Změny v odměňování lékáren se nemají prodražit

Lékáren je dost, a aby nezanikaly ty v odlehlých regionech, stačí adresná pomoc těm nejohroženějším, zaznělo od náměstka ministra zdravotnictví Filipa Vrubla. S významným navýšením úhrad pro lékárny ve výši miliard korun ministerstvo nepočítá. Chce ale hledat spravedlivější systém a podporu kvality.

Pokud se má změnit systém odměňování lékáren, mělo by to být na základě konsensu mezi představiteli lékárníků, uvedl ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch na konferenci Trendy v evropském lékárenství. „Pracovní skupina, kterou jsme založili od ledna tohoto roku, je platforma, kde by zástupci lékárenské péče měli diskutovat budoucnost odměňování lékárenské péče, a počítám, že do konce roku přijde s konsensuálním návrhem napříč zástupci tohoto segmentu,“ prohlásil ministr. Připomněl, že v letošním roce na základě dohodovacího řízení má dojít k navýšení příjmů lékáren ze zdravotního pojištění o půl miliardy korun.

Náměstek ministra Mgr. Filip Vrubel následně doporučil, aby zástupci lékárníků aktuálně hledali takové změny financování lékárenské péče, které nebudou vyžadovat změny zákona. Poznamenal, že i poměrně malá změna zákona o léčivech, na které se zdálo, že je shoda, a která má zavést sdílený lékový záznam, leží ve sněmovně už od loňského října a dosud se nedostala do druhého čtení.

„Léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění tvoří stále majoritní objem tržeb lékáren, od 50 do 80 procent tržeb v závislosti na velikosti, umístění, specializaci lékárny. V současnosti se odměna za výdej léku na recept přímo odvíjí od jednotkové ceny léku. Dopadem je, že s klesající jednotkovou cenou léku klesá výše odměna lékárny. Jednotkové ceny léků přitom klesají nejpozději od roku 2012, kdy dopadly nejvýznamnější revize cen a úhrad léčiv. Signální výkon představuje menší část odměny, navíc podléhá další regulaci,“ shrnul současnou situaci Vrubel.

„Můžeme diskutovat celou řadu alternativních modelů odměňování lékárnické péče, ale některé z nich nelze implementovat do systému, aniž bychom zásadně změnili zákon o veřejném zdravotním pojištění. Co měnit můžeme, je maximální obchodní přirážka, na to je systém připraven. Můžeme řešit otázku dispenzačního výkonu, ale jakékoli úpravy signálního výkonu plně hradí zdravotní pojišťovny. Ve stávajícím rámci legislativy neumíme výkon napsat tak, aby se jeho úhrada dělila mezi zdravotní pojišťovnu a pacienta. Stejně tak můžeme diskutovat kombinace maximální obchodní přirážky a dispenzačního výkonu, poměr fixní a procentní části je možné změnit,“ doporučil Vrubel, kam by se snahy pracovní skupiny pro lékárenství měly v příštích měsících podle něj napřít, aby přinesly konkrétní výsledek. „Kde vidím prostor k navýšení – ve zvýšení kvality a dostupnosti lékárenské péče. Budeme se bavit o rozšířené pracovní době a lékárenské pohotovostní službě, můžeme se bavit o návštěvní službě, projektech racionální farmakoterapie i o nových kompetencích lékárníka,“ prohlásil Vrubel.

Podle náměstka je ale dalším limitem případných změn, aby nestály moc peněz. Neměly by ekonomicky dopadnout ani na pacienty, ani na zdravotní pojišťovny. „Lékáren, které mají méně než dva tisíce receptů měsíčně a zároveň je nejbližší další lékárna od nich více než 15 minut vzdálená, je myslím 28 v celé České republice. Ukázala to data, která jsme získali prostřednictvím VZP. Nařízení vlády přitom definuje minimální dostupnost lékárny do 35 minut. Podle tohoto parametru jsou lékárny dostupné všude v České republice. Je zjevné, že systémově z pohledu celku tady nehrozí nedostupnost lékárenské péče. V konkrétních místech je potřeba lékárenskou péči udržet a tam je prostor pro cílenou podporu. Nicméně cílená dotace pro několik regionů neznamená nutnost nalít do systému několik miliard z veřejného zdravotního pojištění. Plošné zvýšení cen a úhrad čistě za účelem zvýšení odměny lékáren tedy není nezbytné. To však neznamená, že nelze změnit způsob odměňování lékáren tak, aby byl více spravedlivý nebo aby zohlednil jedinečnost či kvalitu. To je to, s čím ministerstvo zdravotnictví přichází. Chceme platit za kvalitu. Nesmí se zvýšit spoluúčast pacientů, nesmějí se zásadně zvýšit náklady systému zdravotního pojištění,“ uvedl náměstek.

Lékárnická komora nabízí nové odborné výkony

Prezident České lékárenské komory Lubomír Chudoba se proti tomu, že by lékárnám neměly výrazně růst příjmy, ohradil. „Pan náměstek říkal, že řešení, která budeme nabízet, nesmějí zvýšit spoluúčast pacientů ani náklady zdravotních pojišťoven. Nám zase vadí, když jsou nám příjmy za léky na předpis zkracovány. Za poslední čtyři roky na základě revizí klesly příjmy lékáren v řádu miliard korun. Musíme najít cestu, jak to kompenzovat. Několik let docházelo ke snižování cen a úhrad o desítky procent, to ekonomicky slabší lékárna nemůže dlouhodobě vydržet. Přál bych si, abychom počítali s tím, že lékárny musejí dostat přidat,“ uvedl Chudoba. Nárůst administrativy a nových povinností podle něj přinesl náklady pro každou lékárnu v řádu statisíců korun. Navíc se nedaří potlačit praxi, kdy si na některých přípravcích dodávaných přímo do lékáren berou distributoři téměř celou společnou regulovanou obchodní přirážku. Prezident komory zmínil případ, který se dosud neúspěšně snažili řešit s Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže, kdy na nenahraditelném léku nechal distributor pouhý jeden procentní bod přirážky. Kvůli tomu se také loni mluvilo o zastropování přirážky pro distributora, nenašla se ale shoda na výši tohoto stropu. „Většinou tak postupují výrobci s distribučním oprávněním, kompenzují si tím nízkou cenu přípravku, za kterou uvádějí na český trh,“ domnívá se Chudoba. Dalším aktuálním problémem je limitace úhrad za signální kód podle počtu pacientů v dřívějším období. V začínajícím dohodovacím řízení o úhradách péče by se podle Chudoby mělo jednat o tom, aby byla limitace signálního kódu zrušena. „Lékárna má být odměněna, že ji pacienti vyhledávají, ne trestána,“ míní.

K diskusi o hledání lepšího modelu financování lékáren prezident Chudoba připomněl rezoluci Rady Evropy, podle níž by se odměna ve veřejné lékárně měla vztahovat k poskytování lékárenské péče a neměla by záviset pouze na ceně léčiv nebo na objemu předpisů na léky. „Lékárníci musejí být placeni za služby. Všemi diskusemi, které vedeme se zahraničními kolegy, prostupují klíčové faktory jako civilizační choroby a nároky stárnoucí populace. V tom všem může mít lékárník svou roli,“ uvedl Chudoba. „Na současném stavu odměňování nám vadí, že jsme závislí na ceně léčivých přípravků,“ řekl prezident.

Snahou lékárnické komory tedy bude, aby zdravotní pojišťovny akceptovaly větší rozšíření a hrazení nových služeb v lékárně. „Praktičtí lékaři nestíhají a v budoucnosti ani nebudou stíhat dělat vše, co by v rámci kapitace dělat měli. V nynější reformě získají ještě více kompetencí, tím se otevírá větší prostor pro lékárníky, aby nabídli více služeb z preventivní oblasti a z oblasti účelné farmakoterapie,“ uvedl Chudoba.

V rámci pracovní skupiny bude komora otevírat témata větší integrace veřejných lékárníků do týmů ve spolupráci s ambulantními lékaři. „Diskutujeme mimo jiné o projektu belgických kolegů, kteří se snaží posílit roli lékárníka, pacient s ním sdílí spektrum léků. V Portugalsku se část lékáren snaží poskytovat měření cévního věku, plicního věku,“ uvedl Chudoba. Zároveň ale zmínil, že pro prosazení nových hrazených služeb je nutná podpora ministerstva zdravotnictví. „Komora ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi vedla od roku 2016 projekt odborného poradenství v několika oblastech. Následně jsme se snažili přesvědčit zdravotní pojišťovny, že je tento projekt ve prospěch jejich pojištěnců. Se žádostí o úhradu jsme ale byli odmítnuti s odkazem na kontroly Nejvyššího kontrolního úřadu. Pojišťovny prý nemohou platit za službu, kterou už mají provádět praktičtí lékaři. Bez podpory ministerstva zdravotnictví se dál nepohneme,“ řekl Chudoba.

Za jaké úkony by mohly zdravotní pojišťovny podle představy komory lékárníkům platit? Aktuálně chystá lékárnická komora návrh na stanovení platby za ověření pravosti každého léčivého přípravku v souvislosti s protipadělkovou směrnicí. Tato platba by podle Chudoby měla být uvedena v úhradové vyhlášce, podobně jako úhrada lékařům za předepsání eReceptu. Dále komora chce mluvit o zdravotním výkonu pro konzultační činnost k lékovému záznamu pacienta, výkonu digitalizace listinných receptů, připravuje také návrh výkonu návštěvní služby lékárníka, který by měl řešit výdej léků pacientům, kteří se nemohou do lékárny dostavit. „Lékárníci požadují odměnit odbornost univerzitně vzdělaného lékárníka, dostáváme se s odměnami pod úroveň zdravotních sester, to je nepřijatelné,“ uvedl Chudoba.

Ing. Daniel Horák z vedení sítě Dr. Max a zároveň Evropské federace lékárenských sítí shrnul, že nejběžnější je v našem regionu kombinované financování lékáren. „Ve většině zemí EU je odměňování lékáren postaveno na obchodní přirážce, pouze u pěti zemí v EU se dá hovořit o systému, ve kterém převažuje pevný poplatek za výdej léčivého přípravku. Smysl má vyvážený systém. Kombinované odměňování znamená diverzifikaci rizik ekonomiky lékárny. Nevýhodou dispenzační taxy je závislost na vyjednávání o navýšení příjmů,“ uvedl Horák. Podle něj by bylo odpovídající, kdyby třetinu příjmu lékárny tvořily fixní poplatky a zbytek obchodní marže.

Chudoba také uvedl, že během pár týdnů přinese lékárnická komora na ministerstvo hotový návrh na zavedení fixních doplatků. K této myšlence se obecně vyjádřil také náměstek Vrubel. „Hodně se diskutuje otázka fixních cen léků nebo fixních doplatků. Zavedení pevné ceny by muselo znamenat fixní obchodní přirážku a fixní cenu výrobce. Pokud bychom jednoduše udělali z maximální hodnoty fixní, trh by se zvýšil o několik miliard, vzrostl by dopad do zdravotního pojištění i doplatky pacienta. Nejde to udělat tak jednoduše, musely by se hledat ceny pod cenou maximální. A jaké, to je otázka, neboť reálné ceny z lékáren nesbíráme, tedy modelace takových změn je náročná,“ uvedl Vrubel a zmínil, že i tato změna by vyžadovala novelu zákona.

Podle Petra Kasy, člena představenstva Pilulka Lékáren, má případné rozšiřování kompetencí a činností lékárníků i svá úskalí. „Spíše hledáme, kde bychom lékárníkovi práci ušetřili, aby měl víc času na pacienty. Personálu je málo,“ poznamenal Kasa.

Zdroj: MT