Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech. Diagnostika a terapie nádorů plic

SOUHRN

Nádory plic nadále patří k nejčastějším solidním malignitám u obou pohlaví. Většinou jsou zachyceny až v pozdní fázi jako lokálně pokročilé nebo metastatické onemocnění a pak jsou spojeny s poměrně velmi špatnou prognózou. V posledních letech došlo k obrovskému pokroku v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění, ale inoperabilní nálezy zůstávají i nadále nevyléčitelné. Kurativní přínos může mít vedle chirurgie také radiochirurgie, značným přínosem jsou však také metody léčby systémové v podobě moderních cílených léčiv a imunoterapie. Nejlepších výsledků lze dosáhnout díky individualizaci léčebných strategií na základě genetického testování nádorů, když moderní léčiva, vhodná u pacientů s přesně specifikovanými nádory, např. ALK pozitivními, vedou k významnému prodloužení přežití. Diskutována je dnes široce rovněž možnost zavedení screeningu plicního karcinomu.

Klíčová slova: karcinom plic, malobuněčný a nemalobuněčný tumor, chemoterapie, radioterapie, stereotaktická radiochirurgie, imunoterapie, nádorový screening

SUMMARY

Lung cancer belongs to the most frequent tumors in both genders. It is largely diagnosed in a later phase as locally advanced or metastatic disease and therefore it is associated with a very poor prognosis. Huge progress can be seen in disease diagnostics and treatment, however inoperable tumors still remain to be incurable. Beside surgery also stereotactic radiosurgery can be used with curative intent, substantial benefit can be achieved by new systemic treatment methods such as targeted treatment and imunotherapy. Best results can be reached by treatment strategies individualisation according to tumor genetic testing when modern drugs available for patients with precisely specified tumor types such as ALK positive lead to a significant survival improvement. Moreover, lung cancer screening possibility is widely discussed today, too.

Key words: lung cancer, small cell and non‑small cell tumor, chemotherapy, radiotherapy, stereotactic radiosurgery, imunotherapy, cancer screening

ÚVOD

Nádory plic jsou i v dnešní době velkým socioekonomickým problémem. Jsou obtížně léčitelné, spojené se značnou morbiditou a mortalitou. Zejména ve vyspělých zemích, kde došlo k zavedení zákonných norem omezujících kouření, lze naštěstí v posledních letech pozorovat pokles incidence, více v mužské části populace. Jelikož na ni je pevně vázána i mortalita (za všech okolností umírá stejné procento postižených), můžeme i u ní vidět tendenci k pomalému poklesu, zatím však bez rozevírání nůžek, které by svědčilo pro přínos spojený s léčebnou úspěšností (graf 1). Nepoměr v počtu postižených mužů a žen, který činil ještě nedávno 3 : 1, se postupně snižuje, zejména díky klesajícímu počtu kuřáků – mužů, na rozdíl od žen. Jedná se většinou o onemocnění vyššího věku s maximem kolem 70 let, nádory u pacientů mladších 40 let jsou naštěstí poměrně vzácné (graf 2).

Mezinárodní porovnání vyznívá pro Českou republiku rovněž nelichotivě (graf 3), k čemuž může přispívat jak struktura našeho průmyslu (hornictví, zpracovatelství, chemická výroba), tak poměry geologické s mnoha oblastmi s vysokou radioaktivitou pozadí. Z dat Národního onkologického registru² (NOR, www.svod.cz) rovněž vyplývá, že přes narůstající možnosti moderní diagnostiky se nám stále nedaří v posledních 20 letech zvýšit zastoupení I. a II. stadia onemocnění, naopak stouplo zastoupení IV. stadia – metastatického, byť na úkor stadií neurčených (graf 4).

SYMPTOMATOLOGIE ONEMOCNĚNÍ

Ve třech čtvrtinách případů přivedou nemocného k vyšetření lékařem symptomy spojené s onemocněním.¹ Ty signalizují již pokročilejší formu nádoru, častěji centrálně lokalizovaného, zatímco drobné periferní nálezy zůstávají asymptomatické. Nejčastějším je kašel, suchý a dráždivý, jindy může být naopak provázen produkcí velkého množství hlenového sputa. Alarmující je i rychle narůstající dušnost související např. s obstrukcí bronchu, se vznikem atelektázy, pleurálního výpotku, s navazující bronchopneumonií za stenózou nebo karcinomatózní lymfangiopatií. Centrální nádory mohou vést kompresí dolní duté žíly k obrazu syndromu horní duté žíly (SHDŽ) nebo chrapotu. Pokročilejší nálezy jsou pak provázeny hemoptýzou, bolestmi v hrudníku nebo u Pancoastova tumoru plicního vrcholu v rameni a horní končetině. Plicní nádory mohou být také častěji než jiná postižení spojeny s různými projevy paraneoplastickými, např. kožními nebo endokrinními při častém zjištění metastáz v nadledvinách nebo s produkcí řady aktivních proteinů, hormonů, cytokinů, interleukinů a dalších látek vlastním nádorem (častější u SCLC, který patří mezi nádory neuroendokrinního charakteru). Do této skupiny patří také maligní hyperkalcemie nebo hypofosfatemie vlivem nadprodukce látek podobných parathormonu, vznik otoků či hyponatremie v případě antidiuretického hormonu nebo Cushingova syndromu s hypokalemií při změně v produkci adrenokortikotropního hormonu.

ETIOLOGIE A EPIDEMIOLOGIE NÁDORŮ PLIC

Nádory plic vycházejí z maligní transformace epiteliálních buněk bronchů centrálních i plicní tkáně. Hlavním rizikovým faktorem vzniku nádoru je až v 90 % předchozí nebo současné kouření, bohužel i pasivní. Lze to doložit prudkým nárůstem incidence onemocnění od třicátých let minulého století, kdy šlo o moderní záležitost. Dalšími významnými etiologickými faktory jsou dlouhodobé nebo opakované expozice zánětům, záření, včetně radonu v pozadí, azbestu, těžkým kovům (nikl, olovo, chrom, arzen) či organickým rozpouštědlům.

Plíce nemají senzitivní inervaci, většina nádorů proto může existovat dlouhou dobu bez symptomatologie, a je tudíž zachycena až v pozdní fázi.

Incidence klesá od západu na východ, nejvyšší je v Karlovarském a Ústeckém kraji, nepatrně nižší v Plzeňském a Jihočeském kraji a poté v oblastech průmyslových, např. na Ostravsku. V celosvětovém pohledu pak ČR zaujímá poměrně přední příčku, je dvanáctá v pořadí, kterému vládne Maďarsko, a z dalších okolních zemí nás předstihuje Polsko či Chorvatsko. Přední místa v tomto žebříčku jinak obsadily průmyslově vyspělé státy jako Dánsko, USA, Belgie, Japonsko, Velká Británie a Nizozemsko.

DIAGNOSTIKA PLICNÍCH NÁDORŮ

Nelze opomenout to nejzákladnější, což je řádný odběr rodinné, osobní a pracovní anamnézy. Opakovaný výskyt nádorových onemocnění u blízkých příbuzných, práce nebo pobyt v rizikovém prostředí (doly uhelné i uranové, práce s chemickými kancerogeny, azbestem, zdroji ionizujícího záření apod.), a především počet vykouřených cigaret. Rizikem jsou ohroženi i nekuřáci pobývající dlouhodoběji v zakouřených prostorách.

U plicních nádorů má díky pokrokům v terapii zcela zásadní význam kompletní histologické vyšetření kombinující imunohistochemii a molekulární genetiku. Potřebný materiál je získán nejčastěji zjištěním biochemické spotřeby kyslíku (BSK). Pokud to není možné, je nutno nález verifikovat jakoukoli cytologií, biopsií pomocí torakoskopie, ev. mediastinoskopie či torakotomie, v některých případech lze provést exstirpaci metastaticky postižené uzliny nadklíčku nebo krku. Plíce jsou totiž vlivem svého funkčního oběhu velmi častým místem metastáz jiných nádorů a rozlišení primárního tumoru plic a postižení sekundárního je tak stěžejní.

Již dávno je tak překonáno obvyklé rozdělení na karcinomy malobuněčné (SCLC, small cell lung cancer, tvoří kolem 15–20 % všech případů) a nemalobuněčné (NSCLC, non‑small cell lung cancer) – ty dále na skvamózní (cca 30 %), adenokarcinomy (asi 22 %) a ostatní podtypy (14 %). Zbývající velká část nádorů zůstávala neurčena nebo byla diagnóza postavena pouze na záchytu maligních buněk v cytologii např. z výpotku, bez možnosti bližší specifikace. Značný prognostický význam má rovněž určení podtypu, kdy lepidické formy karcinomu jsou spojeny s přežitím nejlepším, acinární a papilární s horším a mikropapilární či solidní s přežitím nejhorším. U této diagnózy je tedy více než u jiných k určení nejvhodnějšího postupu léčby zapotřebí kvalitní histologie. Malobuněčný karcinom lze dále rozdělit podle rozsahu nálezu na limitované onemocnění (LD) s postižením jednoho plicního křídla a s možným stejnostranným výpotkem a uzlinovým syndromem, všechny nálezy ostatní jsou hodnoceny jako onemocnění extenzivní (ED).

Ke stanovení pokročilosti, tedy stadia onemocnění je zapotřebí určit rozsah nádoru, jeho eventuální šíření a přítomnost diseminace. Nejčastějším vyšetřením provedeným při déletrvajících potížích je rentgen plic, nejlépe včetně bočných projekcí (obr. 1).

Vyšší senzitivitu i specificitu má kontrastní vyšetření hrudníku pomocí výpočetní tomografie (CT), jež posoudí velikost nádoru, infiltraci okolních struktur i stav lymfatických uzlin (obr. 2A, B).

Doplňování magnetické rezonance (MRI) většinou není nutné. Nejnověji je na řadě pracovišť jako základní grafická metoda prováděno vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) v kombinaci s CT vyšetřením (PET/CT) (obr. 3), které dokáže ještě lépe rozlišit mezi vlastním tumorem a např. změnami za stenózou, což je často i pro standardní CT značným problémem, a mnohem lépe tím upřesní tvorbu cílových objemů při plánování léčby zářením (obr. 4A, B). Jelikož jde navíc o vyšetření celotělové, může pomoci i k vyloučení metastatického šíření a nahradit tak potřebu doplnění scintigrafie skeletu, sonografické vyšetření (SONO) epigastria a CT mozku.

Další vyšetření jsou již hlavně endoskopická (bronchoskopie, BSK; torakoskopie, TS, či videotorakoskopie, VTS; endobronchiální ultrasonografie v nádorovém markeru, EBUS) a slouží především k odběru biopsie, v některých případech i ke zprůchodnění dýchacích cest v případě jejich obstrukce kryalizací nebo laserem. Pokud nelze jinak, je nutno přistoupit k torakotomii, mediastinotomii, nebo alespoň k biopsii ložiska pod CT kontrolou. Vyšetření plicních funkcí typu spirometrie nebo stanovení difuzní kapacity plic jsou součástí algoritmu především u operabilních nádorů k posouzení únosnosti výkonu a rezervy zbylého parenchymu.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI LÉČBY

Terapie plicních karcinomů je multimodální.⁴ Své místo zde mají metody lokální – chirurgie a radioterapie – stejně jako postupy systémové – chemoterapie, cílená léčba a imunoterapie. Malobuněčný karcinom plic je považován za onemocnění chemo‑ a radiosenzitivní, avšak zcela inkurabilní. Přes dobrou počáteční léčebnou odpověď (často i kompletní remisi) dojde poměrně rychle k relapsu a diseminaci, takže i v dnešní době je medián přežití spíše v měsících a málokdy přesáhne jeden rok. V době stanovení diagnózy má mozkové metastázy kolem 25 % pacientů. Jak v limitovaném stavu postižení (LD), tak u nádoru velkého rozsahu (ED) jsou základními metodami paliativní chemo‑ a radioterapie. Nemalobuněčný karcinom plic je naopak nádorem rezistentnějším, obě metody však mají větší uplatnění a prognóza je i díky možnému zařazení chirurgie, navíc i metod moderní cílené léčby a imunoterapie přece jen lepší.

Chirurgie

Chirurgie je jedinou (snad společně s níže uvedenou SRS) kurativní metodou léčby NSCLC. Bohužel je chirurgická léčba proveditelná jen asi u 15 % nemocných s menšími a vhodně (spíše periferněji) lokalizovanými tumory s minimálním uzlinovým postižením, tedy ve stadiu I a II. Vzhledem k charakteru nádorů malobuněčných je tento typ onemocnění považován spíše za nevhodný k operaci, snad s výjimkou stadia I bez postižení uzlin, které je však velmi vzácné. Provedení radikálního výkonu typu pneumonektomie, bilobektomie či lobektomie bývá navíc limitováno dalšími komorbiditami plicními – řada nemocných trpí chronickou plicní nemocí (CHOPN), astmatem, bulózním emfyzémem, ale i ostatními komorbiditami – kardiálními, cévními apod. Někdy je možné provést alespoň klínovitou resekci nebo segmentektomii, součástí výkonu by však měla být též explorace hilových a mediastinálních uzlin pomocí jejich disekce.

Při operacích je prováděna řízená ventilace, zkouška těsnosti, torakotomie se většinou hojí dobře a rizika vzniku atelektázy nebo krvácení jsou minimální.

Chirurgicky lze samozřejmě řešit rovněž oligometastatické postižení v mozku, skeletu, plicích i játrech, avšak nejlépe za současného zařazení léčby systémové za účelem postižení subklinické diseminace.

Radioterapie

Přestože velkou část léčby plicních nádorů převzala chemoterapie, zůstává i léčba zářením nadále velmi potřebnou metodou a její význam bude spíše narůstat. U lokalizovaných nádorů totiž v podobě stereotaktické radiochirurgie (SRS) může mít kurativní charakter a je použitelná i u pacientů z jakéhokoli důvodu inoperabilních, u lokálně pokročilých nádorů je standardní součástí kombinovaných léčebných postupů sekvenčně nebo konkomitantně s chemoterapií, může být využita jako předoperační, nebo naopak adjuvantní v případě nádorů s vyšším rizikem relapsu (R1 resekce nebo větší postižení uzlin). Navíc se díky zavedení imunoterapie do komplexní léčby tohoto onemocnění ukazuje, že i u mnohočetně generalizovaných nádorů může díky abskopálnímu efektu vyvolaném ozářením některého z ložisek dojít ke kompletní léčebné odpovědi všech ložisek ostatních. Lze tedy konstatovat, že prakticky každý pacient s plicním karcinomem by měl v průběhu svého onemocnění radioterapii (RT) podstoupit.

Dnešní léčba by měla být prováděna minimálně 3D konformní technikou, spíše jsou však používány rozšířené možnosti moderních lineárních urychlovačů (protonová terapie nemá dostatek dat ohledně účinnosti a bezpečnosti a zůstává metodou experimentální) v podobě radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT, obr. 5) nebo obloukové (Arc, VMAT). Cílové objemy jsou definovány často podle 4D CT vyšetření a zejména při SRS vysokou jednorázovou dávkou (obr. 6) je léčba navigována aktuálním obrazem zavedením klipů u Cyberknifu či verifikací pomocí 4D CT provedeného na ozařovači před zahájením radioterapie i v jejím průběhu.

Nejčastěji se dávky u NSCLC pohybují v radikální léčbě kolem 66 Gy (60–74 Gy 1× denně á 1,8–2,0 Gy) a lze použít režimy akcelerované s vyšší denní dávkou a nižší dávkou celkovou s časovou úsporou (extrémní hyperfrakcionace je používána jen velmi výjimečně), paliativní režimy jsou např. 17 × 2,5 Gy, 10 × 3 Gy a mohou být naopak hypofrakcionované 2–3 × 8–10 Gy 1–2× týdně. Celková dávka u SCLC bývá nižší, nejčastěji mezi 50–60 Gy, a běžně je využívána hyperfrakcionace 2× denně 1,5 Gy do 45 Gy v průběhu tří týdnů. Kombinace s chemoterapií by měla být vždy zvažována, naopak možnost brachyterapie (BRT, zavedení zářiče přímo do tumorem postiženého bronchu, pokud je dostupný) je dnes omezenější, představuje však alternativu k laserovým a podobným metodám pro zprůchodnění bronchu, léčba má však určitá specifika.

Radioterapie má nezpochybnitelné místo rovněž v paliativním zařazení, kdy zaměřením cílových objemů na primární nádor lze docílit zmírnění symptomů (dušnosti, bolestí, hemoptýzy, SHDŽ) nebo zabránit komplikacím podle typu a lokalizace metastáz – v mozku, skeletu apod. Jako u jedné z mála diagnóz lze u plicních tumorů rovněž provádět ozáření mozku profylakticky, neboť je spojeno s redukcí nebo s oddálením rizika vzniku mozkových metastáz. Tento postup se uplatňuje převážně u SCLC po dosažení dobré odpovědi na chemoterapii, může ovšem mít své opodstatnění také u NSCLC.

Chemoterapie

Chemoterapie je standardní součástí léčby pokročilého a metastatického onemocnění, ale samostatná nemá nikdy kurativní efekt.³ Může vést ke zmírnění symptomatologie a kvality života, prodloužení přežití je však omezené s výjimkou situací, kdy tato metoda přispěje k možnému provedení radikální léčby chirurgické nebo radiační. Chemoterapie je většinou podávána se záměrem paliativním, může však být využita i v zařazení adjuvantním po předchozím operačním výkonu. V případě R1 resekce nebo masivního uzlinového postižení mediastina by bez ní pětileté přežití nepřesáhlo 10 %. Chemoterapii lze podat také jako neadjuvantní u primárně sporně operabilních nádorů stadia III anebo u nádorů Pancoastova typu, nejlépe však v kombinaci s radioterapií.

Základem u SCLC obou stadií je kombinace cisplatiny s etoposidem ve 4–6 cyklech. Jako alternativu lze podat karboplatinu a režim doplnit o ifosfamid nebo použít režim CAV (cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin). Ten je často indikován ve druhé linii, je možné ale i podání adriamycinu s docetaxelem nebo monoterapie topotekanem.

Vzhledem k odlišnosti různých typů NSCLC je stanovení optimálního režimu a ev. sekvence poněkud složitější, jak ukazuje příklad první linie léčby (obr. 7). Právě zde máme k dispozici výrazně širší spektrum léčiv pro neoadjuvanci, adjuvanci, konkomitanci s radioterapií i pro přístup paliativní. Platí, že v rámci samostatné chemoterapie je první léčebná linie založena na platinovém derivátu cisplatině nebo karboplatině, nejčastěji v kombinaci s paklitaxelem, docetaxelem, vinorelbinem nebo gemcitabinem, přičemž účinnost všech těchto alternativ je prakticky shodná, a lze se tedy řídit praxí daného pracoviště nebo komorbiditami pacienta, jelikož se liší nežádoucí účinky jednotlivých cytostatik. Novějším lékem do kombinace s cisplatinou je pemetrexed. Druhá linie je podávána spíše v podobě monoterapie docetaxelem nebo pemetrexedem, je možná ale také dvojkombinace s platinovým derivátem v závislosti na odpovědi na předchozí řadu a odstup od ní. Trojkombinace nejsou používány pro navýšení toxicity, které není provázeno současným zlepšením dosahovaných výsledků. Spíše je využíváno přidání léčiva cíleného, nebo v některých jednotlivých jasně biologicky definovaných skupinách pacientů (viz níže) i jeho podávání samostatné.

Bližší podrobnosti viz Modrá kniha ČOS.

Cílená léčba a imunoterapie

Tyto moderní léčebné metody vedou významnou měrou ke zlepšení dosahovaných výsledků ve smyslu prodloužení přežití u některých přesně molekulárně geneticky definovaných tumorů a díky možnosti použití více léčebných linií k převedení do stadia chronicky léčitelného onemocnění.³ Přestože metastatický karcinom plic zůstává nevyléčitelným, celkové přežití může být mnohaleté, zatímco v ostatních případech většinou nepřesáhne 1,5 roku.

Do cílené léčby NSCLC s pozitivitou epidermálního růstového faktoru (EGFR) (průkazem receptoru pro EGFR díky deleci v exonu 19 nebo v bodových mutacích jako L858R, kdy rezistentní mutace T790M je nejčastější příčinou selhání cílené léčby) se již v minulosti dostaly její tyrozinkinázové inhibitory (TKI) první a druhé generace erlotinib, gefitinib a ireverzibilně se vázající afatinib. Do druhé linie se prosazuje osimertinib (EGFR‑TKI 3. generace podávaný v dávce 80 mg p.o. denně) s vyšší účinností, než jakou představuje kombinace s platinou a pemetrexedem, ale také než TKI předchozí (ve studii FLAURA s prodlouženým PFS z 10,2 na 18,9 měsíce). Postupně se však objevuje vznik rezistence, na kterém se podílí především rozvoj dalších mutací, např. L718Q, C797S, genů BRAF, KRAS nebo amplifikace HER2 či MET a přechod do karcinomu malobuněčného.

Novější součástí armamentaria léčby NSCLC je inhibitor angiogeneze bevacizumab, určený pro první linii léčby metastatického onemocnění v kombinaci s chemoterapií na bázi platiny. Jeho využití vede k prodloužení přežití, navíc je možno v jeho podávání pokračovat monoterapií v rámci udržovací léčby do progrese nádoru, pokud bylo při předchozí chemoterapii dosaženo regrese, nebo alespoň stabilizace nálezu. Dalším z této skupiny by měl být v brzké době dostupný nintedanib, který blokuje několik cílů angiogeneze a je určen pro druhou linii v kombinaci s docetaxelem hlavně u adenokarcinomů.

U nádorů s přestavbou genu pro anaplastickou lymfomovou kinázu (ALK) nebo pro tyrozinkinázový receptor (ROS1), protoonkogen 1, je po selhání předchozí chemoterapie indikován krizotinib (2× 250 mg p.o.), postupně se k nám již dostává alektinib (2× 600 mg p.o.) a ceritinib. Jejich účinnost byla srovnána ve studii ALEX, která prokázala benefit druhého z uvedených léčiv díky prodloužení mediánu přežití bez progrese (mPFS) (25,5 měsíce vs. 10,4 měsíce), a navíc významný efekt i v případě mozkových metastáz. Jelikož oba přípravky mají již data pro první linii léčby, doufejme, že i u nás naše úhradová vyhláška povolí jejich dřívější použití.

Rovněž plicní nádory jsou vlivem častých genových mutací – vysoké mutační nálože – ve středu pozornosti stran zařazení imunoterapie, která startuje nebo obnovuje protinádorovou imunitní odpověď organismu prostřednictvím např. T lymfocytů. Většina přípravků je cílena na ovlivnění kontrolního bodu buněčného cyklu inhibicí exprese receptoru PD‑1 nebo PD‑L1, ale ukazuje se jejich efektivita i u nádorů bez této exprese, takže potvrzení její přítomnosti již není požadováno. Imunoterapie nivolumabem (monoklonální protilátka IgG4) skutečně potvrdila vysokou účinnost u NSCLC a má schválenu úhradu ve druhé a vyšších léčebných liniích (240 mg i.v. každé dva týdny). Například ve studii CheckMate 017 bylo doloženo jak třínásobné přežití nemocných, tak délky trvání léčebné odpovědi v porovnání se standardně podávaným docetaxelem (25,2 měsíce vs. 8,4 měsíce). Použít lze i další léčiva této skupiny, především pembrolizumab (humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka, ve studii KEYNOTE 024 vede jeho podávání ve fixní dávce 200 mg každé tři týdny k prodloužení celkového přežití proti platinovému dubletu u pacientů s metastatickým onemocněním ze 14,2 na 30,0 měsíců), atezolizumab či durvalumab. Také u této metody bude jistě vhodné použití již v léčbě primární (data již dostupná u pembrolizumabu), zatím však nejsou k dispozici data o možném opakování imunoterapie v některé z linií dalších, ke zkřížené rezistenci s následnou chemoterapií by však dojít nemělo. Opačná je situace s nádory ALK řízenými, kdy je prokázáno, že by měla následovat další linie dalších generací léků opět cílených na přestavbu tohoto genu, chybí však schválení jejich úhrady.

OTÁZKA SCREENINGU U NÁDORŮ PLIC

Časný záchyt onemocnění ve stadiu, které je řešitelné chirurgicky a nabízí kurativu, představuje celosvětový problém. Řada zemí zvažuje možnosti screeningu a diskutuje o jeho formě, jež nemůže z pohledu radiační zátěže mít podobu u nás v minulosti používaného snímkování ze štítu. V počátečním stadiu je u nás zachyceno méně než 15 % plicních nádorů a jejich přežití přesahuje 53 %, naprostá většina je naopak detekována ve stadiu IIIb a vyšším a přežívá jen 3,9 % nemocných.

Snaha o ustavení takového screeningového programu je tedy nasnadě. Pokud nebude screening možný celoplošně, pak alespoň bude třeba definovat jednotlivé rizikové skupiny (kuřáci, pracovníci s chemikáliemi nebo v riziku ozáření a další). Jako metoda volby, která je dobře přehledná, opakovatelná a dostatečně specifická a senzitivní, je nejčastěji prováděno nízkodávkové CT vyšetření. Zkoušeno je vyšetření pomocí PET/CT, to je však spojeno s významnou radiační zátěží a jeho pravidelné opakování by mohlo být provázeno řadou problémů, včetně indukce sekundárních malignit. V ČR byly v minulosti dobré zkušenosti s fotodynamickou metodou, při níž byl podáván derivát hematoporfyrinu a která mohla být použita i s terapeutickým záměrem. Širšímu využití bránila potřeba několikadenní ochrany vyšetřovaného před světlem a značná nedostupnost potřebných přístrojů.

Deklarována bývá o 20 % nižší úmrtnost ve skupině aktivně vyšetřované, proto na některých našich větších pracovištích již podobný program zajištěný mobilní aplikací probíhá.

DISKUSE

Je nutno podotknout, že výrazného zlepšení výsledků léčby lze dosáhnout jen u velmi přesně molekulárně geneticky definovaných skupin nemocných, jejichž celkové zastoupení je velmi nízké (v řádu několika procent). Na druhou stranu však léčba s takto určeným cílem splňuje všechna kritéria pro vysoce individualizovanou a personalizovanou péči. Ta by měla být jednoznačně plně hrazena, přestože je nutno samozřejmě započítat neustále se zvyšující náklady na přesnou diagnostiku a je předpoklad, že časem bude podobných možností přibývat. Vzhledem k odlišné charakteristice onemocnění zatím nelze totéž provádět a aplikovat u nemocných trpících SCLC, alespoň ne v takové míře, jakou již máme v praxi u nádorů typu NSCLC.

Nemocní kuřáci mají potvrzenu vyšší přítomnost mutací, a jsou proto mnohdy vhodnějšími kandidáty cílené léčby a imunoterapie. Přesto to nelze považovat za důvod k polevení ve snaze o kompletní eliminaci kouření jako absolutně nejčastější příčiny vzniku samotného onemocnění, naopak by bylo třeba tuto iniciativu dále posílit, i s přihlédnutím ke skutečnosti, že vyšší procento kuřáků trpí mnohem agresivnějším SCLC, který je brzy a velmi spolehlivě zahubí.

Nelze pominout, že hodnocení účinnosti imunoterapie je mnohem komplexnější, než je možno činit podle běžných kritérií RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours). V první době většinou dochází k pseudoprogresi, tedy ke grafickému falešnému zhoršení nálezu způsobenému infiltrací specifickými leukocyty, což je vlastně naprosto žádoucím jevem, a tudíž na základě takového hodnocení nelze léčbu považovat za neúspěšnou a přistoupit ihned k jejímu ukončení. Je třeba hodnotit podle kritérií iRECIST (immune RECIST), která jsou odlišná.

V poslední době je také u plicních karcinomů velmi diskutována možnost kombinace imunoterapie s ostatními metodami. V řadě studií tak byla kombinována s chemoterapií, množí se rovněž zkušenosti s metodami léčby lokální. Například u nemocných s mnohočetně diseminovanými nádory dochází po ozáření některého ložisek abskopálním efektem k nabuzení imunitní odpovědi a tím ke zvýšení účinnosti imunoterapie ve všech lokalizacích metastáz až do obrazu kompletní remise. Tento princip je zkoušen i u jiných typů nádorů a jeví se jako elegantní a perspektivní.

ZÁVĚR

V posledních letech došlo u plicních nádorů k výraznému zlepšení jak diagnostických, tak terapeutických možností, které jsou provázeny také v řadě případů prodloužením přežití nemocných. Moderní léčebné postupy jsou samozřejmě spojeny s výrazným zvýšením nákladů, které je však s ohledem na přinášený benefit nutno hodnotit jako efektivní. Určení správného terapeutického postupu musí být provedeno multidisciplinárním týmem se zastoupením pneumologa, histopatologa, radiodiagnostika, plicního chirurga a klinického a radiačního onkologa. Mezioborová spolupráce je toho zárukou a pacienti s tímto onemocněním by tak měli být směrováni do větších onkologických center.

Lze předpokládat, že se v brzké době také dočkáme alespoň u rizikových skupin zavedení screeningového programu, který by díky posunu záchytu onemocnění do časnějších stadií (nebo např. již lézí neinvazivních – atypické adenomatózní hyperplazie, adenokarcinomu in situ – nebo minimálně invazivních s pětiletým přežitím téměř ve 100 %) mohl vést ke zvýšení operability a k dalšímu prodloužení celkového přežití. Díky pokroku se tak pacienti, kteří dříve umírali během několika měsíců, mohou v dobrém celkovém stavu dožít i několika linií systémové léčby a dosáhnout řady let kvalitního života. Naším cílem stále zůstává převedení onemocnění do chronické fáze, neboť ani nejnovější cílená léčba či imunoterapie u pokročilých a metastatických nádorů nevedou nikdy ke kompletnímu vyléčení. I nadále mohou být vyléčeni pouze nemocní s lokalizovaným nálezem, kteří mohou podstoupit radikální chirurgický výkon nebo stereotaktické ozáření.

LITERATURA

1. Skřičková J, Kolek V a kol. Základy moderní pneumoonkologie. Praha: Maxdorf, 2012; 490 s.

2. www.svod.cz.

3. Modrá kniha ČOS, 24. vyd., Brno 2018, ISBN: 978‑80‑86793‑44‑3

4. Tesařová P, Vokurka S, a kol. Onkologie v kostce. Praha: Current Media, 2018; 135–140.

Zdroj: MT