Polymyalgia rheumatica – trvalý diagnostický problém nejen revmatologů

SOUHRN

Revmatická polymyalgie (polymyalgia rheumatica, PMR) je zánětlivé revmatické onemocnění ne zcela jasné etiologie. Jedná se o klinický syndrom vyskytující se u lidí ve věku nad 50 let s maximem mezi 70. a 80. rokem charakteristický symetrickou bolestí a ztuhlostí zejména svalů ramen, horní části paží a šíjového svalstva a/nebo pánevního pletence. Onemocnění je doprovázeno výraznou ranní ztuhlostí a vysokými hodnotami reaktantů akutní fáze. Někdy bývají přítomny i nespecifické celkové příznaky zánětu (únava, slabost, nechutenství, hubnutí, teploty). Může se vyskytovat samostatně nebo současně s obrovskobuněčnou arteriitidou (OBA). Jedná se o diagnózu tzv. per exclusionem, proto je nutno nejprve vyloučit jinou etiologii obtíží. Pacient obvykle rychle reaguje na malé až střední dávky glukokortikoidů (GK), které jsou základním lékem tohoto onemocnění a po jejichž aplikaci většinou dochází velmi brzy k úlevě od potíží. Ale ne všichni pacienti s monoterapií GK dosáhnou remise a relaps onemocnění se vyskytuje až v 50 % případů. Navíc dlouhodobá terapie s sebou přináší mnoho nežádoucích účinků, proto je v některých případech nutno posílit terapii GK jinými imunosupresivními léky.

Klíčová slova: revmatická polymyalgie, glukokortikoidy, metotrexát, tocilizumab

SUMMARY

Polymyalgia rheumatica (PMR) is an inflammatory rheumatic disorder of unclear aetiology. This is a clinical syndrome occurs in people over 50 years of age with a peak between 70 and 80 years of age characterized by symmetrical pain and stiffness in particular to the shoulder muscles, upper arms and neck muscles and / or pelvic muscles. It is accompanied by pronounced morning stiffness and high levels of acute phase reactants. Sometimes there are non‑specific overall signs of inflammation (fatigue, weakness, loss of appetite, weight loss, temperature). It may occur alone or together with giant cell arteritis (GCA). This is a diagnosis of „per exclusion“, so it is necessary first to rule out another aetiology of the difficulties. It usually responds quickly to small to moderate doses of glucocorticoids (GK), which are the basic drug of this disease, which is very early to relieve problems. But not all patients on this therapy reach remission and relapse of the disease occurs in up to 50 % of cases. Moreover long‑term GK therapy brings with them a number of side effects. Therefore, in some cases, GK therapy needs to be strengthened by other immunosuppressive drugs.

Key words: polymyalgia rheumatica, glucocorticoids, methotrexate, tocilizumab

HISTORIE

První záznamy o PMR pocházejí pravděpodobně z arabské literatury 10. století, kdy Ali Iba Isu doporučil odstranění temporální arterie. V odborné literatuře byla PMR prvně popsána Brucem v roce 1888, který definoval typické proximální a distální projevy PMR na pěti pacientech a nazval tyto projevy „stařeckou revmatickou dnou“.¹ V roce 1890 popsal Hutchinson „zvláštní trombotickou arteritidu“, roku 1932 podal Horton první histologický popis temporální arteriitidy.² V roce 1957 navrhl Barber pro tyto projevy název polymyalgia rheumatica.³ Paulley a Hughes byli mezi prvními, kteří rozpoznali vzájemný vztah mezi PMR a temporální arteriitidou v roce 1960, třebaže tato asociace byla akceptována až o 20 let později.

EPIDEMIOLOGIE

Revmatická polymyalgie je nejčastějším zánětlivým onemocněním osob ve věku nad 50 let a postihuje až třikrát častěji ženy než muže.⁴ Stejně jako obrovskobuněčná arteriitida je PMR extrémně vzácná u lidí mladších 50 let. Incidence PMR vzrůstá s věkem, průměrný medián při diagnóze PMR je 72 let.⁵ Výskyt závisí na oblasti, největší incidence je v severských zemích (Skandinávie), kde dosahuje 112,6/100 000 obyvatel,⁶ ve Velké Británii a v Dánsku je udávána v rozmezí 41,3–84/100 000 obyvatel,^7,8 nejnižší incidence PMR je na jihu Evropy (Itálie, Španělsko) – 12,7/100 000⁹ – a stále celosvětově stoupá. U 16–21 % pacientů s PMR nacházíme současně i příznaky OBA, naopak 40–60 % pacientů s diagnostikovanou OBA má klinické příznaky revmatické polymyalgie.¹⁰

ETIOLOGIE

Etiologie onemocnění je neznámá, jsou zvažovány vlivy zevního prostředí v kombinaci s genetickými faktory, někteří autoři připouštějí i sezonní výskyt a vazbu na infekci. Byly nalezeny protilátky proti viru hepatitidy B, adenovirům, respiračnímu syncytiálnímu viru, proti parainfluenza viru typu 1, byla pozorována časová souvislost mezi vznikem PMR a infekcí Mycoplasma pneumoniae, parvovirem B19, Chlamydia pneumoniae. Tyto nálezy však nebyly potvrzeny.¹¹ Imunogenetické studie podporují předpoklad účasti genetických faktorů v patofyziologii onemocnění. Svědčí pro ni familiární výskyt a častější přítomnost genetického markeru HLA‑DRB1*04 a DRB1*01 u nemocných trpících revmatickou polymyalgií a OBA.¹² Pacienti, kteří jsou nosiči těchto alel, mají těžší průběh onemocnění a větší sklon k relapsům. Na vnímavost k oběma chorobám mají vliv, kromě asociace s HLA II. třídy, také genové polymorfismy pro interleukin 1 (IL‑1), TNFα (tumor necrosis factor alpha), ICAM‑1 (intercellular adhesion molecule 1), VEGF (vascular endothelial growth factor) či RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted).¹³ Současné analýzy potvrzují, že vnímavost k revmatické polymyalgii a OBA je podmíněna polygenně.

PATOGENEZE

Patogeneze onemocnění není jasná, ale v posledních letech narůstá evidence o roli interleukinu 6 (IL‑6) v patogenezi PMR a vaskulitid postihujících tepny velkého a středního kalibru. U pacientů s těmito onemocněními byla prokázána zvýšená koncentrace IL‑6 v séru a v zánětlivých tkáních a korelace jeho sérové hodnoty s aktivitou onemocnění.¹⁴

KLINICKÝ OBRAZ

V typickém klinickém obraze PMR dominuje symetrická bolest pletencových svalů zejména ramen, horní části paží a šíjového svalstva (70–95 %), méně často bolest v oblasti pánve a stehen (50–70 %). Bolest je velmi často doprovázena ranní ztuhlostí trvající déle než 30 minut, která nemocnému téměř brání vstát z postele. Pacienti mají omezenou aktivní hybnost ramen pro bolest (pacient není schopen se učesat, neboť nezvedne ruku nad úroveň hlavy), pasivní hybnost bývá normální, svalová síla nebývá snížena. Příznaky jsou způsobeny synovitidou glenohumerálních a kyčelních kloubů a extraartikulárních synoviálních struktur (burzitidy subdeltové, subakromiální, subtrochanterické, iliopsoatické). Téměř třetina pacientů mívá systémové příznaky zánětu (febrilie, únava, nechutenství, úbytek hmotnosti). Bolestmi a synovitidou periferních kloubů trpí až 25 % pacientů (nejčastěji kolena, zápěstí, kl. rukou) a syndromem karpálního tunelu 10–15 % pacientů.^15,16 Jedná se o diagnózu per exclusionem, proto je zejména v úvodu kladen důraz na pečlivou diferenciální diagnostiku a vyloučení jiné etiologie obtíží (tab. 1).

DIAGNOSTIKA

V současné době nejsou pro diagnostiku PMR známy zcela specifické laboratorní či zobrazovací vyšetřovací postupy. Diagnóza PMR je založena na přítomnosti typických klinických symptomů a zvýšených hodnot reaktantů akutní fáze.

Klinické vyšetření

Součástí klinického vyšetření je komplexní vyšetření pacienta zahrnující vyšetření muskuloskeletálního aparátu (axiální i periferní klouby), určení rozsahu aktivních a pasivních pohybů, svalové síly. Pátráme po známkách artritidy, burzitidy, tenosynovitidy či projevů degenerativních onemocnění muskuloskeletálního aparátu. Neměli bychom opomenout vyšetření spánkové oblasti a pulzací temporálních arterií, orientační vyšetření vizu, palpaci diagnostických bolestivých bodů v rámci diferenciální diagnostiky fibromyalgického syndromu. Dále provádíme základní interní vyšetření a orientační neurologické vyšetření.

Laboratorní nálezy

V popředí laboratorních nálezů je vysoká sedimentace erytrocytů (FW) – až 100 mm/h, významné zvýšení hodnot C‑reaktivního proteinu (CRP) a dalších reaktantů akutní fáze v séru. Zvýšené hodnoty CRP a FW jsou součástí klasifikačních kritérií a sledování vývoje dynamiky je důležité při monitorování účinnosti léčby. Vhodnějším ukazatelem pro sledování efektivity léčby a eventuálního relapsu onemocnění je CRP, neboť je méně ovlivněn dalšími faktory než FW. V krevním obraze může být přítomna normochromní, normocytární anémie. Počet leukocytů bývá navzdory přítomnosti systémového zánětu v normě. V elektroforéze bílkovin mohou být zvýšeny hodnoty α1‑globulinů a gamaglobulinů. U některých pacientů můžeme nalézt vyšší koncentraci alkalické fosfatázy, von Willebrandova faktoru (f. VIII), IL‑2 či pozitivní kardiolipinové protilátky. Imunologické testy (revmatoidní faktory, antinukleární protilátky) jsou zpravidla negativní. Hodnoty svalových enzymů nejsou zvýšené. Doporučená laboratorní vyšetření při diagnostice revmatické polymyalgie jsou uvedena v tabulce 2.

Zobrazovací vyšetření

V poslední době je v diagnostice PMR stále více využíváno vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Vyšetření ultrazvukem (USG) či podrobnější vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR) zobrazí synovitidu glenohumerálních nebo kyčelních kloubů, tenosynovitidy nebo burzitidy extraartikulárních synoviálních struktur.^17,18 Pozitronová emisní tomografie (PET) detekující distribuci radiofarmaka FDG (2‑[18F]‑fluoro‑2‑deoxy‑D‑glukózu) v organismu kompletně vyšetří kloubní i mimokloubní struktury a současně může prokázat zvýšenou akumulaci radiofarmaka a tím vaskulitidu ve stěně tepen velkého a středního kalibru. Zároveň nám potvrdí nebo vyloučí přítomnost malignity.^19,20 V současnosti se PET vyšetření obvykle kombinuje se zobrazením struktury tkání pomocí počítačové tomografie (CT) nebo MR – FDG‑PET (PET/CT).

KRITÉRIA ONEMOCNĚNÍ

K diagnostice onemocnění lze použít některá z doposud vytvořených diagnostických a klasifikačních kritérií (tab. 3).^21–23 Tato kritéria mají ale různou senzitivitu i specificitu, proto byla v roce 2012 vytvořena týmem odborníků Evropské ligy proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) a Americké revmatologické asociace (American College of Rheumatology, ACR) předběžná klasifikační kritéria pro PMR, která nově umožňují použít k diagnostice PMR také ultrasonografii (USG)²⁴ (tab. 4). Porovnání senzitivity a specificity jednotlivých sad kritérií je uvedeno v tabulce 5.²⁵ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA Vzhledem k tomu, že pro diagnostiku revmatické polymyalgie neexistuje charakteristický specifický laboratorní parametr či zobrazovací metoda potvrzující diagnózu, je revmatická polymyalgie v podstatě onemocněním diagnostikovaným per exclusionem. Proto je nutné ihned v úvodu onemocnění vyloučit jiné příčiny obtíží. V rámci diferenciální diagnostiky musíme zvážit jiná zánětlivá revmatická onemocnění, ale i řadu nezánětlivých stavů (např. degenerativních), infekční příčiny, endokrinopatie, metabolická onemocnění a v neposlední řadě nádorová onemocnění. V rámci diferenciální diagnostiky provádíme panel laboratorních a zobrazovacích vyšetření a opíráme se o klinická vyšetření jiných specialistů (tab. 1).

TERAPIE

Cílem terapie revmatické polymyalgie je remise a její dlouhodobé udržení, tzn. rychlé potlačení symptomů onemocnění, úleva od bolesti a ztuhlosti svalů a zařazení pacienta zpět do běžného denního života. V roce 2015 byla na základě principů medicíny založené na důkazech publikována nová Doporučení k léčbě PMR vytvořená skupinou expertů EULAR a ACR.²⁶ Zde byly rovněž stanoveny všeobecné principy péče o pacienty s PMR týkající se vyšetření pacientů před zahájením terapie s cílem vyloučit jiné onemocnění, stanovit jejich komorbidity a rizikové faktory relapsu PMR, kterými jsou sedimentace erytrocytů (FW) > 40, ženské pohlaví a periferní artritida.^27,28 Měl by být zvolen individuální léčebný plán (úvodní dávka GK, jejich detrakce, délka terapie) tak, aby byly v rovnováze přínos a riziko léčby. Terapie musí být zahájena na základě dohody pacienta a lékaře a pravidelně monitorována (rizikové faktory užívání léků a jejich NÚ, komorbidity, konkomitantní medikace, rizikové faktory relapsu). První rok léčby je medikace monitorována každých 4–8 týdnů, ve 2. roce po 8–12 týdnech. Základním lékem PMR jsou glukokortikoidy.

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy by měly být podávány v jedné denní dávce, ve výjimečných případech, při přetrvávající výrazné noční bolesti či ranní ztuhlosti lze zvážit alternativní podávání 2× denně. Iniciální dávka GK by se měla pohybovat v rozsahu 12,5–25 mg prednisonu nebo ekvivalentní dávky jiného perorálního GK denně (v závislosti na počáteční klinické a humorální aktivitě onemocnění, délce trvání příznaků, hmotnosti pacienta). Vyšší dávky z uvedeného rozmezí mohou být použity u pacientů s vysokým rizikem relapsu onemocnění, se systémovými příznaky a s nízkým rizikem toxicity léčby. Naopak nižší dávky jsou doporučovány u pacientů s dalšími komorbiditami (např. diabetes mellitus, osteoporóza, glaukom atd.) a s vysokým rizikem toxicity léčby. Zahájení dávkou prednisonu (nebo jeho ekvivalentu) ≤ 7,5 mg/den a > 30 mg/den není doporučeno pro nedostatek důkazů o účinnosti a pro zvýšené riziko nežádoucích účinků vyšších dávek.^29–32 Nasazení GK obvykle vede k rychlému ústupu klinických symptomů (bolest i ztuhlost pletencových svalů, zmírňují se celkové příznaky) během prvních dní terapie. Nedojde‑li k ústupu těchto projevů během prvního týdne léčby a je‑li vyžadována léčba vyššími dávkami GK, musí být zvažována možnost jiné diagnózy (obr. 1).

Úvodní dávku GK ponecháváme po 2–4 týdny, poté v případě, že dojde k ústupu klinických symptomů a k poklesu hodnot reaktantů akutní fáze, je doporučena iniciální detrakce na 10 mg prednisonu (či ekvivalentu) denně během 4–8 týdnů. Snižování dávky by mělo být individuální za pravidelné monitorace aktivity onemocnění pomocí kompozitního indexu, který byl vytvořen a validizován v roce 2004 (Polymyalgia Rheumatica Activity Score, PMR‑AS)^33,34 (tab. 6), laboratorních parametrů a nežádoucích účinků.

U pacientů s vyšší iniciální dávkou GK (25 mg) může být její snižování rychlejší, zatímco nižší dávka (12,5 mg) může být ponechána déle.

V případě relapsu onemocnění zvyšujeme dávku GK na poslední vyšší dávku před vzplanutím onemocnění. Poté – po odeznění příznaků relapsu – během 4–8 týdnů opět postupně snižujeme na dávku, při které se relaps objevil. Po dosažení a přetrvávání remise pokračujeme v pomalé detrakci GK o 1 mg každé 4 týdny (v praxi využíváme alternativního dávkování 7,5 mg/10 mg obden a snižování o 1,25 mg) až do vysazení. Minimální délka terapie by měla být 12 měsíců, ale průměrně trvá 20–28 měsíců. Až u 20 % pacientů je nutné pokračovat v terapii GK déle než čtyři roky, a u 10 % pacientů dokonce déle než 10 let.

V indikovaných případech (nižší aktivita onemocnění, vyšší riziko léčby, nutnost omezení mineralokortikoidního efektu, přítomnost komorbidit a konkomitantní léčby zvyšující riziko léčby GK) lze alternativně použít terapii intramuskulárním (i.m.) metylprednisolonem (MP) aplikovaným v dávce 120 mg jednou za tři týdny po dobu tří měsíců s následným snižováním dávky MP o 20 mg každé 2–3 měsíce.³⁵ Podle výsledků dvojitě zaslepené kontrolované klinické studie u pacientů s revmatickou polymyalgií léčených perorálním (p.o.) prednisonem a intramuskulárním (i.m.) MP nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v dosažení remise onemocnění, ale ve skupině s intramuskulární aplikací byla kumulativní dávka GK nižší (3,4 kg, resp. 0,8 kg) a rovněž byl pozorován nižší výskyt glukokortikoidy indukovaných nežádoucích účinků.³⁶

Je nutno si uvědomit, že na monoterapii glukokortikoidy nemá 29–45 % pacientů během 3–4 týdnů adekvátní odpověď, mohou se objevit relapsy PMR a tím vzniká dlouhodobá závislost na GK s jejich častými nežádoucími účinky (až u 50 % pacientů). V těchto případech je doporučeno nasazení další imunosupresivní terapie.

Metotrexát

Včasné přidání metotrexátu (MTX) k terapii GK je doporučeno právě u pacientů s vysokým rizikem relapsu onemocnění, s rezistencí a/nebo s neadekvátní odpovědí na terapii GK a u pacientů s komorbiditami a četnou konkomitantní medikací, u kterých lze očekávat zvýšený výskyt nežádoucích účinků GK. Použití MTX by mělo být rovněž zváženo u pacientů s již probíhajícím relapsem onemocnění nebo u pacientů s projevy toxicity léčby GK. Relapsy onemocnění jsou poměrně časté, v průběhu léčby se objevují u 23–50 % pacientů v závislosti na délce jejich sledování.³⁷ MTX byl testován ve čtyřech randomizovaných kontrolovaných studiích a v jedné retrospektivní studii, ve kterých byl podáván v dávkách 7,5–10 mg týdně.^38–41 S výjimkou jedné méně kvalitní studie byl zaznamenán pozitivní efekt MTX, ale použití MTX nevedlo k redukci toxicity GK.

Použití dalších přípravků ze skupiny konvenčních chorobu modifikujících léků není doporučeno z důvodu chybění evidence o jejich účinnosti.

Biologická terapie

S pokrokem terapie zánětlivých revmatických onemocnění pomocí biologické léčby se v literatuře objevují výsledky retrospektivních, ojediněle i prospektivních kontrolovaných studií prokazující efekt biologických léků také v léčbě PMR.

Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru α: Byl zkoumán efekt inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru α (TNFα), zejména infliximabu, etanerceptu a adalimumabu u pacientů s PMR, ale jejich účinnost nebyla signifikantně vyšší než GK a placeba.^42–44 V současné době tedy použití blokátorů TNFα v léčbě PMR není doporučeno pro nedostatek důkazů o jejich účinnosti a také z obavy o bezpečnost a vysokou nákladovost této léčby.²⁶

Tocilizumab: V posledních letech narůstá evidence o roli interleukinu 6 (IL‑6) v patogenezi PMR a vaskulitid postihujících tepny velkého a středního kalibru. U pacientů s těmito onemocněními byla prokázána zvýšená koncentrace IL‑6 v séru a v zánětlivých tkáních a korelace jeho sérové hodnoty s aktivitou onemocnění.¹⁴ Tocilizumab (TCZ) je monoklonální humanizovaná protilátka proti receptoru pro IL‑6, která inhibuje obě izoformy tohoto receptoru a blokuje tak účinky IL‑6. Na základě detekce zvýšené koncentrace IL‑6 v periferní krvi u pacientů s aktivním onemocněním lze předpokládat efekt tocilizumabu v terapii PMR. První zpráva o jeho účinku byla publikována v roce 2010, jednalo se o případ 71leté pacientky s relabující PMR léčené prednisonem v dávkách 8–10 mg denně s dekompenzovaným onemocněním diabetes mellitus, s hypertenzí a osteoporózou. Po pěti měsících podávání TCZ bylo dosaženo remise PMR a po 11 měsících léčby mohly být dávky prednisonu sníženy na 6 mg denně.⁴⁵ První otevřenou studií, která hodnotila účinek TCZ jako první linii terapie, byla studie TENOR, ve které byl TCZ podáván ve třech infuzích v dávce 8 mg/kg po 4 týdnech s následným přechodem na terapii p.o. GK. V průběhu terapie TCZ docházelo ke snížení aktivity onemocnění (hodnoceno dle PMR‑AS), byl prokázán glukokortikoidy šetřící efekt, nebyl zaznamenán žádný relaps onemocnění a nutnost záchranné léčby. Kumulativní dávka prednisonu ve 24. týdnu studie byla proti hypotetické skupině nemocných méně než poloviční (1 690,5 mg vs. 808,5 mg). Tato studie přinesla první důkazy o tom, že potlačení aktivity onemocnění je možno docílit i bez počáteční terapie GK.⁴⁶ Další pozitivní výsledky pocházejí z malé prospektivní studie u devíti nově diagnostikovaných pacientů s PMR, kteří byli léčeni prednisonem v dávce ≤ 20 mg denně ne déle než jeden měsíc. TCZ byl aplikován (8 mg/kg) jednou za 4 týdny po dobu 12 měsíců současně s rychlým snižováním glukokortikoidní terapie v porovnání se standardním protokolem. U všech pacientů léčených TCZ bylo možno ukončit podávání GK během čtyř měsíců terapie a také u všech pacientů bylo dosaženo primárního cíle studie – remise bez glukokortikoidní terapie v šestém měsíci terapie, která přetrvávala po celou dobu sledování (15 měsíců). Byl tedy prokázán významný GK šetřící efekt.⁴⁷

Výsledky výše uvedených studií ukazují na dobrý efekt léčby TCZ v terapii PMR, ale jeho použití u tohoto onemocnění také zatím doporučeno není. Bude zapotřebí větších randomizovaných studií k hodnocení účinnosti a bezpečnosti biologické léčby v terapii tohoto onemocnění.

DOPROVODNÁ MEDIKACE

Glukokortikoidy mají neblahý vliv na kostní metabolismus a mohou způsobit tzv. glukokortikoidy indukovanou osteoporózu. Již dávka ekvivalentní 5 mg prednisonu denně (při podávání déle než 3–6 měsíců) nepochybně vyvolává pokles hustoty kostní tkáně. Dochází ke zvýšení relativního rizika vzniku vertebrálních i nevertebrálních fraktur. Při dlouhodobé terapii GK tedy podáváme pacientům preventivně podpůrnou léčbu vitaminem D a vápníkem, v některých případech i bisfosfonáty či teriparatid k zabránění vzniku fraktur při glukokortikoidy indukované osteoporóze.

Terapie nesteroidními antirevmatickými (NSA) léky není v současné době doporučena z důvodu vysokého rizika NÚ a malého množství důkazů o přínosu této léčby. V některých indikovaných případech může být krátkodobé použití NSA či analgetik nezbytné – například u pacientů se současnou osteoartrózou. Pokud nasazujeme terapii NSA, je nutné zvážit komorbidity pacienta a v případě potřeby snížit jejich gastrointestinální toxicitu současným podáním blokátorů protonové pumpy.

ZÁVĚR

Revmatická polymyalgie je nejčastějším zánětlivým onemocněním vyskytujícím se u osob starších 50 let, maxima dosahuje mezi 70. a 80. rokem života, častěji jsou postiženy ženy. Onemocnění je charakterizováno bolestí a dlouhotrvající ranní ztuhlostí pletenců ramenních a pánevních, může být doprovázeno zvýšenou únavou, febriliemi, hubnutím. Vzhledem k tomu, že nemáme specifická laboratorní či zobrazovací vyšetření pro diagnostiku této nemoci, musíme na ně vždy pomyslet v případě objevení se typických klinických příznaků a nálezu vysokých hodnot FW a/nebo CRP u staršího pacienta. I když je diagnóza PMR stanovena per exclusionem a je potřeba vyloučit jiná onemocnění, je nutné včasné zahájení léčby GK, jež uleví pacientovi od jeho obtíží a zabrání ev. vzniku OBA, při níž hrozí ztráta vizu. Glukokortikoidy jsou stále zlatým standardem v léčbě revmatické polymylagie. Je doporučeno použití co nejnižší účinné dávky GK po nezbytně nutnou dobu, i když léčba by měla trvat nejméně rok. V případě vysoké aktivity onemocnění, nežádoucích účinků GK či opakovaných relapsů onemocnění lze použít i chorobu modifikující lék – metotrexát. Současná doporučení EULAR a ACR pro léčbu PMR nezahrnují použití biologických léků zejména z důvodu nedostatku důkazů o jejich účinnosti, z obavy z možných nežádoucích účinků a z vysoké ceny léčby. Dle kazuistických sdělení a výsledků menších studií jsou ale slibné výsledky při užití monoklonálních protilátek, zejména tocilizumabu (anti‑IL‑6 R) v terapii PMR.

LITERATURA

1. Bruce W. Senile rheumatic gout. Brit Med J 1888;2:811–113.

2. Horton BT, Magath TB, Brown CE. An undescribed form of arteritis of the temporal vessels. Mayo Clin Proc 1932;7:700–701.

3. Barber HS. Myalgic syndrome with constitutional effects. Polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1957;16:230–237.

4. Hrnčíř Z, Brtková J. Současné normativní systémy a rizikové faktory u polymyalgia rheumatica. Čes Revmatol 2016;2:38–46.

5. Salvarani C, Cantini F, Bopardi L, et al. Polymyalgia rheumatica and giant‑cell arteritis. N Engl J Med 2002;347:261–271.

6. Rooney PJ, Rooney J, Balint G, et al. Polymyalgia rheumatica: 125 years of epidemiological progress? Scott Med J 2015;60:50–57.

7. Smeeth L, Cook C, Hall AJ. Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom, 1990‑2001. Ann Rheum Dis 2006;65:1093–1098.

8. Kermani TA, Warrington KJ. Polymyalgia rheumatic. Lancet 2013;381:63–72.

9. Salvarani C, Macchioni P, Zizzi F, et al. Epidemiologic and immunogenetic aspects of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis in northern Italy. Arthritis Rheum 1991;34:351–356.

10. Gonzalez‑Gay MA, Vasquez‑Rodriguez TR, Lopez‑Diaz MJ, et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res) 2009;61:1454–1461.

11. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant‑cell arteritis. Lancet 2008;372:234–245.

12. Combe B, Sany J, Quellec A, et al. Distribution of HLA‑DRB1 allels of patiens with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis in a mediterranen population. J Rheumatol 1998;25:94–98.

13. Němec P, et al. Revmatologie pro praxi. Praha: Mladá fronta, 2017;296–302.

14. Martinez‑Taboada VM, Alvarez L, RuizSoto M, et al. Giant cell arteritis and poylymalgia rheumatica: role of cytokines in the pathogenesis and implication for treatment. Cytokine 2008;44:207–220.

15. Caporali R, Montecucco C, Epis O, et al. Presenting features of polymyalgia rheumatica (PMR) and rheumatoid arthritis with PMR‑like onset: a prospective study. Ann Rheum Dis 2001;60:1021–1024.

16. Ceccato F, Roverano SG, Papasidero S, et al. Peripheral musculoskeletal manifestation in polymyalgia rheumatica. J Clin Rheumatol 2006;12:167–171.

17. Kermani TA, Warrington KJ. Advances and challenges in the diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica. Ther Adv Musculoskelet Dis 2014;6:8–19.

18. Salvarani C, Barozzi L, Boiardi L, et al. Lumbar interspinous bursitis in active polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheumatol 2013;31:526–531.

19. Yamashita H, Kubota K, Takahashi Y, et al. Whole‑body fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with active polymyalgia rheumatica: evidence for distinctive bursitis and large‑vessel vasculitis. Mod Rheumatol 2012;22:705–711.

20. Adams H, Raijmakers P, Smulders Y. Polymyalgia rheumatica and interspinous FDG uptake on PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37:502–505.

21. Jones JG, Hazelmann BL. Prognosis and management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1981;40:1–5.

22. Bird HA, Esselinck W, Dixon AS, et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979;38:434–439.

23. Healey LA. Long‑term follow‑up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984;13:322–328.

24. Dasgupta B, Cimmino MA, Maradit‑Kremers H, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2012;71:484–492.

25. Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, et.al. Performance of the new 2012 EULAR/ACR clasiification kriteria for polymyalgia rheumatica: comparison with the previous kriteria in a single‑center study. Ann Rheum Dis 2014;73,1090–1093.

26. Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74:1799–1807.

27. Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS, et al. Relapse in a population based cohort of patients with polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2005;32:65–73.

28. Cimmino MA, Parodi M, Caporali R, et al. Is the course of steroid‑treated polymyalgia rheumatica more severe in women? Ann N Y Acad Sci 2006;1069:315–321.

29. Duru N, van der Goes MC, Jacobs JWG, et al. EULAR evidence‑based and consensus‑based recommendations on the management of medium to high‑dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2013;72:1905–1913.

30. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid‑induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:1515–1526.

31. Van der Goes MC, Jacobs JWG, Boers M, et al. Monitoring adverse events of low‑dose glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum Dis 2010;69:1913–1919.

32. Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, et al. EULAR evidence‑based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2007;66:1560–1567.

33. Leeb BF, Bird HA. A disease activity score for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2004;63:1279–1283.

34. Leeb BF, Rintelen B, Sautner J, et al. The polymyalgia rheumatica activity score in daily use: proposal for a definition of remission. Arthritis Rheum 2007;57:810–815.

35. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2010;49:186–190.

36. Dasgupta B, Dolan AL, Panai GS, et al. An initially double– blind controlled 96 week trial of depot methylprednisolone against oral prednisolone in tratment of polymyalgia rheumatica. Br J Rhematol 1998;37;189–195.

37. González‑Gay MA, Garcia‑Porrua C, Vazquez‑Caruncho M, et al. The spectrum of polymyalgia rheumatica in northwestern Spain: incidence and analysis of variables associated with relapse in a 10year study. J Rheumatol 1999;26:1326–1332.

38. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, et al. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:493–500.

39. Van der Veen MJ, Dinant HJ, van Booma‑Frankfort C, et al. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Ann Rheum Dis 1996;55:218–223.

40. Ferraccioli G, Salaffi F, De Vita S, et al. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary results of an open, randomized study. J Rheumatol 1996;23:624–628.

41. Nazarinia AM, Moghimi J, Toussi J. Efficacy of methotrexate in patients with polymyalgia rheumatica. Koomesh 2012;14:265–270.

42. Salvarani C., Macchioni P, Manzini C, et al. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:631–639.

43. Kreiner F, Galbo H. Effect of etanercept in polymyalgia rheumatica: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2010;12:R176.

44. Bejerano C, Blanco R, González‑Vela C, et al. Refractory polymyalgia rheumatica as presenting manifestation of large‑vessel vasculitis associated to sarcoidosis. Successful response to adalimumab. Clin Exp Rheumatol 2012;30 (1 Suppl 70):94–97.

45. Hagihara K, Kawase I, Tanaka T, et al. Tocilizumab ameliorates clinical symptoms in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2010;37:1075–1076.

46. Devauchelle‑Pensec V, Berthelot JM, Cornec D, et al. Efficacy of first‑line tocilizumab therapy in early polymyalgia rheumatica: a prospective longitudinal study. Ann Rheum Dis 2016;75:1506–1510.

47. Lally L, Forbess L, Hatzis C, et al. Brief Report: A Prospective Open‑Label Phase IIa Trial of Tocilizumab in the Treatment of Polymyalgia Rheumatica. Arthritis Rheumatol 2016;68:2550–2554.

Zdroj: MT