Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 20. srpen 2019 | Svátek má Bernard
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co je za poslední dva roky nového v diabetologii?

Co je za poslední dva roky nového v diabetologii?

Medicína po promoci 1/2019
25.02.2019 11:42
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Johana Venerová

SOUHRN

Vývoj v diabetologii je dynamický a pokračuje v trendu minulých deseti let. Hlavním tématem posledních dvou let jsou výsledky studií kardiovaskulární bezpečnosti (Cardiovascular Outcome Trial, CVOT) a potenciál antidiabetik ke snižování kardiovaskulárního a renálního rizika u osob s diabetem 2. typu. Na základě nových důkazů o pozitivních kardiovaskulárních a renálních účincích některých antidiabetik aktualizovaly odborné společnosti European Association for the Study of Diabetes (EASD) a American Diabetes Association (ADA) v říjnu 2018 svá doporučení z let 2012 a 2015 pro léčbu hyperglykemie u diabetu 2. typu. Byly registrovány nové inzuliny a kombinované přípravky. U pacientů s diabetem 1. typu se rozšířilo používání kontinuální monitorace glykemie senzorem.

Klíčová slova: antidiabetika, kardiovaskulární bezpečnost, nová doporučení léčby, inzuliny - kontinuální monitorace glykemie senzorem



SUMMARY

Dynamic evolution in diabetology carries on with the trend of the past decade. Main issue in the last two years are results of cardiovascular outcome trials (CVOT) and potential of antidiabetics to decrease cardiovascular and renal risk in patients with diabetes type 2. Based on evidence of positive cardiovascular and renal effects of antidiabetics, in October 2018 European Association for the Study of Diabetes (EASD) and American Diabetes Association (ADA) updated its recommendations (2012, 2015) for hypoglycaemia treatment of diabetes type 2. New types of insulin and combined products were registered. Continuous glucose monitoring (CGM) sensors have become more widely used by patients with diabetes type 1.

Key words: antidiabetics, cardiovascular safety (CVOT), new treatment recommendation, insulins - continuous glucose monitoring (CGM) sensor



Shrneme‑li známá fakta, kardiovaskulární (KV) mortalita je stále hlavní příčinou úmrtí pacientů s diabetem. Tři čtvrtiny diabetiků umírají na infarkt myokardu nebo na mozkovou příhodu. Ačkoli intenzivní léčba hyperglykemie u pacientů s diabetem 2. typu prokázala ve studiích snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních komplikací, její pozitivní účinek na makrovaskulární komplikace nebyl tak přesvědčivý a projevil se až s odstupem řady let. Před rokem 2008 byl proces schvalování antidiabetik k léčbě diabetu 2. typu založen zejména na hodnocení jejich účinnosti (pokles koncentrace glykovaného hemoglobinu) a na datech z bezpečnostních studií, které trvaly poměrně krátce (6–12 měsíců) a nebyli do nich často zařazováni diabetici s KV onemocněním. S vědomím těchto nedostatků a po zveřejnění kontroverzní metaanalýzy o rosiglitazonu revidoval americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration) v roce 2008 svá doporučení pro hodnocení kardiovaskulární bezpečnosti antidiabetik. Od té doby musí každé antidiabetikum před schválením prokázat svou KV bezpečnost v dlouhodobé randomizované studii fáze III.

Od roku 2008 probíhá či proběhlo nejméně 26 kardiovaskulárních studií. Všechny dokončené prokázaly bezpečnost testovaných antidiabetik ve srovnání s placebem v primárním složeném KV cíli 3‑P MACE (KV smrt, nefatální IM a nefatální CMP).

V roce 2015 byly na kongresu EASD prezentovány výsledky kardiovaskulární studie EMPA‑REG.1 Pro připomenutí uvádíme, že studie srovnávala účinek empagliflozinu a placeba u starších pacientů trpících DM 2. typu a KV onemocněním. Empagliflozin je selektivní inhibitor transportérů pro sodík a glukózu 2 (SGLT2), blokuje reabsorpci glukózy v ledvinách a vede ke glykosurii. Překvapivě se tehdy ukázalo, že empagliflozin prokázal kromě KV bezpečnosti navíc KV benefit snížením složeného KV cíle 3P‑MACE o 14 %. V rámci jednotlivých složek MACE došlo především ke snížení KV mortality o 38 %. Současně prokázalastudie i významné snížení celkové mortality o 32 % a významné snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání o 35 %. Později se ukázalo, že empagliflozin nemá jen kardioprotektivní účinek, ale že působí také renoprotektivně. Jeho použití vedlo ve srovnání s placebem ke snížení rizika různých renálních příhod o 38–55 %. Od té doby potvrdila pozitivní kardiovaskulární a renální účinky antidiabetik řada studií. Kardiovaskulární přínos dále prokázal canagliflozin,2 z analog glukagonu podobného peptidu 1 (glucagon like peptide 1, GLP‑1) liraglutid v dávce 1,8 mg a semaglutid. Snížení rizika celkové mortality prokázal vedle empagliflozinu také liraglutid, snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání vedle empagliflozinu canagliflozin. Snížení progrese renálního onemocnění prokázal canagliflozin, liraglutid a semaglutid.

Tyto přesvědčivé výsledky léčby inhibitory SGLT2 a analogy GLP‑1 vedly k zásadní změně pohledu na farmakoterapii u pacientů s diabetem 2. typu s KV onemocněním.



NOVÁ DOPORUČENÍ ADA/EASD

Aktualizovaný dokument EASD a ADA3 z října 2018 má 33 stran a obsahuje osm podrobných algoritmů: 1. individuální léčebný plán, 2.–6. výběr antidiabetik podle charakteristik pacienta, 7. intenzifikace injekční léčbou, 8. zhodnocení kombinace antidiabetik při přechodu na injekční léčbu. Jako cíl léčby hyperglykemie u DM 2. typu stanovuje dokument snahu předcházet rozvoji pozdních komplikací a zachovat co nejlepší kvalitu života.

Největší změnou od minulého konsenzu je využití nových zjištění o antidiabetických lécích v doporučeních léčby pro různé skupiny pacientů.



INDIVIDUÁLNÍ PÉČE ZAMĚŘENÁ NA POTŘEBY PACIENTA

Dokument zdůrazňuje centrální roli pacienta v léčebném procesu a přináší rozšíření tématu individuální péče, která zohledňuje komorbidity, respektuje potřeby, životní styl a sociální situaci pacienta a pro efektivní management diabetu je zásadní. Společné rozhodnutí o léčebném plánu spojené s vysvětlením výhod a rizik jednotlivých postupů je osvědčenou strategií, jak zvýšit pacientovu adherenci a dospět k optimálnímu výsledku léčby. Vyzdvihuje se význam strukturované edukace potřebné ke zvládnutí životního stylu a každodenní vlastní péče spojené s diabetem.

Algoritmus stanovení individuálního léčebného plánu u pacienta s diabetem 2. typu je v dokumentu znázorněn (obr. 1) jako řada jednotlivých kroků uspořádaných do kruhu. Cyklus zahrnuje tyto kroky:



1. zhodnocení klíčových charakteristik pacienta,

2. zhodnocení faktorů ovlivňujících výběr léčby,

3. + 4. společné rozhodnutí a dosažení shody o léčebném plánu,

5. uplatnění plánu v praxi,

6. pokračující monitorace a podpora pacienta,

7. zhodnocení a případná revize léčebného plánu.

Celý cyklus by se měl provádět pravidelně, přinejmenším jednou až dvakrát ročně.



LÉČBA PRVNÍ VOLBY – METFORMIN A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Základem léčby hyperglykemie jsou nefarmakologická opatření, tj. redukce tělesné hmotnosti a fyzická aktivita. Od počátku onemocnění má být pacient edukován o vhodné fyzické aktivitě a absolvovat konzultace s nutričním terapeutem. Pro osoby s nadváhou a obezitou je doporučena regulace příjmu energie dietou pod vedením nutričního terapeuta. Jako vhodná fyzická aktivita se uvádí kombinace aerobního cvičení se silovým tréninkem.

Vedle léčby hyperglykemie je pro prevenci cévních komplikací zásadní multifaktoriální léčba komorbidit. Má‑li se snížit riziko vzniku komplikací u pacientů s dobrou životní prognózou, uvádí dokument cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 53 mmol/mol, kterou lze podle okolností individualizovat. Díky své bezpečnosti, prokázané efektivitě a nízké ceně zůstává i nadále lékem první volby pro většinu pacientů metformin. Není‑li dosaženo cílové hodnoty HbA1c, je třeba léčbu včas intenzifikovat.



VÝBĚR VHODNÉ FARMAKOTERAPIE NA ZÁKLADĚ VÝSLEDKŮ CVOT

Dokument obsahuje pět algoritmů s konkrétním doporučením, jak podle komorbidit (aterosklerotické KV onemocnění, srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin, obezita) nebo dalších charakteristik (priorita snížení rizika hypoglykemie, cena léků) intenzifikovat léčbu po selhání monoterapie metforminem (obr. 2).


V tomto kroku je zásadní zhodnotit přítomnost aterosklerotického KV onemocnění, srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin.

1. U osob s aterosklerotickým KV onemocněním se doporučují jako léky druhé volby inhibitory SGLT2 nebo analoga GLP‑1 s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. Z analog GLP‑1 prokázal největší kardiovaskulární protektivitu liraglutid. Proto se v dokumentu uvádí před semaglutidem a exenatidem LAR. Ze skupiny inhibitorů SGLT2 s prokázaným kardiovaskulárním přínosem jsou u pacientů s aterosklerotickými KV komplikacemi silnější důkazy pro empagliflozin než pro canagliflozin. Přidání inhibitorů SGLT2 nebo analog GLP‑1 s prokázaným KV přínosem máme zvážit i v případě, že má pacient uspokojivou hodnotu HbA1c při léčbě jinými antidiabetiky.

2. U pacientů trpících srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin je třeba volit kombinaci metforminu s inhibitory SGLT2, které prokázaly sníženou progresi renálního onemocnění a snížily riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Jestliže pacient léčbu netoleruje nebo má glomerulární filtraci nižší než 1 ml/s, pak je vhodné zvolit analoga GLP‑1 s prokázaným KV benefitem. Je‑li třeba léčbu pacientů se srdečním selháním dále intenzifikovat a nejsou‑li léčeni analogy GLP‑1, doporučuje se přidat do kombinace inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (DPP‑4) s výjimkou saxagliptinu, který je u pacientů se srdečním selháním kontraindikován. Totéž platí pro thiazolidindiony.

3. U osob s obezitou, kdy je prioritou redukce hmotnosti, se do kombinace k metforminu přidává terapie s analogy GLP‑1 v pořadí podle prokázaného efektu: liraglutid, dulaglutid, exenatid LAR, lixisenatid. Alternativou je použití inhibitorů SGLT2. Všem pacientům s obezitou 3. stupně (BMI více než 40 kg/m2), případně s obezitou 2. stupně (BMI 35–39,9 kg/m2), u kterých se jinými postupy nepodařilo dosáhnout trvalé redukce hmotnosti a zmírnit komorbidity, má být nabídnuta bariatrická operace.

4. Jestliže je třeba především minimalizovat riziko hypoglykemie, volí se do kombinace s metforminem inhibitory DPP‑4, analoga GLP‑1, inhibitory SGLT2 či thiazolidindiony.

5. Tam, kde je hlavní otázkou cena léků, dají se do kombinace k metforminu použít deriváty sulfonylurey nebo thiazolidindiony. Při intenzifikaci se do kombinace přidává bazální inzulin s nejnižší cenou. Další možnosti představují inhibitory DPP‑4 nebo inhibitory SGLT2 s nejnižšími finančními náklady.



Při rozhodnutí o přechodu k injekční léčbě by u většiny pacientů měla být jako první zvažována analoga GLP‑1 a měla by předcházet léčbě inzulinem. Není‑li při léčbě analogem GLP‑1 dosaženo cílové hodnoty HbA1c, je opět nutné léčbu intenzifikovat. V případě léčby bazálním inzulinem a současně analogem GLP‑1 se doporučuje zvážit léčbu injekční fixní kombinací.

U všech výše uvedených skupin pacientů se ve třetím kroku doporučuje použít bazální inzulin. Dokument zdůrazňuje potřebu správné titrace dávky inzulinu tak, aby bylo dosaženo cílové glykemie nalačno, optimálně samotným pacientem. Dojde‑li k hypoglykemii, je třeba zjistit příčinu. Není‑li příčina jasná, doporučuje se dávku inzulinu redukovat. U pacientů s aterosklerotickým KV onemocněním jsou preferovány inzuliny degludek a inzulin glargin 100 jednotek/ml, které prokázaly KV bezpečnost. Tam, kde je prioritou minimalizovat riziko hypoglykemie, jsou doporučeny inzuliny degludek a glargin 300 jednotek/ml.



NOVÉ LÉKY V POSLEDNÍCH DVOU LETECH

Právě v těchto dnech přichází na trh inzulin degludek s komerčním názvem Tresiba.4 Je to v pořadí další dlouhodobě působící inzulinový analog druhé generace, který oproti generaci první snižuje riziko vzniku zejména noční hypoglykemie. Při srovnání s již užívaným inzulinem glargin 300 jednotek/ml nebyl zjištěn rozdíl v účinnosti, v nárůstu hmotnosti ani ve výskytu nežádoucích účinků. Rozdíl byl prokázán v nižším výskytu hypoglykemie v titrační fázi u pacientů léčených inzulinem glargin 300 jednotek/ml.5

V roce 2017 byl v ČR registrován nový ultra rychle působící inzulinový analog Fiasp.6 Jde o upravený inzulin aspart, který po aplikaci proniká do cirkulace dvakrát rychleji a lépe napodobuje postprandiální sekreci inzulinu zdravého člověka. Ve studiích prokázal Fiasp při srovnání s inzulinem aspart bezpečnost, účinnost a možnost ovlivnění postprandiální glykemie, je‑li podáván v čase jídla.7

Druhým dlouhodobě působícím analogem GLP‑1 aplikovaným jednou týdně je dulaglutid s komerčním názvem Trulicity.8 Má komplexní metabolické účinky analog GLP‑1, nízké riziko hypoglykemie a jeho účinnost byla široce testována v klinickém programu AWARD.5 Jeho výhodou je jednoduše použitelný aplikátor se skrytou jehlou.

V intenzifikaci léčby se v praxi po selhání injekční léčby osvědčily fixní kombinace analoga GLP‑1 a dlouhodobě působícího inzulinu. Studie prokázaly, že jejich použití představuje výhodnější způsob intenzifikace než inzulinoterapie v režimu bazál/bolus. Léčba fixními kombinacemi v předplněném peru je spojena s nižším rizikem vzniku hypoglykemie, s menším hmotnostním přírůstkem a pro pacienta je méně zatěžující (jedna injekce denně, nižší potřeba selfmonitoringu). Postupná titrace dávky minimalizuje zažívací obtíže spojené s léčbou analogy GLP‑1 a zlepšuje adherenci k léčbě. Aktuálně máme k dispozici dva přípravky. Xultophy9 obsahuje inzulin degludek a liraglutid a aplikuje se jednou denně, optimálně ve stejnou dobu. Od května 2018 je druhou možností přípravek Suliqua10, který obsahuje inzulin glargin 100 jednotek/ml a lixisenatid. Aplikuje se jednou denně v průběhu hodiny před hlavním jídlem.

Jako lék na obezitu byl v říjnu 2018 uveden na trh analog GLP‑1 liraglutid s komerčním názvem Saxenda11, podávaný ve srovnání s antidiabetickou indikací ve vyšší dávce 3 mg denně. Pokud u pacientů nedojde po 16 týdnech k poklesu počáteční tělesné hmotnosti alespoň o 5 %, léčba má být ukončena.



NOVINKY V ČESKÉ DIABETOLOGII

Zásadní změnu do života pacientů s diabetem 1. typu přineslo v roce 2017 schválení úhrady většího počtu senzorů ke kontinuální monitoraci glykemie v reálném čase (rtCGM). Tento systém monitoruje koncentraci glukózy v podkoží a skládá se ze senzoru, vysílače a přijímače, kterým může být inzulinová pumpa, telefon nebo hodinky. Senzor si pacienti zavádějí sami a zhruba do dvou hodin vidí, jak se mění jejich glykemie, a mohou si podle ní upravovat dávky inzulinu. Pro vysokou a nízkou glykemii si mohou nastavit alarmy. Senzor má živostnost zhruba týden. Donedávna bylo nutné všechny senzory pravidelně několikrát denně kalibrovat měřením glykemie glukometrem. V říjnu 2018 se pacienti dočkali dlouho očekávané novinky systému FreeStyle Libre12, kde má senzor delší životnost a není třeba ho kalibrovat. Měření pacient provádí neomezeně často skenováním senzoru čtečkou, kromě aktuální glykemie se zobrazují hodnoty mezi měřeními a trendové šipky. Praxe ukazuje, že se pacienti měří zpravidla průměrně 15–20× denně, což by při měření glykemie z prstu glukometrem nebylo prakticky možné.



ZÁVĚR

Vývoj posledních let přinesl řadu nových informací o účinnosti léčby, o nových lécích a technologiích, které můžeme využít ke zlepšení prognózy a kvality života pacientů s diabetem. Základem úspěšné léčby zůstává dobře fungující vztah lékaře s pacientem. Pacient se v něm stává stále aktivnějším partnerem.



LITERATURA

1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empaglifl ozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.

2. Neal B, et al. Canaglifl ozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644–657.

3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the Euro pean Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–2701.

4. Tresiba 100 jednotek/ml injekční roztok v předplněném peru, Tresiba 200 jednotek/ml injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku.

5. Rosenstoc J, Cheng A, Ritzel R, et al. More similarities than diff erences testing insulin glargine 300 Units/ml versus insulin degludec 100 Units/mL in insulin‑naive type 2 diabets: the randomized head‑to head BRIGHT trial. Diabetes Care 2018 Aug 13.dioi:10.2337/dc18‑0559.

6. Fiasp 100 jednotek/ml. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz).

7. Pelikánová T, Bartoš V, a kol. Praktická diabetologie, 6. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf, 2018.

8. Trulicity 0,75 mg injekční roztok v předplněném peru, Trulicity 1,5 injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku.

9. Xultophy 100 jednotek/ml + 3,6 mg/ml injekční roztok. Souhrn údajů o přípravku.

10. Suliqua 100 jednotek/ml + 50 mikrogramů/ml injekční roztok v předplněném peru, Suliqua 100 jednotek/ml + 33 mikrogramů/ml injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku.

11. Saxenda 6 mg/ml injekční roztok v předplněném peru. Souhrn údajů o přípravku.

12. FreeStyle Libre online:https://www.freestylelibre.cz/produkty.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky