Diferenciální diagnostika bolestí zad. Část I. – Psychosomatické hledisko

SOUHRN

Cílem tohoto článku je pomoci lékařům pochopit, jaké nevědomé procesy probíhají v mysli pacienta při vzniku psychosomatického onemocnění. Snažím se vysvětlit intrapsychický konflikt a základní obranné mechanismy, které vedou k bolestem zad psychosomatické etiologie. Diferenciální diagnostika v tomto smyslu nevychází z topografie nebo typu bolestí zad, ale ze struktury osobnosti daného pacienta.

Klíčová slova: bolesti zad, psychosomatická etiologie, id, ego, superego, obranné mechanismy ega, somatizace, odčinění, kompromisní výtvor, typy osobností

SUMMARY

The purpose of this article is to help physicians understand which unconscious processes are taking place in the patient’s mind when a psychosomatic illness develops. I try to explain the intrapsychic conflict and the basic defense mechanisms that lead to the back pain of psychosomatic aetiology. Differential diagnosis in this sense is not based on topography or type of back pain, but on the personality structure of the patient.

Key words: back pain, psychosomatic aetiology, id, ego, superego, ego defense mechanisms, somatization, atonement, compromise formation, personality types

ÚVOD

Příčinou bolestí zad mohou být četná neurologická, ortopedická, revmatologická nebo viscerální onemocnění. V rámci neurologie je ještě nutno diferenciálně diagnosticky rozlišit, zda je příčina potíží spondylogenní, diskogenní, svalová nebo šlachová, nebo zda je přítomno radikulární dráždění. Obvykle až po vyloučení všech organických příčin přistupujeme k závěru, že etiologie potíží by mohla být psychosomatická. Při stanovení této diagnózy tedy nepostupujeme tak, jak je obvyklé u jiných diagnóz, kdy na základě anamnézy, objektivního nálezu a výsledků pomocných vyšetření dospějeme k určitému závěru. Diagnózu bolesti zad psychosomatické etiologie stanovujeme obvykle vylučovací metodou. Tento zavedený postup má několik důvodů. Prvním z nich je samozřejmě obava lékaře, aby nepřehlédl nějakou závažnou organickou příčinu onemocnění. Dalším je, přiznejme si, i určitý alibismus. Nelze přehlédnout ani silný tlak ze strany pacienta, který se snaží ze všech sil, aby byla nalezena somatická příčina jeho potíží, což logicky vyplývá ze samotné podstaty psychosomatického onemocnění, jak uvidíme dále.

TEORETICKÉ ROZDĚLENÍ ETIOLOGIE BOLESTÍ ZAD NA PRIMÁRNĚ SOMATICKOU A PRIMÁRNĚ PSYCHOGENNÍ

Pokud prokážeme jednoznačnou organickou příčinu potíží, situace je relativně jednoduchá. Řekněme, že u pacienta diagnostikujeme výhřez meziobratlové ploténky s jednoznačným útlakem nervového kořene s klinicky prokazatelnou radikulární symptomatologií. S přihlédnutím ke všem okolnostem včetně přání pacienta je indikováno operační řešení. Je zde jasná indikace, pacient si operační řešení přeje, přesto však nemusí být výsledek ideální. V tomto modelovém případě si můžeme představit, že technicky vše proběhlo správně, organická příčina onemocnění byla odstraněna, přesto potíže trvají. Proč tomu tak je? Tušíme asi, že na potížích se kromě organické příčiny podílí i psychická komponenta.

A to jsme mluvili o relativně jednoduchém případu s prokázanou jednoznačnou organickou příčinou potíží! U většiny pacientů s bolestmi zad se však taková přímočará souvislost neprokáže. Etiologie potíží je nejčastěji multifaktoriální, od přetížení pohybového aparátu přes svalovou dysbalanci až po polyneuropatii.

Myslím, že pro začátek by bylo dobré si uvědomit, že nelze striktně oddělit organickou a psychogenní příčinu potíží. Obě složky se navzájem prolínají. Pokud budeme přemýšlet o tom, která složka je u pacienta primární, je to vždy jen určitý myšlenkový konstrukt. Pouze ve smyslu pomocného myšlenkového konstruktu bych tedy rozdělila pacienty do dvou skupin.

V první skupině jsou pacienti, u kterých byla prokázána relevantní organická příčina. Samozřejmě i takový pacient je po určitou dobu omezen ve svých běžných aktivitách, může se dostat do problematické existenční situace, může mít narušené vztahy se svými blízkými atd. Zároveň má přirozené obavy o své zdraví. Teď už záleží na psychických dispozicích daného člověka, jak tuto situaci zvládne. Pokud je pacient psychicky určitým způsobem predisponován k obtížnému zvládání stresových situací, může dojít ke zvýšené úzkostnosti, depresím, někdy až k paranoidním projevům atd.

U výše uvedené skupiny pacientů bychom tedy mohli s určitou mírou zjednodušení mluvit o tom, že organické postižení je primární a psychické potíže sekundární. Neměli bychom však pouštět ze zřetele fakt, že psychická „kondice“ pacienta výrazně ovlivňuje výsledek léčby organického onemocnění.

Předmětem zájmu tohoto článku je však především druhá skupina pacientů, u kterých, opět s určitým zjednodušením, můžeme říct, že primární nebo dominantní příčina jejich bolestí zad je psychického charakteru. Aby to však zase nebylo tak jednoduché, tak zejména v případě bolesti zad stěží existuje člověk, u kterého by se nenašel nějaký alespoň drobný somatický nález.

Mechanismus vzniku psychosomatického onemocnění velmi názorně vysvětlil Sigmund Freud v „Doře“.¹ Na začátku je drobný somatický nález, jenž Freud přirovnává k zrníčku písku, kolem kterého ústřice vytvoří perlu. Tak u pacientů, kteří trpí chronickými bolestmi zad převážně psychosomatické etiologie, na začátku může být nějaká drobná porucha v oblasti pohybového aparátu. Kolem ní pak určité psychické mechanismy vytvoří komplexní chronické onemocnění.

MECHANISMUS VZNIKU PSYCHOSOMATICKÉHO ONEMOCNĚNÍ

K podrobnějšímu objasnění mechanismu vzniku psychosomatického onemocnění nutno nejdříve vysvětlit některé základní pojmy z oblasti psychoanalytické teorie.

Podle Freudova strukturálního modelu psychický aparát člověka sestává ze tří instancí: id, ego a superego. Id je nevědomá část psychického aparátu řízená živočišnými pudy: pud života (slasti) – libido – a pud smrti (destrukce) – thanatos. Přímé a okamžité uspokojení těchto pudů by samozřejmě velmi často bylo v rozporu s přijatými společenskými pravidly. Superego naopak reprezentuje tato zvnitřněná společenská pravidla, různé zákazy a příkazy, které jedinec přijal jako své morální normy. Jak je zřejmé, tendence id a superega jsou obvykle v přímém rozporu. Mezi těmito dvěma mlýnskými kameny stojí ego, jehož hlavním úkolem je sjednat jakýs takýs mír. Aby (ego) mohlo zvládnout konfliktní situaci mezi id a superegem, příroda ho vybavila obrannými mechanismy.²

Jedním z obranných mechanismů ega je právě somatizace, která hraje hlavní roli při vzniku psychosomatických příznaků. Obranný mechanismus somatizace lze definovat jako převedení nevyslovitelného pudového přání do somatického příznaku.³

Kompromisní výtvor (formace)

Bolestivý symptom je vždy kompromisním výtvorem (formací). Každý člověk automaticky tíhne k uspokojení základních pudů (pudu slasti a pudu smrti). Impulzy k dosažení tohoto cíle vycházejí z id a jsou nevědomé. To, co se dostává do vědomí, jsou takzvané pudové deriváty, jinými slovy přání po uspokojení principu slasti nebo principu smrti. Pokud jsou pudová přání z nějakého důvodu pro člověka nepřijatelná, nastupují obranné mechanismy ega, jež se snaží pudová přání buď zpracovat do podoby, kdy by už přijatelná byla, nebo je odsunout do nevědomí (vytěsnit nebo popřít). Konflikt mezi pudovým derivátem a egem vzniká tehdy, když je uspokojení pudového přání spojeno s nepříjemným afektem nebo s nebezpečím kalamity.⁴

To, co pozorujeme jako zjevné chování, je vždy kompromisním výtvorem, který je výsledkem konfliktu mezi silami působícími v psychickém aparátu člověka. Kompromisní výtvor v sobě vždy spojuje následující čtyři elementy: na začátku je pudový derivát neboli přání po uspokojení pudu buď slasti, nebo smrti. Následuje afekt (emoce) buď anxiozity, nebo deprese, následuje obrana, což je práce některého nebo vícera obranných mechanismů ega, a nakonec se přidává nějaká forma odčinění nebo sebepotrestání, což je výsledek práce superega. V každém kompromisním výtvoru jsou ve vyšší nebo nižší míře zastoupeny všechny tyto čtyři složky.⁴

V případě bolestivého symptomu je na začátku nějaké zakázané pudové přání, které vyprovokuje afekt anxiozity nebo deprese. Následuje obranný mechanismus somatizace – převedení nevyslovitelného pudového přání do pocitu bolesti a jejích doprovodných příznaků. Jinými slovy, tělesná bolest je pro daného jedince snesitelnější než psychické útrapy, které by mu způsobila pudová přání. Výsledkem je kompromisní výtvor – bolestivý symptom, který plní zároveň funkci sebepotrestání. Všechny výše popsané procesy samozřejmě probíhají nevědomě, a navíc mají obrannou funkci. Psychický aparát těžce pracoval, aby si tuto obrannou strukturu vybudoval, nemůžeme tedy očekávat, že se jí pacient jen tak jednoduše vzdá!

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Psychosomaticky podmíněný bolestivý symptom je tedy kompromisní formací, která je výsledkem intrapsychického konfliktu pacienta. To, že určitý pacient trpí právě bolestmi zad, a ne nějakým jiným symptomem, má samozřejmě vždy konkrétní důvod, který je pro daného pacienta specifický.

Při diferenciálně diagnostické rozvaze bych se ráda vyhnula interpretaci bolestí zad jako symbolů s ustáleným významem. Paušální diagnostika psychosomatického onemocnění podle nějaké „kuchařky“ může být notně zavádějící. Například bolesti zad mohou symbolizovat u každého pacienta něco jiného. Pudové deriváty jsou pro každého jedince unikátní, a proto je unikátní i symbolický význam symptomu pro každého konkrétního pacienta. 

Pro ilustraci uvedu jen několik příkladů, ale ve skutečnosti jsou možnosti nepřeberné tak, jak je rozmanitý život sám. Jedna pacientka například trpí bolestmi zad, protože její maminka, vůči které má pocity viny, byla ve stáří celá shrbená a denně si stěžovala, že ji bolí záda. Jiné pacientce zase chronické bolesti zad zajišťují pozornost členů rodiny. Jiný pacient má pocit, že se nesmí křivit a hrbit pod tlakem životních okolností, proto má zádové svalstvo v neustálém napětí. Na další příklady si určitě každý lékař vzpomene sám ze své praxe. Na základě pouhé lokalizace nebo typu bolestí zad tedy těžko zjistíme, jaká je jejich psychická příčina.

Můžeme se však pokusit udělat diferenciální diagnózu trochu jinak. Podle typu obranných mechanismů, které pacient používá, lze totiž uvažovat o uspořádání jeho osobnosti.³ Jak jsme si řekli výše, základním obranným mechanismem v případě psychosomatických potíží je somatizace. Podrobnějším rozborem však můžeme odhalit její příčiny a eventuálně další obranné mechanismy pacienta, které již mají diferenciálně diagnostický význam.

Somatizace se již tradičně považuje za jeden ze základních obranných mechanismů hysterické osobnosti. U hysterické osobnosti somatický příznak obvykle zastupuje nějaké vytěsněné zakázané erotické přání. U hysterické osobnosti tedy somatizaci předchází obranný mechanismus vytěsnění. Hysterická osobnost dále typicky používá obranné mechanismy regrese (bezradnost, závislost, dětské chování) a sexualizaci. U hysterických osobností se také velmi často setkáváme se snahou o získání sekundárních zisků z nemoci, a to v podobě zájmu druhých lidí. Sekundární zisky vynahrazují postižené osobě ztrátu sexuálního uspokojení.³

Dalšími typy osobnosti, které často trpí bolestmi zad převážně psychosomatické etiologie, jsou osobnosti depresivní a osobnosti masochistické. V obou případech somatizaci předchází obranný mechanismus introjekce (zvnitřnění) pocitů viny. Následuje obranný mechanismus odčinění nebo sebepotrestání, a to právě ve formě permanentních bolestí. Rozdíl mezi těmito dvěma typy osobností je ten, že masochistická osobnost očekává za svoje utrpení nějakou formu „odměny“, domnívá se, že její utrpení má nějaký smysl a slouží nějakému cíli. Depresivní osobnost nevidí smysl svého utrpení a ani žádnou odměnu nečeká. Depresivní pacient obvykle u terapeuta vyvolává lítost, masochistický spíše rozmrzelost. Masochistické a sadistické uspořádání jsou totiž jen protipóly jednoho a toho samého typu osobnosti, takže masochističtí pacienti mají velmi často (avšak obvykle v zamaskované podobě) sadistické sklony. Mezi ně patří i týrání okolí (včetně lékaře) svými nepolevujícími bolestmi. Depresivní osobnost obvykle trpí tiše v ústraní, zatímco masochistická osobnost potřebuje, aby všichni věděli, jak trpí.

Somatizace může mít i narcistický základ. Bolesti zad mohou být projevem narcistického zranění. Narcistický člověk bytostně potřebuje být obdivován, a pokud se mu tohoto obdivu nedostane, cítí se zraněn. Nedostatek zájmu okolí může například pociťovat jako zradu, „nůž do zad“ a jeho narcistické zranění se projeví bolestmi zad. Narcističtí pacienti také mohou idealizovat své utrpení neboli snažit se dosáhnout obdivu okolí za to, že trpí nejvíce ze všech.

Fragment z mé neurologické praxe: Pacientka (52 let) s chronickými bolestmi bederní páteře převážně psychosomatické etiologie přivádí k vyšetření svou dceru (33 let). Dcera líčí příznaky, které jsou velmi podobné příznakům její matky. Náhle ji matka přerušuje a říká: „To nic není. Počkej, až to budeš mít tak hrozné jako já!“ Dcera kontruje dalšími příznaky. Zdá se, že matka soutěží s dcerou, která z nich bude více nemocná, jako by předpokládaly, že vážnost nemoci zvýší jejich hodnotu v očích ostatních lidí.

Pro obsedantně‑kompulzivní osobnosti je typické, že se cítí v bezpečí, jen pokud mají všechno pěkně pod kontrolou. Na záda si člověk nevidí, z toho může vyplývat pocit, že nad nimi nemá dostatečnou kontrolu, což zase může být příčinou chronických dorzalgií. Paranoidní osobnost zase může trpět bolestmi zad proto, že neví, co se za jejími zády děje, a může tam číhat nějaké nebezpečí. Schizoidní osobnost je typicky stažená do sebe, má potíže se slovním vyjádřením svých emocí. Odtud je již jen malý krůček k vyjádření svých negativních emocí somatickým příznakem bolesti.

ZÁVĚR

Jak vidíme z uvedeného stručného přehledu, bolesti zad psychosomatického původu mohou mít u každého typu osobnosti úplně jiný význam a příčinu. To, co však jako lékaři vidíme ve svých ordinacích, je prakticky vždy stejný obraz: pacient s chronickými bolestmi zad, které nemají výraznější organickou příčinu a jsou rezistentní k léčbě.

Chtěla bych zdůraznit, že v takovýchto případech často trpí nejen pacient, ale i lékař. Přes veškerou snahu se nedaří diagnostika ani terapie. Pacient je čím dál tím více časově a nákladově náročný. Vyžaduje další a další vyšetření. Pokud mu lékař nevyhoví, často je hostilní nebo si stěžuje. Přitom prakticky jedinou smysluplnou věcí, kterou může lékař v běžném ambulantním provozu pro takového pacienta udělat, je projevit mu empatii. Kde ji však vzít, když všechny faktory hrají proti? Jednou z možností, jak se vcítit do situace pacienta, je snažit se pochopit, jaké intrapsychické procesy u něj vedly ke vzniku psychosomatického onemocnění. A pomoci v tomto úsilí je právě smyslem tohoto článku.

LITERATURA

1. Freud S. A Case of Hysteria: (Dora) (Oxford World‘s Classics), OUP Oxford, 2013.

2. Ritterová Z. Od Sněhurky po Kafku. Praha: Maxdorf, 2018.

3. McWilliams N. Psychoanalytická diagnóza. Praha: Portál, 2015.

4. Brenner C. The Mind in Conflict. International Universities Press, Inc., Fifth Printing, 1988.

Zdroj: MT