Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. červen 2021 | Svátek má Milan
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Základem diagnostiky je u syndromu dráždivého tračníku dobře odebraná anamnéza

Základem diagnostiky je u syndromu dráždivého tračníku dobře odebraná anamnéza

Medical Tribune 25/2018
10.12.2018 13:29
Zdroj: MT
Autor: ap

Součástí XXXVII. výroční konference SVL ČLS JEP, která se konala 7.–10. 11. 2018 v Hotelu Thermal v Karlových Varech, byl blok přednášek věnovaných funkčním poruchám trávení – dráždivému tračníku a snížené motilitě trávicího traktu. Uvedl ho předsedající prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., z IKEM, který představil první téma – dráždivý tračník – jako chorobu, která sice zřídka zabíjí, ale velmi pacienta obtěžuje a zásadně snižuje kvalitu jeho života. V její léčbě se uplatňuje opravdové umění léčit (ars medici). Zmínil také nadčasový odkaz prof. MUDr. Zdeňka Mařatky, DrSc.



Dráždivý tračník se často překrývá s jinými poruchami

První přednáškou bloku přispěl MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno. Pojem funkčních poruch trávicího traktu definoval jako souhrn izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivé kombinace bez prokazatelných organických abnormalit postihující trávicí trubici (Drossman et al., 2000). Do této skupiny patří i diagnóza dráždivého tračníku, které věnoval zbytek přednášky. Dr. Dolina zmínil, že někteří autoři mají pochybnosti o samotné existenci dráždivého tračníku – není totiž jasná etiopatogeneze a v podstatě chybí mortalita. Na druhou stranu se jedná o jednotku s vysokými přímými i nepřímými ekonomickými náklady, z pohledu pacienta výrazně narušující kvalitu života. Prevalence dráždivého tračníku činí v České republice 13 procent, incidence jedno procento. Podle profesora Thomayera se jedná o sekretorickou neurózu (myxoneurosis intestinalis) s pablánovým zánětem střev, chronickým průběhem a nepravidelnou stolicí, obvykle u pacientů neurotických.

V etiopatogenezi se jako „viníci“ vzniku dráždivého tračníku zmiňují dietetické vlivy, psychosociální faktory, vlastní hypersenzitivita, viscerální hypersenzitivita, zvýšená střevní propustnost, přenastavení osy CNS‑GIT, bakteriální přerůstání, postinfekční vlivy, dysmotilita. Jediná jasně přesvědčivá je přitom postinfekční teorie, neboť u pacientů s anamnézou nepřeléčené gastroenteritidy vidíme až jedenáctkrát vyšší riziko rozvoje dráždivého tračníku, typicky u pacientů s průjmem z JV Asie.

V diagnostice dráždivého tračníku také není úplně jasno. Situaci komplikuje fakt, že se dráždivý tračník často překrývá s jinými, zvláště funkčními poruchami (např. funkční dyspepsií). V praxi se sice lze opřít o Římskou klasifikaci, tč. ve 4. vydání z roku 2016, tedy mezinárodní souhrnnou publikaci věnující se čistě funkčním poruchám. Diagnostická kritéria dráždivého tračníku jsou podle ní bolesti břicha trvající alespoň šest měsíců, vyskytující se alespoň jednou týdně v posledních třech měsících, asociované s nejméně dvěma modalitami z následujících:

  • bolesti spojené s defekací,

  • změna frekvence stolice,

  • změna konzistence stolice.

Rozeznáváme čtyři typy dráždivého tračníku, a to průjmový (IBS‑D), spojený s obstipací (IBS‑C), smíšený (IBS‑M) a neklasifikovatelný (IBS‑U). V popisu stolice pomáhá Bristolská škála stolic. Základem správné diagnostiky je dobře odebraná anamnéza. Pro pacienty s dráždivým tračníkem je typická dlouhá anamnéza obtíží, jejich začátek už v mládí, vegetativní stigmata, obtíže nebývají v noci, bývají vázané na činnost trávicí soustavy, časté jsou negativní psychosociální vlivy. To vše při normálním somatickém nálezu. Je důležité vyloučit organické příčiny – dr. Dolina vyzdvihl konkrétně karcinom kolorekta (vyšetřovat per rectum!), depresivní syndrom (je přitom otázka, co bylo dřív, zda deprese, nebo dráždivý tračník) a syndrom obstruktivní defekace (způsobený enterokélou, rektokélou, intususcepcí, invaginací).

V léčbě dráždivého tračníku často splývá terapie symptomatická a kauzální. Přední význam mají dietní a režimová opatření. Dr. Dolina zdůraznil potřebu klidného rozhovoru s pacientem, kdy velká část z nich (60 až 70 procent) ani netuší, co to je racionální strava (pro pacienty s dráždivým tračníkem je navržen dietní postup: tzv. low FODMAPs – fermentované oligo‑, di‑, monosacharidy a polyoly, omezení luštěnin, brukvovité zeleniny, nerozpustné vlákniny). Přechod na tzv. superpotraviny není doporučován. Dietní opatření mohou být zásadní, a to proto, že 60 až 70 procent pacientů udává postprandiální vazbu obtíží, 50 až 70 procent intoleranci určitých druhů jídel, více než 70 procent věří, že příčinou obtíží je jídlo.

Z farmakoterapie lze využít spasmolytika, deflatulencia, laxativa, prokinetika, antidiarhoika, antibiotika. Dále jsou k dispozici více či méně alternativní postupy – psychoterapie, probiotika, homeopatie, rehabilitace. Dr. Dolina parafrázoval prof. Mařatku slovy: „Skoro se mi zdá, že není důležité, co pacientům podáme, ale to, jak jim to vysvětlíme a kolik času tím strávíme.“ Ze spasmolytik má nejlepší evidenci účinku alverin citrát v kombinaci se simetikonem (Meteospasmyl). Alverin citrát inhibuje PDE se zvýšením cAMP, a tak blokuje Ca kanál v buňkách hladkého svalu přes serotoninové receptory (serotoninergní účinky), může mít i slabý anticholinergní účinek. Butylskopolamin (Buscopan) je antimuskarinikum, může mít silné anticholinergní nežádoucí účinky – těžký útlum peristaltiky až ileózní stavy. Další možností, avšak obecně méně účinnou, je mebeverin (Duspatalin) a drotaverin (NoSpa) – obě látky přímo účinkují na buňky hladké svaloviny, nemají anticholinergní účinky; otilonium bromid (Spasmomen) působí anticholinergně, účinnost těchto látek je však výrazně nižší.

Z prokinetik je v České republice na trhu pro dlouhodobé užívání dostupný pouze Itoprid, který ale v případě dráždivého tračníku moc nefunguje. Metoklopramid je kvůli riziku extrapyramidových nežádoucích účinků doporučeno podávat maximálně pět dnů, na dráždivý tračník má minimální účinnost. Na mimořádný dovoz je k dispozici trimebutin, erythromycin (agonista motilinových receptorů), prucaloprid. Tegaserod a mosaprid byly staženy z trhu. U deflatulencií sice není dostatečná evidence o účinnosti, přesto se u nás stále uvádí možnost podání simetikonu (Espumisan; součást Meteospasmylu) nebo dimetikonu při nadýmání. Působí tak, že snižují tvorbu plynu snížením povrchového napětí.

Z antibiotik se podává rifaximin (Normix) u IBS‑D, ev. IBS‑M, přestože to není uvedeno v SPC, jedná se o postup podle současných guidelines. Kloroxin (Endiaron) a nifuroxazid (Ercefuryl) mají nižší evidenci účinku, avšak proto, že se s nimi nedělají studie. Z laxativ upřednostňujeme objemová (psyllium atd.) před osmotickými (MgSO4, laktulóza, polyethylenglykol). V USA je k dispozici přípravků více, k nám by se musely dodat na mimořádný dovoz. Proti průjmu je opravdu účinný loperamid (Imodium, Loperon) – piperidinový derivát, agonista periferních opioidních receptorů. Difenoxylát (Reasec) sice není v oficiálních doporučeních, ale individuální zkušenosti s ním jsou velmi dobré. Tzv. krycí směs (calcium carbonicum) opět není v postupech, ale osvědčila se.

Antidepresiva působí obecně dobře. Zvláště účinná jsou tricyklická antidepresiva (amytryptilin). Vykazují řadu účinků na různé receptorové systémy, a tak jsou účinná v léčbě bolestí, průjmů, zklidní pacienta i jeho střevo, nejvíce z jeho podávání profitují pacienti s průjmy. SSRI (fluoxetin, sertralin, citalopram) mají selektivnější serotoninergní účinky, jsou proto obecně lépe tolerované. Používají se u IBS‑C. Jejich nevýhodou je, že neovlivňují abdominální bolest a nadýmání, užívají se proto preferenčně u pacientů s komorbiditou depresivních stavů. Tetracyklická antidepresiva (mirtazapin, trazodon) mají své místo v léčbě symptomů časné sytosti, nauzey a poruch spánku. SNRI (venlafaxin) působí především proti bolesti a nežádoucím účinkům tricyklických antidepresiv.

V závěrečném shrnutí dr. Dolina zopakoval, že dráždivý tračník je diagnóza per exclusionem, často se překrývá s funkční dyspepsií, léčba má být vždy individualizovaná, důležitou roli hraje empatie a trpělivost lékaře, z farmak je nejsilnější evidence účinku (v ČR) pro alverin citrát (Meteospasmyl), loperamid (Imodium, Loperon) při IBS‑D, polyethylenglykol u IBS‑C a tricyklická antidepresiva.



Motilita trávicího traktu bývá u funkčních poruch problematická

Jako druhá přednáška zazněla prezentace „Nastartuj své trávení“ MUDr. Marka Beneše z IKEM, tematicky věnovaná motilitě trávicího traktu. Ta bývá u funkčních poruch problematická, vyskytují se jednak poruchy propulse (hyperkineze, hypokineze, dyskineze), jednak poruchy tonu (hypertonie, hypotonie, dystonie). Percepce a vnímání je dalším problémem, individuálně závisejícím na senzitivitě jedince. V úvodu dr. Beneš zopakoval definici funkčních poruch a demonstroval složitost Římské klasifikace. Ta funkční poruchy dělí do mnoha skupin podle lokalizace postižení a dále podle převládajících symptomů (funkční poruchy jícnu, gastroduodena, střeva a další, funkční poruchy spojené s říháním, funkční poruchy spojené s nauzeou a zvracením, chronická idiopatická nauzea, funkční břišní bolestivý syndrom, postprandiální distress syndrom a další). Většinu přednášky se dr. Beneš věnoval funkční dyspepsii horního typu. Pacient své obtíže popisuje různě – nechutná mi, je mi špatně, nafukuju se, pořád mi v břiše škrundá a podobně; lékař pak píše různé odborné názvy – pyróza, nauzea, meteorismus, regurgitace. Opět bylo zdůrazněno, že předním úkolem lékaře je oddělit funkční dyspepsii od organické a sekundární. Organickou a sekundární etiologii přitom najdeme u více než poloviny dyspepsií horního typu – refluxní chorobu jícnu, gastritidu, vředovou chorobu gastroduodena.

V terapii funkční dyspepsie (horního typu) je zásadní úprava životosprávy, především stravování, psychoterapie a farmakoterapie. Z farmak podáváme inhibitory protonové pumpy, H2‑blokátory k ovlivnění sekrece šťáv, léky ovlivňující motilitu trávicího traktu, psychofarmaka k ovlivnění vnímání a léky podpůrné (např. probiotika).

Dr. Beneš zopakoval anatomii stěny trávicí trubice, kde je muskulární vrstva sliznice a především hladká svalovina vlastní stěny se svými receptory, ale také dvojí inervace – jednak zevní (parasympatikus a sympatikus), jednak vlastní enterický nervový systém (plexus myentericus Auerbachi, plexus submucosus Meissneri). Cíle farmakologické léčby jsou tedy vícečetné, k dispozici jsou nejen prokinetika, ale i muskulotropní spasmolytika, spasmoanalgetika, parasympatolytika, parasympatomimetika a selektivní spasmolytika bilárních cest. Prokinetika jsou léky stimulující a normalizující motilitu GIT. Z antagonistů dopaminu se využívá metoklopramid, který je efektivní, ale pro jeho výrazné nežádoucí účinky využitelný pouze krátkodobě. Totéž platí pro domperidon, užívá se krátkodobě ve formě čípku ke zvládnutí zvracení nebo nevolnosti. Antagonistou D2 receptorů pro dopamin je také itoprid hydrochlorid, který navíc inhibuje acetylcholinesterázu. Obojí zvyšuje peristaltiku zažívacího traktu. Přitom se itoprid nemetabolizuje cestou cytochromu P450, tedy není spojen s rizikem interference s řadou léčiv, a navíc nemá prokázaný vztah k převodnímu systému srdce. Jako prokinetikum byl výborný agonista 5‑HT4 receptoru (receptor ze serotoninové skupiny) cisaprid (Prepulsid), nicméně právě pro dokumentaci závažných arytmogenních nežádoucích účinků byl postupně stažen z trhu. Jako SOS terapii u kritických stavů (potřeba urgentní endoskopie, pooperační porucha motility, těžká diabetická gastroparéza) lze využít erythromycin, který působí jako stimulátor receptoru motilinu, avšak pouze v i.v. formě, dostupné na základě speciálního dovozu.



Vyšetřování kalprotektinu je skutečně pokrok

Diskusi otevřel spolupředsedající doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK. Uvedl zahraniční studie, podle kterých kvantitativní imunochemický test okultního krvácení s 96% negativní prediktivní hodnotou vyloučí u fyzikálně vyšetřeného pacienta organickou příčinu (neoplazii, pokročilý adenom i nespecifický střevní zánět). Test je u nás schválen jen jako screeningový výkon, řada praktických lékařů má přístroj v ordinaci. Nastolil otázku směřovanou na gastroenterology, zda by podpořili rozšíření kódu na diagnostický. Prof. Špičák, dr. Dolina i dr. Beneš se shodli na tom, že není v zájmu pacientů, aby se ustupovalo od kolonoskopií, že se jedná o bezpečné vyšetření s obrovským přínosem a je nezastupitelné. Doktor Dolina vyzdvihl důležitost vyhledávání a sledování pacientů s rizikovými faktory (pozitivní rodinnou anamnézou, pozitivním testem na okultní krvácení, obézní, kuřáky, s anamnézou abúzu alkoholu). Polemiky, že by mohla stačit sigmoideoskopie, byly zavrženy s argumentem, že v pár procentech je prostě kolorektální karcinom v pravé části tračníku. Profesor Špičák zmínil, že velkým pokrokem je vyšetřování kalprotektinu ve stolici. Pokud je kalprotektin negativní, pacient nemá zánět – lze vyloučit nespecifický střevní zánět i komplikovanou divertikulární nemoc. Zavedení vyšetřování kalprotektinu do praxe je skutečně pokrokem. Doc. Seifert reagoval myšlenkou, že by imunochemický test na okultní krvácení, provedený u praktického lékaře, mohl pomoci pacienty hierarchizovat při objednávání termínu kolonoskopie. V závěru diskuse se přednášející shodli v dojmu, že funkčních poruch trávení přibývá v důsledku stylu života, s tím spojené riziko nárůstu kolonoskopií nevadí a zdá se, že někteří pacienti své obtíže správně identifikují jako neurotické a rovnou vyhledají psychiatra. Jiná část pacientů je zase spokojená, že mají nějakou gastroenterologickou diagnózu, mají díky ní určité zvyklosti a nic na tom nechtějí změnit. Takové pacienty je potřeba sledovat a příliš je nevyšetřovat, neboť každé zhruba desáté vyšetření je statisticky falešně pozitivní.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky