bývá přítomen i u celé řady jiných onemocnění (tab. 2).

Poslechový nález, který je zmírněn nebo úplně vymizí po odkašlání, značí spíše diagnózu bronchitidy nebo bronchiektazie. U pacientů s těžkou exacerbací, s respiračním selháním a celkovým vyčerpáním někdy nacházíme poslechový nález „tiché plíce“.

Funkční vyšetření plic – základním vyšetřením je provedení spirometrie metodou křivky průtok/objem a provedení bronchodilatačního testu (400 μg salbutamolu), přičemž jako pozitivita se hodnotí zlepšení parametru FEV1 (objem vzduchu usilovně vydechnutý za jednu sekundu, vteřinová vitální kapacita) o ≥ 12 % a současně nejméně o 200 ml.10 Pokud při spirometrickém vyšetření neprokazujeme obstrukční ventilační poruchu ani odpověď na podané bronchodilatancium a současně trvá podezření na přítomnost astmatu, provádíme bronchokonstriční test (BKT). K vyvolání brochoprovokační odpovědi se nejčastěji v podmínkách laboratoře funkční diagnostiky používá inhalačně aplikovaný metacholin (přímý podnět) nebo lze použít i fyzickou zátěž (bicyklová ergometrie, běhátko). Negativní výsledek BKT u dosud neléčeného pacienta se současnými respiračními obtížemi má vysokou negativní prediktivní hodnotu – s velkou mírou pravděpodobnosti vylučujepřítomnost astmatu. Obdobou bronchodilatačního testu je „test kortikosteroidní“, kdy se srovnávají spirometrické křivky před několikadenní (7–14 dní) léčbou systémovými kortikosteroidy a po této léčbě.2 Stanovení vrcholového výdechového průtoku (PEF) má význam pro domácí monitoraci rizikových osob (může být součástí „akčního plánu astmatu“), pro snadné provedení a přenosnost peakflowmetru (výdechoměru) má význam také např. pro terénní vyšetřování dětí (ozdravné pobyty, lázně, tábory) nebo při zkoumání profesních vlivů přímo na pracovišti. Bodypletysmografické vyšetření (nepřímo měřitelné plicní objemy a kapacity, odpor dýchacích cest) a vyšetření plicní difuze mají význam zejména při diferenciální diagnostice astmatu a při podrobnějším vyšetřování pacientů s OLA.

FENO (stanovení frakční koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu) – má své místo jak v diagnostice astmatu, tak i při sledování průběhu nemoci a při kontrole compliance nemocného k protizánětlivé léčbě.2 FENO slouží jako marker eozinofilního zánětu dýchacích cest, k interpretaci je však třeba přistupovat s obezřetností, nález zvýšených hodnot se automaticky nerovná diagnóze astmatu. Hodnoty zjištěné pomocí FENO mohou být zvýšené u alergické rinitidy, u pacientů s insuficientním měkkým patrem (komunikace s vedlejšími nosními dutinami) můžeme naměřit extrémní hodnoty 200–300 ppb, kouření naopak výrazně snižuje hodnoty FENO až o desítky ppb.6 U lehčích forem astmatu nemusí být přítomna systémová eozinofilie v krevním obraze ani zvýšené hodnoty eozinofilního kationického proteinu (ECP) v séru.

Alergologické vyšetření – doporučuje se provádět u každého pacienta s novou diagnózou astmatu nebo u pacienta, u něhož došlo ke ztrátě kontroly nad průběhem onemocnění. Přítomnost nebo nepřítomnost senzibilizace (kožní testy, specifické IgE) je třeba vždy dávat do souvislosti s charakteristikami a projevy nemoci u konkrétního pacienta (sezonní výskyt obtíží, pracovní expozice, volnočasové aktivity, domácí mazlíčci). U lehčích forem astmatu má terapeutický význam alergenová imunoterapie.

Histopatologický průkaz zánětu a remodalace sliznice průdušek – je indikován zejména v případech, kdy panuje pochybnost o správnosti diagnózy nebo o účinnosti zvolené léčby.5 Zde máme k dispozici provedení biopsie průduškové stěny (bronchoskopickou cestou), popřípadě vyšetření bronchoalveolární laváže (BAL), k méně invazivním procedurám pak patří vyšetření indukovaného sputa a kondenzátu vydechovaného vzduchu. Posledně jmenovaná metoda se doposud do rutinní praxe nerozšířila.


DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ASTMATU

Charakteristické symptomy astmatu (kašel, dušnost, pískoty a svíravé pocity na hrudníku) mohou provázet celou řadu odlišných onemocnění respiračního traktu. Některá z těchto onemocnění mohou být taktéž spojena s přítomností obstrukční ventilační poruchy. Symptomy „astma imitující“ mohou být přítomny i u pacientů s nerespiračními onemocněními (např. s gastroezofageálním refluxem, městnavým srdečním selháním).

Chronická obstrukční plicní nemoc – je oproti astmatu definována přítomností obstrukční ventilační poruchy, která není plně reverzibilní. I když obě onemocnění sdílejí určité shodné charakteristiky, odlišný je patofyziologický podklad nemoci, léčebná strategie, odpověď na protizánětlivou léčbu i celková prognóza nemocných. Diferenciální diagnostiku astmatu a CHOPN popisuje tabulka 3.

Současné doporučené postupy definují „překryvný stav/syndrom bronchiálního astmatu a CHOPN“ – Asthma COPD overlap syndrome (ACO, ACOS). Toto onemocnění je spojeno s výskytem častých exacerbací, s horší prognózou a s vysokými náklady na léčbu. Diagnostická kritéria shrnuje tabulka 4.

Diagnostika komorbidit ztěžujících průběh astmatu – mezi častá onemocnění ztěžující průběh astmatu a kontrolu nad astmatem patří zejména extraezofageální reflux, chronická rinosinusitida, obezita (spolu se spánkovou apnoí) a deprese.8 V rámci diferenciální diagnostiky dušnosti, kašle a hvízdání na průduškách je doporučováno i provedení skiagramu hrudníku, který je součástí komplexního pneumologického vyšetření. Dysfunkce hlasových vazů (VCD) – onemocnění neznámé incidence a etiologie, častěji je udáván výskyt u mladších žen. Nemocní (obdobně jako astmatici) udávají intermitentní stavy dušnosti, kašle, tlaku a pískotů na hrudníku. Přítomna bývá také panická ataka a nemožnost promluvit. Roli v etiopatogenezi onemocnění může hrát také gastroezofageální refluxní nemoc nebo syndrom zadní rýmy. Pacienti udávají obtíže zejména při inspiriu (kdy dochází k paradoxnímu uzávěru hlasové štěrbiny), exspirium (na rozdíl od astmatiků) nebývá ovlivněno. Vyšetřením volby vedoucím k odhalení VCD je laryngoskopie, výsledek však může být i falešně negativní, je‑li vyšetření prováděno mimo epizody obtíží.11 Oproti astmatu onemocnění neraguje na bronchodilatační léčbu ani na podání kortikosteroidů. Vodítkem ke správně stanovené diagnóze je poté pečlivě odebraná anamnéza (inspirační dušnost), negativní bronchodilatační test. Při spirometrii může být patrné oploštění inspirační části křivky. Léčba spočívá v kognitivně behaviorální terapii, v hlasové rehabilitaci. Přínosem může být také léčba PPI (blokátory protonové pumpy).12



ZÁVĚR

Asthma bronchiale je často se vyskytující onemocnění s vysokou mírou povědomí jak mezi zdravotníky, tak i u široké veřejnosti (na rozdíl od CHOPN). Při diagnostice astmatu je zapotřebí postupovat důsledně, pečlivě odebírat anamnézu a výsledky provedených vyšetření interpretovat komplexně. Správně stanovená diagnóza astmatu pak bývá zpravidla celoživotní. Část astmatiků není správně diagnostikována nebo léčena, častá je nedostatečná adherence k předepsané léčbě.

Nemocné je třeba opakovaně motivovat jak k dodržování farmakologické léčby, tak i k nefarmakologickým postupům (zanechání kouření, redukce hmotnosti, prevence rizikové expozice alergenům). Každý astmatik by měl být srozuměn s odlišným fungováním a s užitím medikace preventivní a úlevové. Při volbě vhodného inhalačního systému se doporučuje zohlednit pacientovy preference, stejně tak i motorické a kognitivní schopnosti. Správnost a pochopení inhalační techniky je nutné pravidelně kontrolovat. Cílem léčby astmatu by mělo být dosažení plné kontroly nad onemocněním. Toho lze dosáhnout pouze při správně stanovené diagnóze včetně komplikujících komorbidit a klinicky závažných alergií. Klíčem k udržení kontroly je pak adherence nemocného k terapii a pravidelné kontroly lékařem.



LITERATURA

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). www.ginasthma.org (citováno červen 2018).

2. Teřl M, Čáp P, Dvořáková R, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: GEUM, 2015.

3. Masoli M, Fabian D, Holt S. The global burden of asthma: executive summary of the Gina Dissemination Committee report. Allergy 2004;59;469–478.

4. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Institut biostatistiky a analýz LF MU, www.reporting.uzis.cz (citováno 8/2018).

5. Teřl M. Astma bronchiale, novinky v diagnostice a léčbě. Interní Med 2007;4:184–187.

6. Čáp P, Benčová A, Jaseňák M. Vyšetřování vydechovaného oxidu dusnatého u asthma bronchiale. Praha: Mladá fronta, 2014.

7. Kolek V. a kol. Pneumologie. Praha: Maxdorf Jessenius, 1. vydání 2011.

8. Heribanová L. Extraezofageální a gastroezofageální reflux – vztah k astma bronchiale. Gastroent Hepatol 2016;70:438–442.

9. Kašák V. Asthma bronchiale. 2. vydání. Praha: Maxdorf, 2013.

10. Doporučený postup pro interpretaci základních vyšetření plicních funkcí, ww.pneumologie.cz/guidelines/ (citováno 8/2018).

11. Hoyte FCL. Vocal cord dysfunction. Immunology Allerg Clin 2013;33:1–22.

12. Kendall KA, Louie S. Severe Obstructive Airway Disorders and Diseases: Vocal Fold Dysfunction. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25:221–232.

13. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN, revize 2013, www.pneumologie.cz (citováno 8/2018).



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky